黃瑋瑋 戴玲玲 孟 鵬 張曉妮

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，山東 濟南 250355)

近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐漸升高，目前發(fā)病率占全國惡性腫瘤的第3位，死亡率占第5位[1]。手術(shù)仍為結(jié)直腸癌首選治療手段，有35%～45%患者術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)病情進展，也有約20%的患者初診時已至晚期(Ⅳ期)[2]。專家建議晚期癌癥患者在控制疾病進展同時仍需營養(yǎng)管理，改善生活質(zhì)量[3]。隨著新藥、新治療手段的出現(xiàn)，通過放化療、靶向治療、免疫治療、微創(chuàng)治療等綜合方案，大部分患者能達到有效控瘤目的，但同時也帶來很大毒副作用，嚴重影響生活質(zhì)量，如免疫治療可造成免疫性肝炎、免疫性甲狀腺炎、免疫性肺炎等[4]，化療造成消化道反應(yīng)、骨髓抑制等，靶向藥物造成嚴重高血壓、皮疹、嚴重蛋白尿等，均引起患者生活質(zhì)量急劇下降，預(yù)定治療方案延遲或永久停藥，進而影響疾病控制及患者生存期。另外，現(xiàn)代抗腫瘤治療手段對患者的體力、基因狀態(tài)、家庭經(jīng)濟等都有較高的要求，適用人群有限。中醫(yī)藥在腫瘤防治工作中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢，已被臨床廣泛證實。有Mate分析總結(jié)了中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的文獻，發(fā)現(xiàn)眾醫(yī)家均認為晚期結(jié)直腸癌病機為本源虛損、標(biāo)實積踞，扶正祛邪法在延長生存期、提高疾病控制和癥狀減輕等方面存在一定優(yōu)勢[5-6]。

侯愛畫教授，山東省名中醫(yī)藥專家，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，第三批、第五批五級師承指導(dǎo)老師，國家重點專科、山東省重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。侯教授30年來致力于中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治工作，博采眾長，將國醫(yī)大師李佃貴濁毒理論、劉嘉湘扶正治癌理論及王新陸教授血濁理論等融會貫通，創(chuàng)新性提出“正虛邪滯”的病因病機。侯教授認為，正氣虧虛、毒濁蘊滯是晚期結(jié)直腸癌的核心病機，提出扶正祛邪并重的治療大法。茲將其從“虛和濁”論治晚期結(jié)直腸癌經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)文獻中雖無“腸癌”病名，但其癥狀在眾多醫(yī)籍多有記載，可歸為腸蕈、積聚、鎖肛痔等范疇。歷代中醫(yī)醫(yī)家認為，恣食肥膩、醇酒厚味等飲食失節(jié)，或肝氣不舒伐戮脾土，或先天不足，均造成脾胃健運失常，氣滯、痰濕等，潴蘊不散，加之傳導(dǎo)之官大腸失司，化熱成毒，乘虛浸淫腸道，日久結(jié)為癥塊?！动兛菩牡眉吩啤鞍┝稣摺宋迮K瘀血濁氣痰滯而成”。

侯教授認為，腸癌的病因病機除“因虛致實”，還有“因?qū)嵵绿摗?，虛虛實實，惡性循環(huán)，提出“濁毒致癌”論，認為腸癌以脾虛為主，脾為生痰之器，故脾虛津液運化失常，而痰、濕、濁為津液代謝失常程度表現(xiàn)的不同性狀，同根同源不同形，濕乃痰之源，濁為濕之甚，毒為濁之極，相互夾雜，彼此轉(zhuǎn)化[7]。濁郁盤踞，滯留化熱，瘀積成毒[8]。正如《金匱要略心典》言“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。邪濁蓄熱致毒，毒起生變，羈化成癌。侯教授根據(jù)痰濁隨氣機出入、無處不到的特點[9]，歸納出濁毒致癌的特點：強悍性、隱匿性、掠奪性和破壞性。這與現(xiàn)代惡性腫瘤起病隱匿、膨脹性生長、侵襲周圍器官、易遠處轉(zhuǎn)移破損骨絡(luò)相似。濁毒流注于肝而成肝積，流注于肺而成肺積，流注于骨而成骨巖，流注經(jīng)絡(luò)而成瘰疬。濁毒淫臟腑，功能紊亂；濁毒侵玄府，礙腦失清；濁毒犯筋皮，襲絡(luò)脈損。

