何 珍 王香婷

(河北中醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

張錫純(公元1860—1933年)，字壽甫，河北省鹽山縣人，清末民初時(shí)期“中西匯通”學(xué)派“四大家”之一，是近代中醫(yī)學(xué)界泰斗級(jí)代表人物。張錫純勇于探索，善于創(chuàng)新，在精心研讀中醫(yī)經(jīng)典著作、認(rèn)真學(xué)習(xí)前賢醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)理論、中藥性味功能、方劑配伍和防病治病方法進(jìn)行了探索創(chuàng)新，取得了巨大成就。

帶下病是帶下的量明顯增多，色、質(zhì)、味異常，或伴全身、局部癥狀，又稱“下白物”“流穢物”“白沃”“赤沃”等，是中醫(yī)婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)四大證之一，是中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)病種。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶下病是陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎及子宮體癌等生殖系統(tǒng)疾病引起的以帶下異常為主要表現(xiàn)的一種癥狀。清帶湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》[1]，主治婦女赤白帶下?，F(xiàn)將張錫純清帶湯治療帶下病運(yùn)用淺析如下。

1 病因病機(jī)

“帶下病”一詞最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其中“帶下十二疾”泛指婦科疾病[2]。而“帶下”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，為帶脈以下部位之意[3]。《素問(wèn)·骨穴論》云“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”，“內(nèi)結(jié)”為腹內(nèi)患病之意，“內(nèi)結(jié)”與“帶下”相呼應(yīng)，故“帶下”也應(yīng)是就發(fā)病部位而言。唐·王冰注曰：“任脈自胞上過(guò)帶脈貫?zāi)毝稀！币虼?，“七疝”“瘕聚”的發(fā)病與任脈有關(guān)。任脈總?cè)我簧碇幗?jīng)，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血?！鹅`樞·海論》曰“沖脈者，為十二經(jīng)之?！?，若沖任二脈虛損則血?？仗?，沖任有疾?！峨y經(jīng)》中首次提及帶脈的循行，“帶脈者，起于季脅，回身一周”?！陡登嘀髋啤吩啤胺驇}束于任督之間，任脈前而督脈后。二脈有力，則帶脈堅(jiān)牢，二脈無(wú)力，則帶脈崩墜” ，并指出“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化營(yíng)血以為經(jīng)水反變成白滑之物，由陰門(mén)直下”?！吨T病源候論》載“沖脈、任脈為經(jīng)絡(luò)之海。任之為病，女子則帶下。……沖任之脈既起于胞內(nèi)，陰陽(yáng)過(guò)度，則傷胞絡(luò)，故風(fēng)邪乘虛而入于胞，損沖、任之經(jīng)，傷太陽(yáng)、少陰之血，致令胞絡(luò)之間，穢液與血相兼，連帶而下。冷則多白，熱則多赤”。張錫純認(rèn)為，“女子帶下為沖任之證，而名謂帶者，蓋以奇經(jīng)帶脈”，因其能“約束諸脈”，若當(dāng)“帶脈不能約束”時(shí)，可導(dǎo)致“沖任有滑脫之疾”?？梢?jiàn)，帶下病與脾腎虧虛有關(guān)。脾主運(yùn)化，可運(yùn)化水濕，若飲食、勞倦等損傷脾氣，則健運(yùn)失職，氣血虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，水谷之氣聚而為濕流注下焦，傷及沖任而帶下；腎為先天之本，主藏精，女子胞宮系于腎，沖任二脈源于腎，腎氣不足則沖任不固，帶脈失約而帶下。

