蔡海霞，曹晶晶，趙淑娟，陳博雅，孫俊，馬培志

(河南省人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450003)

藥物重整是指比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。其詳細(xì)定義包括在患者藥物治療的每一個不同階段(入院、轉(zhuǎn)科或出院時)，藥師通過與患者溝通或復(fù)核，了解在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起對不適當(dāng)?shù)挠盟庍M(jìn)行調(diào)整，并做詳細(xì)全面的記錄，來預(yù)防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程[1]。藥物重整可以避免用藥錯誤，如漏服藥物、 重復(fù)用藥、劑量錯誤和藥物相互作用，保證患者用藥的安全性，不僅發(fā)達(dá)國家，在發(fā)展中國家中亦是如此[2]。既往研究中藥物重整多集中在單一環(huán)節(jié)進(jìn)行，而貫穿醫(yī)療各環(huán)節(jié)的縱向藥物重整報(bào)道較少，本課題組通過對心內(nèi)科不同醫(yī)療環(huán)節(jié)(入院、轉(zhuǎn)科、在院及出院)的患者實(shí)施藥物重整，及時發(fā)現(xiàn)用藥相關(guān)問題，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的藥學(xué)干預(yù)，避免了用藥差錯的發(fā)生，優(yōu)化了治療方案。現(xiàn)將這一實(shí)踐及體會內(nèi)容分享如下，為同行規(guī)范化開展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 對入院患者的藥物重整及相關(guān)干預(yù)

準(zhǔn)確采集患者全面、可靠的藥物治療史是進(jìn)行藥物重整工作的重要前提。然而目前我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的電子病歷數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)共享，未建立集中的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，且大部分患者保存醫(yī)療記錄的意識不強(qiáng)，而以醫(yī)生為主導(dǎo)的問診一般側(cè)重于臨床表現(xiàn)及病情的發(fā)生發(fā)展，因此，入院病歷中所記載的藥物治療信息往往十分有限。而藥學(xué)問診更容易挖掘出既往用藥信息并發(fā)現(xiàn)存在的問題，進(jìn)而有效地干預(yù)，保證藥物治療的安全和有效。

例1：患者男性，51歲，入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛；陳舊性腦梗死。自訴既往對“路路通注射液”過敏，入院后醫(yī)囑擬給予“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯片，注射用血栓通”。臨床藥師對患者入院醫(yī)囑進(jìn)行藥物重整，發(fā)現(xiàn)“路路通注射液”與“注射用血塞通”實(shí)為一種藥物，成分均為“三七總皂苷”，患者使用后很可能會再次發(fā)生過敏反應(yīng)，及時提醒醫(yī)生給予換藥，有效避免了不良事件的發(fā)生。

藥師基于對藥物成分的充分了解，通過藥學(xué)問診能夠獲取患者更全面、準(zhǔn)確的既往用藥信息，再通過對入院醫(yī)囑的審核、比對，能夠及時發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題，比如對該案例中不同藥品中相同的致敏成分及時干預(yù)，從而避免不良事件的發(fā)生。

2 對轉(zhuǎn)科患者的藥物重整及相關(guān)干預(yù)

患者在院內(nèi)醫(yī)療單元的轉(zhuǎn)換常常伴隨著醫(yī)囑的重新開立，藥物重整工作能夠保證患者治療方案的連續(xù)性，避免漏開和重復(fù)用藥。在分析藥源性疾病時，充分的藥物重整也有利于分析判斷出可疑藥物，避免不必要的停藥，這對存在臨床治療矛盾尤為重要。

例2：患者男性，63歲，因急性心肌梗死由120護(hù)送至急診科，給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片負(fù)荷劑量，行急診冠脈介入手術(shù)，手術(shù)前血小板計(jì)數(shù)為129×109L-1，術(shù)中經(jīng)鞘管注射肝素鈉，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后當(dāng)天給予替羅非班持續(xù)靜脈泵入，低分子肝素鈣注射液皮下注射。術(shù)后第2天復(fù)查血小板50×109L-1，未發(fā)現(xiàn)有出血情況。懷疑為肝素引起的血小板減少癥，立即停用低分子肝素鈣注射液。術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房，復(fù)查血小板36×109L-1，呈持續(xù)下降，血液科會診建議停用所有的抗血小板和肝素類抗凝藥物?？紤]到患者支架植入術(shù)后僅3 d，停用所有抗血小板和抗凝藥物可能會導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成，治療陷入矛盾。