另外，侯教授對正虛也有獨到見解，認為正虛除指臟腑虧虛外，還包括陽氣虛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹摺渌瑒t折壽而不彰”，陽氣具有溫養(yǎng)全身組織、維護臟腑功能的作用，運化宣暢，固攝生發(fā)?！端貑枴づe痛論》曰“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中……故宿昔而成積矣”。陽虛陰盛，失其溫推，內(nèi)寒由生，寒邪凝滯，水液遲停，氣血稽留，滯成積塊，搏結(jié)臟腑，形成癥瘕癖結(jié)。對應(yīng)至臟腑，主要表現(xiàn)在脾陽虛、腎陽虛。脾臟雖為陰中至陰，但《醫(yī)門法律》云“脾之土，體陰而用則陽”。脾臟多受寒、濕、痰飲、濁毒等陰邪所侵襲，易造成脾陽虛。腎為后天之本，水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽。腎陽即元陽，是生命本元，命門之火，腎陽虧虛，虛寒內(nèi)生，氣化功能低下，水液代謝障礙；“脾陽根于腎陽”，釜底無薪，運化失常，脾陽失于腎陽溫煦，無法完成氣化功能，水谷腐熟運化失常。肝者，罷極之本，主氣血疏泄、斡旋作用，陽氣虛，無力推動氣機，可導(dǎo)致肝氣血疏泄受阻，邪毒留滯。故腸癌病位在大腸，與脾、腎、肝三臟虧虛密切相關(guān)。再者，大腸傳導(dǎo)之官，腑氣不通，糟粕不排，日久化腐成毒致癌。故侯教授提出“脾腎虧虛，肝氣失疏，濁毒蘊滯”的病因病機，治療上應(yīng)溫補脾腎、疏肝理氣為強基固本，化痰解毒、通腑泄?jié)釣楣钥穗y。

2 分階段靈活施治

2.1 化療期間中醫(yī)施治 隨著奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶、雷替曲塞等有效化療藥物在臨床的陸續(xù)應(yīng)用，晚期結(jié)直腸癌患者的療效明顯提高，尤其是在近幾年出現(xiàn)新型的口服細胞毒性藥物曲氟尿苷替匹嘧啶片(TAS102)以來，抗腫瘤藥物越來越多，患者生存期明顯延長。根據(jù)7項Ⅲ期研究數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌整個治療過程中用過所有三類有效細胞毒藥物的患者生存期優(yōu)勢顯著[10]。但是化療藥物抗腫瘤同時也對患者的體能造成很大傷害，引起嚴重癌因性疲乏、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、免疫功能下降等，影響化療計劃的實施。中醫(yī)藥在減輕化療毒副作用、提高生活質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢，可加強化療依從性，提高化療完成率。

侯教授認為，此階段化療為強有力的祛邪手段，故中醫(yī)藥重點以扶正為主。填培臟腑、顧護脾胃、固護本元為治療準則，常用香砂六君子湯合二至丸加減。藥物組成：黨參、白術(shù)、砂仁、女貞子、黃芪、黃精、竹茹、神曲、仙鶴草、白及、陳皮。《時方歌括》云“四君得四輔，而補力倍宣，四輔有四君，而元氣大振，相須而益彰者乎”。諸藥合用,補而不礙,溫而不燥[11]。二至丸出自清代《醫(yī)方集解》,滋而不膩，補肝腎陰，陰生陽長，腎精充沛，髓海滿盈。方中黨參補脾養(yǎng)血，白術(shù)健脾燥濕，黃芪補氣健脾，共奏補益脾胃之氣，為君藥。女貞子、黃精滋補肝腎，益氣養(yǎng)陰，取津血同源之義，共為臣藥。佐以砂仁化濕開胃，竹茹除煩止嘔，神曲健脾消食，仙鶴草解毒消腫，白及消腫生肌，陳皮理氣健脾，使補而不滯。