2 立法遣方

張錫純根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合經(jīng)典古籍，對(duì)因脾腎氣虛、帶脈失約所致的帶下病以脾腎同治、固攝沖任為主，佐以收斂固澀之品，并首創(chuàng)清帶湯。其組成為“生山藥(一兩) 生龍骨(六錢(qián)，搗細(xì)) 生牡蠣(六錢(qián)，搗細(xì)) 海螵蛸(四錢(qián)，去凈甲，搗) 茜草三錢(qián)(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)”。方中生山藥“味甘歸脾，液濃益腎”，能補(bǔ)脾益腎，固澀氣化，脾腎氣盛，沖任二脈氣血足則帶下自愈。生龍骨，張錫純解“味淡、微辛，性平，質(zhì)最黏澀，具有翕收之力”，能“收斂元?dú)?，?zhèn)安精神，固澀滑脫止”；生牡蠣味咸而澀，性微涼，入心、肝、脾、腎經(jīng)，有軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀的作用。張錫純認(rèn)為“若但以收澀視龍骨、牡蠣，是未深知龍骨、牡蠣者也”，生龍骨又善利痰，其味微辛，“收斂之中仍有開(kāi)通之力”，生牡蠣能化痰軟堅(jiān)、固精氣，“其性善收斂有保合之力”，二者合用，用以固脫兼具開(kāi)通之力。海螵蛸性微溫，味咸澀，可收斂止血，固精止帶；茜草味苦性寒，入血分，化瘀止血，與海螵蛸相伍則散中有收，止血止帶不留瘀。海螵蛸、茜草二藥均取自《內(nèi)經(jīng)》中四烏鰂骨一蘆茹丸，烏鰂骨即海螵蛸，蘆茹即茜草，此二味藥的主治均為崩帶，與生龍骨、生牡蠣、生山藥并用，補(bǔ)脾益腎，收斂止帶。

3 臨證加減

張錫純認(rèn)為，女子帶下之色尤以“赤白二帶”最為重要，“赤者多熱”“白者多涼”?！俺嗾叨酂帷?，“因熱者，加寒涼之藥”；“白者多涼”，“遇有因寒者，加溫?zé)嶂帯?，“單赤帶，加白芍、苦參各二錢(qián)。單白帶，加鹿角霜、白術(shù)各三錢(qián)”。白芍“味苦微酸，性涼多液”，可滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，因其性涼，尤善瀉肝膽之熱；苦參味苦性寒，清熱燥濕，《本草綱目》載其可治“赤白帶下”。鹿角霜味甘性平，溫腎助陽(yáng)，收斂止血，《本草新編》載其“專止滑瀉”；白術(shù)“性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛”，是一味“溫?zé)嶂帯?，能健脾燥濕。但張錫純又認(rèn)為“辨其涼熱，又不可盡在赤白，也宜細(xì)詢其自覺(jué)或涼或熱，參以脈之或遲或數(shù)，有力無(wú)力”，證偏熱者可“加生杭芍、生地黃”，二者皆是味甘性寒之藥，可滋陰清熱；若熱甚者，可加苦寒之藥如“苦參、黃柏”，以清熱燥濕，還可“兼用防腐之藥”，另外，根據(jù)病情嚴(yán)重程度還可酌情使用“金銀花、旱三七、鴉膽子”。而證偏涼者可“加白術(shù)、鹿角膠”；若涼甚者，可加一些辛溫大熱之藥，如“干姜、桂附、小茴香”。因此，在臨床上運(yùn)用清帶湯應(yīng)當(dāng)審證用藥，不可一概而論。

4 臨證醫(yī)案

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載一婦人，因素來(lái)累年多病，身形羸弱，繼又“白帶甚劇，醫(yī)治年余不愈”，診其脈，脈象“遲弱無(wú)力”，遲而無(wú)力是虛寒證，主要是陽(yáng)氣虛弱，且弱脈多見(jiàn)于氣血不足的虛證，又“自覺(jué)下焦涼甚”，為陽(yáng)氣虛弱所導(dǎo)致的虛寒證，故帶下為脾腎陽(yáng)虛、帶脈不固所致，在清帶湯基礎(chǔ)上加“干姜六錢(qián)，鹿角霜三錢(qián)”溫腎助陽(yáng)，連服十劑后痊愈。張錫純又治一“六旬老媼”，“患赤白帶下，而赤帶多于白帶，亦醫(yī)治年余不愈。診其脈甚洪滑”，洪滑脈主實(shí)熱證，多見(jiàn)于體內(nèi)陽(yáng)熱亢盛。而又“自言心熱頭昏，時(shí)覺(jué)眩暈”，且“已半載未起床”，故辨證為肝膽濕熱下注。張錫純?cè)谇鍘交A(chǔ)上加“白芍六錢(qián)”，白芍不僅能“補(bǔ)虛”，更善“滋陰養(yǎng)血，退熱除煩”，故在服用數(shù)劑后，“白帶不見(jiàn)”，但是“赤帶如故，心熱、頭眩暈亦如故”，此時(shí)只需專注治療濕熱之證， “加苦參、龍膽草、白頭翁各數(shù)錢(qián)”，以清熱燥濕，連服七八劑，可見(jiàn)“赤帶亦愈，而諸疾亦遂全愈”。這兩例患者診斷的關(guān)鍵在于脈象，第一例患者脈象微弱，兼有下焦涼，故診為脾腎陽(yáng)虛，帶脈不固，所以加干姜、鹿角霜；第二例患者脈洪滑，兼有頭暈心熱，故診斷為肝膽濕熱下注，所以加苦參、白芍、龍膽草、白頭翁。

