馮緣，劉倩倩，馬銳，張林，任杰

(四川省綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

0 引言

縱隔腫瘤是指在縱隔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，除了食管、氣管、支氣管和心臟生長(zhǎng)的腫瘤。由于縱隔多臨近于心臟、氣管、肺、食管及主動(dòng)脈等重大器官及血管，若腫瘤繼續(xù)擴(kuò)大將對(duì)其產(chǎn)生壓迫作用，使患者產(chǎn)生一系列不適癥狀[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，縱膈腫瘤以畸胎瘤最為常見，另外胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、胸內(nèi)甲狀腺腺瘤以及支氣管囊腫等也是縱膈腫瘤較為常見的類型[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，46歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔占位3月”入院。輔助檢查：胸部CT平掃+增強(qiáng)+三維成像，初步診斷：前縱隔內(nèi)占位，累及右側(cè)無名靜脈及右肺，胸腺瘤可能性大。雙肺散在數(shù)枚小結(jié)節(jié)，考慮慢性炎性，個(gè)別鈣化。雙肺散在少許間質(zhì)性改變。入院后完善相關(guān)檢查，患者手術(shù)指征明確，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法

2020年06月28日在全麻下經(jīng)胸骨正中切口施行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：右前上縱隔腫瘤，大小約7.5cm×5.5cm×4.5cm，質(zhì)地不均勻，呈魚肉樣，質(zhì)硬，侵犯右側(cè)縱隔胸膜及鄰近右肺中、上葉肺組織、主動(dòng)脈及上腔靜脈根部心包、右側(cè)無名靜脈根部、右側(cè)隔神經(jīng)，右側(cè)胸腔條索狀粘連。行縱隔腫瘤切除術(shù)+右無名靜脈修補(bǔ)術(shù)+右中、上肺楔形切除術(shù)+肺修補(bǔ)術(shù)+胸腔粘連松解術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果：胸腺瘤(B2型，Massoka Ⅲ期)，術(shù)后予抗感染(頭孢呋辛1.5g，q8h)、止血(氨基己酸氯化鈉4g靜滴，qd)、祛痰(桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，口服：tid)、輸血、止痛、預(yù)防血栓等治療。

2 圍手術(shù)期管理

2.1 術(shù)前

2.1.1 病人的管理

術(shù)前一天由心胸外科主持，手術(shù)室、麻醉科、超聲科、放射科共同討論病情，重點(diǎn)探討患者在手術(shù)中可能出現(xiàn)的疑難問題，為患者制訂安全可行的手術(shù)方案。手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中所需要的手術(shù)器械、物品等進(jìn)行溝通。術(shù)前查閱相關(guān)資料，熟悉手術(shù)步驟，護(hù)士全面了解患者病情后.才能與手術(shù)醫(yī)生密切配合，對(duì)發(fā)生的緊急突發(fā)狀況及時(shí)進(jìn)行處理，保障手術(shù)順利實(shí)施。合理的人員安排和配置是手術(shù)取得成功的保障[4]。該手術(shù)安排手術(shù)室心胸專業(yè)護(hù)理人員、心外科?？平M長(zhǎng)為首的護(hù)理骨干配合手術(shù)，麻醉科主任親臨指導(dǎo)。

入室后做好病人心理護(hù)理，盡量緩解病人緊張、恐懼情緒。嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度及三查七對(duì)制度：包括病人身份信息、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、術(shù)前備血情況及輸血檢查報(bào)告，正值新冠肺炎期間，監(jiān)測(cè)病人體溫及核酸檢測(cè)結(jié)果也是必不可少的部分。嚴(yán)格把控生命通路的建立，評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管[5]。巡回護(hù)士為麻醉深靜脈穿刺做好液體通道準(zhǔn)備，在滿足麻醉藥物泵人通道的情況下，盡量減少輸液附加裝置。有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染概率將成倍增加，所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接[5]。做好病人皮膚的保護(hù)，骶尾部貼美皮康，枕部使用硅膠頭圈，雙側(cè)足后跟使用硅膠墊，保持床單平整無皺褶，預(yù)防壓瘡發(fā)生。保護(hù)好病人眼角膜，雙眼使用輸液敷貼遮蓋。嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用規(guī)范，術(shù)前遵醫(yī)囑合理使用抗菌素及止血藥。嚴(yán)格病人體溫管理，開啟手術(shù)間空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫21℃-25℃、濕度40%-60%；手術(shù)床鋪好3M-635全路徑墊毯，接好主機(jī)電源，提前30min預(yù)加溫。調(diào)節(jié)輸出溫度至中檔(38±1.5)℃，使熱空氣分布于病人身體周圍，形成一個(gè)溫暖的環(huán)境，預(yù)防低體溫癥，減少病人手術(shù)部位感染機(jī)會(huì)[6-7]。嚴(yán)格病人體位管理，仰臥位，肩背部墊高10cm，便于充分暴露手術(shù)野。雙側(cè)肩部安置固定卡子，術(shù)中病人需要左右傾斜防止病人摔傷?？ㄗ优c病人身體之間須襯軟墊，防壓傷。

2.1.2 術(shù)前物品的管理

常規(guī)用物準(zhǔn)備：包括儀器、無菌布類、手術(shù)器械。準(zhǔn)備好心臟?？朴梦铮狠斠浩?沖肝素水)、紅尿管(皮頭鉗需要)、吸針盒、洗耳球、左、右心房吸引頭(左心房吸引頭未使用)、心臟專用鋇絲紗布、心臟縫針、胸骨鋼針顆和胸骨鋸。高值耗材準(zhǔn)備：保溫毯、美皮康、骨蠟、3-0普理靈、4-0普理靈、5-0普理靈(黑針)、大纖絲、切割器及切割釘、10mm人工血管(備置換無名靜脈使用)。