侯教授認為，化療戕伐正氣，對胃之氣戕伐尤重，而脾胃同源，導(dǎo)致脾升胃降失衡。脾虛清氣不升，胃虛濁氣不降，氣滯津液不行，釀生濕濁,困阻中焦，常伴胃部堵悶感、腹脹、腹瀉，可配合半夏瀉心湯(半夏、黃芩、黃連等)辛開苦降，升降浮沉，降逆除滿，運用“和法”來調(diào)節(jié)中焦氣機?；熤職庋澨摚瑱C體失于滋養(yǎng)，則體虛無力，多用黃芪、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，菟絲子、補骨脂補腎陽；胃虛濁氣不降，穢濁之氣逆上，則惡心嘔吐，反酸呃逆[12]，多配合旋覆代赭湯(旋覆花、半夏、赭石等)降氣消痰，和胃止嘔[13]。侯教授重于脾腎同補，腎藏精，精生髓，髓為腎精所生，腎精充沛，則血氣旺盛，骨髓強壯。故辨陰陽，如腎陽虛憊，失卻溫煦，多伴隨腰痠膝冷，五更泄瀉，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細，多用右歸丸益腎復(fù)陽；腎虛精虧，髓不化生，陰血乏源，虛熱內(nèi)生，多出現(xiàn)乏力，潮熱盜汗，心中煩悶，腰膝痠痛，舌紅苔少，脈細數(shù)等癥狀，予六味地黃丸滋陰補腎?；熎陂g患者常出現(xiàn)情志不舒、煩躁、胸脅脹痛等肝氣不舒癥狀，肝氣不暢，痰隨氣停，助生痰濕，故用藥酌配柴胡、八月札、白芍、玫瑰花疏肝解郁。

2.2 維持階段中醫(yī)施治 對于年老體弱者，或有化療、靶向治療禁忌者，或經(jīng)治療達到臨床緩解者，侯教授建議通過中醫(yī)藥綜合治療，提高機體正氣，觸發(fā)機體免疫自穩(wěn)機制，從而達到控制瘤體或抑制瘤體的作用，爭取人瘤共存?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费浴瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，中醫(yī)強調(diào)通過辨證施治達到機體的整體平衡[14]?！白苑€(wěn)態(tài)”是指在各種內(nèi)外因素作用下，機體內(nèi)環(huán)境保持相對的動態(tài)穩(wěn)定性。維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，協(xié)調(diào)機體與腫瘤平衡，提高生活質(zhì)量已成為目前治療癌癥的熱點話題，與目前最新治療手段免疫治療不謀而合，免疫治療是通過藥物截斷程序性細胞死亡受體(PD-1)和程序性細胞死亡受體配體-1(PD-L1)結(jié)合所致的免疫抑制，增加免疫細胞抗癌活性，實現(xiàn)微環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡，防止腫瘤免疫逃逸[15]。侯教授臨床施治更注重“人這個有機整體，而不是單純腫瘤局部”。侯教授常鼓勵患者，強大的意念、正確的信仰、樂觀的心態(tài)是很好調(diào)節(jié)免疫功能的方法，焦慮患者可通過疏肝解郁藥物輔助治療。另外，通過中藥扶正祛邪并重，抗癌不戀邪，祛邪不傷正，既不能單純扶正，也不能一味攻毒祛瘤?！端貑枴ちo元大論》曰“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”，精準調(diào)整扶正與祛邪的用藥比例，寓攻于補，兩者兼顧，分清主次輕重，減輕癥狀，提高生存率。

侯教授認為，臟虛癌存是此階段的基本病機，臨床以健脾化痰、清熱祛濁解毒為治療原則，創(chuàng)立益腸散結(jié)湯，藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓、北豆根、女貞子、浙貝母、山慈姑、蜂房、郁金、枳殼、藤梨根。該方以四君子湯《太平惠民和劑局方》為基本方，健脾益氣，化痰解毒，共奏扶正祛邪之效。方中黨參甘平補氣，健脾養(yǎng)血；白術(shù)苦溫，健脾燥濕；茯苓健脾滲濕，與白術(shù)相配，健脾益氣助運之功益著；山慈姑善消燥痰，清熱解毒，使熱邪去，毒邪清；藤梨根清熱解毒，利濕散瘀；浙貝母清熱化痰，散結(jié)消癰；北豆根、蜂房攻毒消腫；女貞子滋補肝腎，調(diào)經(jīng)和血；郁金行氣解郁，涼血破瘀；枳殼理氣寬中，行滯消脹。氣血通調(diào)，痰瘀濁毒無處可停，癌腫無以為生。