5 中西醫(yī)匯通

張錫純提出帶下為滯下之說(shuō)?？v觀西醫(yī)之法，認(rèn)為“大腸病則流白痢，子宮病則流白帶，其理相同”，故提出用外治之法 “兒茶、白礬、石榴皮、沒(méi)石子”等藥清洗患部。而其內(nèi)治白帶之法，可“用沒(méi)石子一兩搗爛，水一斤半，煎至一斤，每溫服一兩，日三次?；蜓屑?xì)作粉，每服五分，日二次亦可。又可單以之熬水洗之，或用注射器注射之”。其中“沒(méi)石子味苦而澀，苦則能開(kāi)，澀則能收斂，一藥而具此兩長(zhǎng)”，與清帶湯思想相同，既有開(kāi)通之力，又有收斂之功，而且“其收斂之力尤勝，凡下焦滑脫之疾，或大便滑瀉、或小便不禁、或男子遺精、或女子崩漏，用之皆效驗(yàn)”。

張錫純借鑒西醫(yī)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從中西醫(yī)匯通的角度闡述“帶下似滯下之說(shuō)”，認(rèn)為帶下病病機(jī)中有瘀血阻滯。脾虛濕盛則濕邪下注，濕邪停滯中焦、阻于下焦，最易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)阻滯日久則導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。故張錫純主張治療帶下病要重視開(kāi)通瘀滯，這是對(duì)帶下病病機(jī)的豐富和發(fā)展，具有創(chuàng)新性和開(kāi)拓性。張錫純認(rèn)為，中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，西醫(yī)治在局部，重病之標(biāo)；中醫(yī)治病求因，重病之本，標(biāo)本應(yīng)相互兼顧，若遇難治之證，以西醫(yī)治其標(biāo)，中醫(yī)治其本，則奏效必速。故將中西醫(yī)巧妙結(jié)合治療帶下病效果也相當(dāng)顯著，但是也要根據(jù)實(shí)際情況靈活加減運(yùn)用。

6 現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，陰道炎、盆腔炎、宮頸炎等引起的帶下異常均可歸于帶下病的范疇，與細(xì)菌、滴蟲(chóng)、霉菌感染，以及機(jī)體免疫功能紊亂、慢性炎癥、腫瘤等有關(guān)[4-5]?，F(xiàn)代藥理研究表明，海螵蛸多糖CPS-1能夠加速潰瘍組織愈合，緩解炎癥[6]。茜草及其小分子成分具有抗炎、抗感染的作用[7]。龍骨中所含的鐵參與酶代謝和激素合成，還能提高單核-巨噬細(xì)胞的吞噬能力，最終提高機(jī)體免疫力[8]。牡蠣多糖具有免疫調(diào)節(jié)活性[9]。山藥多糖可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫以及特異性免疫[10]?？梢?jiàn)清帶湯具有抗感染、提高機(jī)體免疫力的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，清帶湯水提物能使盆腔感染早期模型大鼠血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平降低，白細(xì)胞介素2(IL-2)水平升高，調(diào)節(jié)大鼠免疫功能[11]；清帶湯水提物在體外對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有一定的抑菌作用；能降低血瘀大鼠模型全血黏度、血栓素B2，具有較好的活血化瘀作用[12]。陳冬梅等[13]臨床研究顯示，清帶湯可顯著降低宮頸環(huán)形電切術(shù) (LEEP)術(shù)后陰道排液量，減少排液時(shí)間，提高治愈率，效果優(yōu)于抗生素。

小結(jié)張錫純治病，初多遵古方，后因醫(yī)隨年進(jìn)，經(jīng)驗(yàn)日豐，多依仲圣方意自創(chuàng)新方，雖有用古方，亦多加減化裁，“輒能得心應(yīng)手，挽回沉疴”。張錫純結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)分析帶下病的病因病機(jī)為脾腎虧虛、帶脈失約，創(chuàng)清帶湯以補(bǔ)脾益腎，除濕養(yǎng)陰，化滯通絡(luò)，通斂兼顧，同時(shí)根據(jù)不同辨證，在清帶湯基礎(chǔ)上加味，使脾氣足，腎氣旺，任帶二脈健，濕熱邪毒去，帶下病自愈。