2.2 術(shù)中管理

2.2.1 手術(shù)中護(hù)理配合

器械護(hù)士提前30min洗手上臺(tái).整理手術(shù)器械，與巡回護(hù)士共同仔細(xì)清點(diǎn)物品，逐項(xiàng)做好記錄。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，胸骨鋸開胸，遞骨蠟止血，胸骨撐開器撐開胸骨，4-0(20mm縫針)普理靈修補(bǔ)破損胸膜，電刀/超聲刀分離腫瘤組織，備7#/10#帶線提拉血管，切割器切斷腫瘤組織，彎盤/小碗接標(biāo)本，5-0黑針普理靈修補(bǔ)上腔靜脈與無名靜脈交界處(腫瘤侵犯)，3-0(26mm縫針)普理靈修補(bǔ)肺斷端(腫瘤侵犯右肺中葉)，使用普理靈醫(yī)生打結(jié)時(shí)，用洗耳球給主刀手上打水防止醫(yī)生打結(jié)縫線太滑。45℃生理鹽水沖洗胸腔，止血，檢查是否漏氣，提供吸引功能完好的裝置，及時(shí)吸引，避免胸水中的腫瘤細(xì)胞播散、種植。常規(guī)安置胸腔閉式引流管。術(shù)中與醫(yī)生同步思維，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程和手術(shù)步驟，及時(shí)提醒巡回護(hù)士做好手術(shù)臺(tái)上的物品供應(yīng)，提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)間的協(xié)作性，提升手術(shù)配合的默契程度，為順利完成手術(shù)提供保障。嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)，標(biāo)本放置在隔離區(qū)，不可用手直接接觸標(biāo)本，在拆卸、更換釘倉(cāng)或者釘匣的時(shí)候手不能直接接觸，將接觸腫瘤的器械及紗布也放于隔離區(qū)，不可重復(fù)使用于其他正常組織。腫瘤切除及肺修補(bǔ)后，關(guān)閉胸腔前，更換手術(shù)器械，所有手術(shù)人員更換手套，手術(shù)切口周圍加蓋無菌巾。清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉胸腔。

巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察病人生命體征，保證液體通暢無滲漏，負(fù)極板粘貼在肌肉豐富處且皮膚無破損，確保與粘貼部位皮膚完整而緊密接觸，其長(zhǎng)軸應(yīng)與身體的縱軸垂直且靠近手術(shù)區(qū)域，嚴(yán)防皮膚灼傷，在不影響手術(shù)使用的情況，電刀的功率設(shè)置在最低值，以保證使用安全。嚴(yán)格手術(shù)間環(huán)境管理，控制參觀人數(shù)，參觀者與手術(shù)者的距離應(yīng)大于30cm，不可在室內(nèi)隨意走動(dòng)，有研究表明人體靜坐時(shí)每分鐘可散布?jí)m埃105個(gè)，輕微活動(dòng)時(shí)為106個(gè)，快步行走則是107個(gè)，因此盡量減少人員活動(dòng)，減少開門次數(shù)是為病人保持潔凈環(huán)境的一項(xiàng)關(guān)鍵措施[8]。

2.2.2 麻醉醫(yī)生配合

病人提前30min接入恢復(fù)室，行左側(cè)橈動(dòng)脈及左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。入手術(shù)室后常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，插入雙腔氣管，手術(shù)開始后，一個(gè)靜脈通道輸注肝素防止血栓，用量12500u/500mL 0.9%氯化鈉溶液，40滴/min，監(jiān)測(cè)ACT:147s，收縮壓80-90mmHg(平均動(dòng)脈壓50-60mmHg)，中心靜脈壓8-10mmHg，血?dú)夥治鲲@示：呼氣末CO235-40mmHg，氧飽和度大于95%，病人體溫36℃-36.5℃。術(shù)中輸入液體2000mL，出血150mL，尿量500mL。

2.3 術(shù)后管理

術(shù)后三日隨訪，病人精神佳，傷口愈合好。遵醫(yī)囑出院后定期換藥，十日后切口拆線、兩周后拆除引流管縫線(告知病人詳細(xì)時(shí)間和地點(diǎn))。術(shù)后壹月后來院放化療。門診隨訪(詳細(xì)告知病人醫(yī)生門診時(shí)間、地點(diǎn)及該科護(hù)士站電話)，隨訪周期：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月一次，然后每6個(gè)月一次；如有不適及時(shí)來院就診。

3 小結(jié)

縱隔腫瘤是臨床上常見的一種胸外科疾病，主要包括胸腺瘤、淋巴瘤、食管囊腫及支氣管囊腫等疾病，其中惡性胸腺瘤和淋巴瘤是常見的惡性縱隔腫[9-10]?？v隔位于胸腔的中部，與很多重要組織器官相連，包括：心臟、食管、氣管及大血管等，因此，其生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜[11]。此病例的成功診治，依賴于多個(gè)學(xué)科的團(tuán)結(jié)合作，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)手術(shù)配合要求極高，術(shù)前組織多學(xué)科會(huì)診。制訂詳實(shí)可行的手術(shù)方案，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，重視患者心理護(hù)理，進(jìn)行合理人員安排和配置，術(shù)中手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合，及時(shí)處理突發(fā)狀況，這是保證手術(shù)安全并順利實(shí)施的關(guān)鍵[4]。