侯教授認為，晚期結(jié)直腸癌患者病情虛實夾雜，癥狀變化多端，臨床施治應(yīng)在益腸散結(jié)湯基礎(chǔ)上隨癥加減。兼脾腎陽虛證(腹脹隱痛，久瀉不止，四肢不溫，或腹部腫塊，面色萎黃，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細或沉遲)，佐以補骨脂、吳茱萸、五味子、肉豆蔻溫陽健脾；兼肝腎陰虛證(腹脹痛，腰膝痠軟，失眠，口干咽燥，大便形狀細扁，或帶黏液膿血或便干，舌紅少苔，脈細數(shù))，予知柏地黃湯加減滋陰補肝腎；兼氣血兩虧證(面色蒼白，肌膚甲錯，食少乏力，頭暈心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱)，予八珍湯或歸脾湯加減，多用當(dāng)歸、黃芪、白芍、木香健脾益氣養(yǎng)血；兼痰濕內(nèi)停證(里急后重，大便膿血，腹部陣痛，舌質(zhì)紅或紫黯，苔膩，脈滑)，加陳皮、半夏、黃芩健脾化痰，利濕解毒；兼瘀毒內(nèi)結(jié)證(面色黯滯，腹痛固定不移，血色紫黯，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脈澀，或固定痛處)，加當(dāng)歸、川芎、烏藥、土鱉蟲理氣活血化瘀。

侯教授還獨創(chuàng)“復(fù)合治法”。扶正以調(diào)補五臟為主[16]，多用黃芪、黨參、麥冬、仙鶴草、女貞子等補益臟氣，氣血源足；攻邪分別痰、瘀、熱、毒之不同辨治通絡(luò)；半枝蓮、白花蛇舌草、冬凌草、苦參清熱解毒；蟾皮、蜈蚣、蜂房以毒攻毒；鱉甲、海浮石、昆布軟堅散結(jié)?；奠顫帷⒒鐾ńj(luò)以達“消癌”，清熱解毒、以毒攻毒而致“祛毒”[17]。扶正祛邪并重，精準用藥配比，正氣恢復(fù)，壓制癌毒，穩(wěn)定瘤體，隨癥加減，提高生活質(zhì)量。

3 典型病例

毛某，男，57歲。2016-08-20初診。2016-07-02在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：結(jié)腸潰瘍型中低分化腺癌，少許呈黏液腺癌分化，侵及腸周纖維脂肪組織，侵犯神經(jīng)，兩側(cè)切緣未見癌累及，腸周見癌結(jié)節(jié)1枚，腸周另見7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化：錯配修復(fù)蛋白(MLH1基因)(+)，錯配修復(fù)蛋白(PMS2基因)(+)，錯配修復(fù)蛋白(MSH6基因)(+)，錯配修復(fù)蛋白(MSH2基因)(+)，細胞的增殖指數(shù)(ki-67)陽性率約85%。2016-08-03行1周期(21 d)化療，具體方案：注射用奧沙利鉑+卡培他濱片?；熀蟪霈F(xiàn)體虛乏力、惡心嘔吐來診?？淘\：乏力，腰部痠痛，口干，惡心，無嘔吐，納差，眠可，大便稀，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：結(jié)腸惡性腫瘤，Ⅲb期，T3N2M0。中醫(yī)診斷：腸癌。證屬脾腎虧虛，濕濁內(nèi)阻。治宜健脾益腎，利濕化濁。藥物組成：黨參15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，姜半夏8 g，麩炒白術(shù)15 g，黃芪30 g，砂仁6 g，酒女貞子30 g，酒黃精15 g，竹茹15 g，大棗12 g，炒雞內(nèi)金30 g，旋覆花(包煎)10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2016-10-06二診，患者自訴服藥5劑后，食欲明顯改善，體力增加，順利完成第3周期化療。查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.5×109/L,中性粒細胞計數(shù)1.3×109/L，血小板計數(shù)60×109/L。仍訴乏力，腰部痠痛，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白稍膩，脈弦滑。初診方加雞血藤30 g、墨旱蓮15 g、仙鶴草30 g。服用14劑。2018-11-17三診，患者自述服用中藥后，順利完成6個周期化療，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定?；颊呓?周出現(xiàn)煩躁、胃脘脹痛，為防復(fù)發(fā)來診。刻診：易怒，善太息，偶胃脘脹痛，體力可，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈弦。予益腸散結(jié)湯加減合柴胡疏肝散治療。藥物組成：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，北豆根12 g，女貞子12 g，浙貝母9 g，山慈姑9 g，郁金15 g，莪術(shù)12 g，柴胡12 g，藤梨根12 g，陳皮12 g，白芍9 g，枳殼12 g，佛手9 g，干姜9 g，大棗9 g，甘草6 g。服用14劑。后電話隨診，煩躁、胃脘脹痛消失。效不更方，隨癥加減，患者一直配合中藥治療，隨診5年，無復(fù)發(fā)。