藥師遂對患者轉(zhuǎn)科前后的藥物進(jìn)行梳理，以分析最可能導(dǎo)致患者血小板減少的藥物：阿司匹林引起的血小板減少罕見，且追問患者獲知既往服用過阿司匹林，未發(fā)生過不良反應(yīng)。而氯吡格雷可導(dǎo)致血栓性血小板減少性紫癜，但發(fā)生率非常低，且發(fā)生時間及伴隨癥狀均與該患者臨床表現(xiàn)不符。肝素誘發(fā)的血小板減少(HIT)較常見[3]，但患者的臨床表現(xiàn)與各型HIT的發(fā)生特點(diǎn)比對后均無法對應(yīng)，且4T’s評分僅為2分，提示該患者HIT的可能性較低，而替羅非班誘導(dǎo)的血小板減少癥從發(fā)生時間到血小板減少的程度均與該患者高度相似[4]。綜上，考慮該患者由替羅非班所致血小板減少可能性最大?；颊咭延锰媪_非班3 d，可以停用；當(dāng)時血小板計(jì)數(shù)在30～60×109L-1，查閱相關(guān)資料[5]后，建議單藥(氯吡格雷或阿司匹林)抗血小板治療，低分子肝素可繼續(xù)應(yīng)用。之后復(fù)查血小板持續(xù)上升至正常，給予重啟雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)，此后患者血小板持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍，無心臟急性事件發(fā)生。

急性心肌梗死患者通常首診在急診科，心臟情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房，且在疾病急性期通常需要使用大量的抗血栓藥物，而在部分患者中可能會伴隨出血傾向，此類患者經(jīng)常會陷入治療矛盾，藥師基于對各種藥物不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)的充分掌握，通過對轉(zhuǎn)科前后藥物進(jìn)行梳理，結(jié)合病情變化精確分析，才能避免矯枉過正，保障治療的充分和安全。

3 對在院患者的藥物重整及相關(guān)干預(yù)

住院患者隨著病情變化，醫(yī)囑也會有相應(yīng)的調(diào)整，特別是有跨學(xué)科會診意見時，可能會增加一些治療新發(fā)病的藥物，臨床藥師需要每天對患者的藥物清單進(jìn)行審核、刷新，以發(fā)現(xiàn)潛在的用藥相關(guān)問題，并以此為切入點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，優(yōu)化治療方案。將這些納入藥物重整的工作路徑，也有利于藥師工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

例3：患者男性，55歲，急性心肌梗死入院，既往高血壓病史多年，長期服用“阿司匹林腸溶片100 mg qd(每日1次)、瑞舒伐他汀鈣片10 mg qd、纈沙坦膠囊80 mg qd、硝苯地平控釋片30 mg qd”。入院后加用替格瑞洛片負(fù)荷劑量180 mg/維持劑量90 mg bid(每日2次)，行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后痛風(fēng)發(fā)作，腎內(nèi)科會診建議痛風(fēng)急性期加用塞來昔布膠囊0.2 g bid，痛風(fēng)癥狀緩解后加用非布司他片40 mg qd，長期服用。

臨床藥師對會診醫(yī)囑及目前醫(yī)囑進(jìn)行整合后發(fā)現(xiàn)：患者所服用的阿司匹林、替格瑞洛均有增加血尿酸的副作用，建議用氯吡格雷代替替格瑞洛，而考慮到患者支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板的重要性，建議阿司匹林繼續(xù)應(yīng)用，必要時換為西洛他唑，同時堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄。另外，阿托伐他汀鈣片、氯沙坦片、氨氯地平片除了本身的作用之外，兼有降尿酸的作用[6]，可分別替換患者原本使用的瑞舒伐他汀鈣片、纈沙坦膠囊和硝苯地平控釋片。而腎內(nèi)科會診建議加用的鎮(zhèn)痛藥物塞來昔布為選擇性COX-2抑制劑，有增加血栓形成和水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)，急性心肌梗死患者應(yīng)避免使用；而痛風(fēng)緩解期建議加用的降尿酸藥物“非布司他片”，美國食品及藥物管理局(FDA)于2017年11月15日就曾發(fā)布安全通報(bào)[7]：警告非布司他增加心臟相關(guān)死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)?？紤]該患者急性心梗后僅10 d，上述藥物的心臟副作用不容忽視，建議將塞來昔布更換為非選擇性COX-2抑制劑雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛，將非布司他更換為對心臟較為安全的苯溴馬隆，以減少潛在風(fēng)險(xiǎn)。上述建議醫(yī)生全部采納，最大程度地降低了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化了患者的治療方案。

4 對出院患者的藥物重整及干預(yù)

患者出院時，藥師通過對患者既往用藥的梳理，結(jié)合患者發(fā)病的特異性和嚴(yán)重性，在出院藥物重整時除了常規(guī)的藥物整合外，注意事項(xiàng)中還應(yīng)包括需患者回避的可能導(dǎo)致疾病再發(fā)的其他藥物清單，為以后的醫(yī)療活動提供準(zhǔn)確的用藥記錄。

例4：患者女性，28歲，因突發(fā)暈厥急診入院，診斷為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，經(jīng)搶救治療后好轉(zhuǎn)，后心電圖顯示為竇性心律，伴長QT間期。排除疾病原因后考慮患者長QT間期由藥物引發(fā)可能性大。臨床藥師在做入院藥物重整時對患者既往用藥史進(jìn)行詳細(xì)的詢問，獲知患者發(fā)病前服用過“生脈飲口服液”及診所醫(yī)生調(diào)配分裝的調(diào)節(jié)神經(jīng)類藥物7 d。而相關(guān)資料顯示，生脈注射液、抗精神病藥、抗抑郁藥均有明確地引發(fā)QT間期延長的作用[8]，而生脈注射液主要成分與生脈飲口服液一樣。對住院醫(yī)囑審核時發(fā)現(xiàn)注射用益氣復(fù)脈與生脈飲的成分一樣，且該藥說明書中明確提到“該藥可使大鼠心電圖QT間期延長”，考慮患者發(fā)病與之前所用的生脈飲口服液及診所醫(yī)生開具的調(diào)節(jié)神經(jīng)類藥物有關(guān)，及時告知醫(yī)生，給予停用該藥，避免了潛在藥物不良反應(yīng)的持續(xù)發(fā)生。藥師在對患者出院藥物重整時除了整理患者本次疾病的治療用藥，還特別列出了可導(dǎo)致QT間期延長的藥物清單，告知患者以后應(yīng)避免服用此類藥物，防止不良事件的再次發(fā)生。