按：患者腸癌術(shù)后，脾胃虛弱，此時化療為藥毒，更易戕伐后天之氣，運化不足，濕濁內(nèi)阻，升降失樞，氣血失調(diào)，津液無力滋養(yǎng)周身，則乏力、大便稀、惡心、口干、納差。脾損及腎，先天失養(yǎng)，腎損陰虛，則表現(xiàn)為腰膝痠痛癥狀。本例以脾腎虧虛為本，濁毒內(nèi)阻為標(biāo)，治以健脾益腎、利濕化濁為法，扶正祛邪并重。初診時，化療已有“祛邪”之功，中藥應(yīng)以“扶正”為效，方中黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪健脾益氣；因患者腰部痠痛，故用女貞子補腎養(yǎng)血，口干用黃精益腎養(yǎng)陰，健脾益氣，脾腎得旺，正氣乃存，有抗邪之力；患者伴惡心、納差，竹茹除煩止嘔，半夏辛開苦降，降逆止嘔，雞內(nèi)金消食和胃，砂仁防補益滋膩之過，并有化濕開胃之功，佐以陳皮調(diào)氣行血，經(jīng)絡(luò)通達，痰濕濁毒自消不生；旋覆花降氣消痰，行水止嘔；大棗補中養(yǎng)血，安神益氣；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，補中有攻，調(diào)中有通，以達扶正祛邪之效。二診時，患者3個周期化療結(jié)束，復(fù)查白細胞示Ⅱ級骨髓抑制，加雞血藤養(yǎng)血活血，墨旱蓮補血滋陰，仙鶴草收斂止血。三診時化療全程結(jié)束，未見明顯嚴重的Ⅲ或Ⅳ級骨髓抑制，耐受可，患者自述服用上方后諸癥緩解，因情緒煩躁，肝氣郁滯，胃氣上逆，故見胃脘脹痛。予益腸散結(jié)湯加減合柴胡疏肝散，柴胡疏肝解郁，陳皮調(diào)中理氣，白芍補血柔肝，枳殼理氣寬中，行滯消脹，莪術(shù)行氣破血，消積止痛，佛手疏肝理氣，和胃止痛。病情平穩(wěn)，隨診5年，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。后囑注意飲食生活，提倡低糖、低蛋白、低脂肪、高纖維飲食，規(guī)律鍛煉，以太極拳、八段錦為代表，以達形神合一。保持樂觀心情及穩(wěn)定情緒，勞逸結(jié)合，提高身體免疫力，患者現(xiàn)已回歸社會，正常生活工作。

4 結(jié)語

侯教授認為，正虛邪存是晚期結(jié)直腸癌根本病因病機，臟氣虛弱，邪氣侵襲，首損脾腎，濁毒內(nèi)阻，而致此病。因虛致積，遷延日久，正氣亦虛，而見虛實夾雜。單純扶正，難以撼動癌毒之根；單純祛邪，已虛之正氣不及修復(fù)，只有扶正祛邪并重，方可奏效。遣方用藥注重補益脾腎，同時兼顧疏肝、化痰、祛濁、解毒，并根據(jù)臨床癥狀進行加減，辨證論治，復(fù)方而為。在結(jié)合前人理論基礎(chǔ)上注重創(chuàng)新，結(jié)合臨床進行經(jīng)驗總結(jié)，形成晚期結(jié)直腸癌獨特而完整的辨治體系。

(指導(dǎo)老師：侯愛畫)