5 討論與結(jié)論

5.1 實(shí)施藥物重整需要充分的團(tuán)隊(duì)協(xié)作通過實(shí)踐，筆者深切體會到要想獲取患者全面、準(zhǔn)確的用藥信息，需首先得到患者的充分信任，這就要求臨床藥師平日里需積極深入臨床，加入臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，唯有如此才能取得患者及家屬的信任，為后續(xù)的信息溝通打好基礎(chǔ)。另外，藥師與臨床醫(yī)師、護(hù)士相互配合，才能有效、正確地梳理患者的用藥，確保醫(yī)療各方給予患者的用藥方案一致，在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行用藥教育也能顯著減少患者由于對用藥方案的不認(rèn)同而導(dǎo)致的不依從。對于患者出院后的隨訪，臨床藥師可通過與醫(yī)生建立聯(lián)合門診的方式，做好患者隨訪工作，根據(jù)門診檢查結(jié)果結(jié)合患者在家服藥情況全面評估患者的治療方案。通過醫(yī)生與藥師的協(xié)作，做好患者全程化的藥物治療管理，才能更好地提高臨床療效，減少藥物相關(guān)問題的發(fā)生[9]。

5.2 藥物重整應(yīng)在多個環(huán)節(jié)進(jìn)行藥物重整已被證明可以有效減少用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)，但既往研究多集中在單個節(jié)點(diǎn)進(jìn)行[10]。Daliri等[11]研究發(fā)現(xiàn)，入院時有66.5%的患者、出院時有62.9%的患者接受了藥物重整，即使入院和出院時都接受了藥物重整，院外仍然有52.8%的患者需要改變治療方案。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步印證了全程化縱向藥物重整的重要性。另外，既往的研究多集中在糾正非故意的用藥偏差，而經(jīng)常忽略優(yōu)化藥物的步驟[12]。最近用德爾菲法研究制定的一項(xiàng)國際專家共識[13]定義的藥物重整包括了藥物方案的優(yōu)化步驟。本研究對在院患者的藥物重整更多地體現(xiàn)在對藥物方案的優(yōu)化上，而對出院患者的藥物重整基本是在入院及在院藥物重整基礎(chǔ)上進(jìn)行的。整個醫(yī)療過程環(huán)環(huán)相扣，是個連續(xù)的過程，多環(huán)節(jié)的藥物重整可以更大程度地保障患者安全，但也同時增加了工作量。Marien等[14]開發(fā)測試了一款藥物重整的軟件，可以提高藥物重整的效率。未來可以借鑒推廣這一方法，為更多患者開展全程化藥物重整助力。

5.3 藥物重整的目標(biāo)人群實(shí)施藥物重整需要花費(fèi)一定的人力資源，劉克鋒等[15]對藥師主導(dǎo)的藥物重整對急診科的影響進(jìn)行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，藥師進(jìn)行藥物重整的平均時間為(19. 4±23. 7)min，所需時間因患者而異，從最少5 min到最多3 h不等。相比對所有患者進(jìn)行藥物重整，找出用藥錯誤高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行目標(biāo)性干預(yù)更為切實(shí)可行。Audurier等[16]開發(fā)、驗(yàn)證了針對內(nèi)科患者用藥錯誤的風(fēng)險(xiǎn)評分：女性(1分)、接受7種以上治療藥物(2分)、急診入院(1分)、夜間或周末入院(1分)，得分≥3分的患者為用藥錯誤高風(fēng)險(xiǎn)患者。Qian等[17]研究發(fā)現(xiàn)服用至少5種藥物，并患2種以上慢性疾病的患者發(fā)生用藥錯誤的風(fēng)險(xiǎn)尤其大。本研究中藥物重整均是在有過敏史、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、存在治療矛盾的患者中實(shí)施的，可以更大程度地發(fā)揮藥物重整預(yù)防用藥差錯的價值。

綜上，藥師應(yīng)充分融入臨床治療團(tuán)隊(duì)，所有用藥調(diào)整，均應(yīng)與醫(yī)生充分溝通。藥物重整應(yīng)貫穿于整個醫(yī)療過程，尤其是在醫(yī)療環(huán)節(jié)發(fā)生改變時(入院、轉(zhuǎn)科或出院)。建議首選用藥錯誤高風(fēng)險(xiǎn)患者開展藥物重整，未來可借助信息化手段來提高藥物重整的效率。