李瑞杰 李瑞靜 潘永梅

(河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院中風病科，河北 新樂 050700)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指各種原因引起慢性腎臟結構和功能障礙，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進展的共同結局，包括腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷，血液或尿液成分異常，影像學結構異常，或不明原因的GFR下降(<60 mL/min)[1],持續(xù)超過3個月即可診斷為CKD。隨著腎臟損害逐漸加重，導致蛋白大量丟失，進展為低蛋白血癥，表現(xiàn)為患者晨起出現(xiàn)眼瞼部水腫，繼則延及頭面、四肢及全身水腫，亦有患者下肢最先出現(xiàn)水腫，然后波及全身。如果病情發(fā)展迅速可出現(xiàn)胸腹水、腹部膨隆、胸悶、心悸或呼吸困難等癥狀。水腫癥狀在CKD出現(xiàn)最早，且最易察覺，所以成為中醫(yī)藥治療CKD的療效指標。西醫(yī)治療水腫多用利尿劑減輕血容量負荷改善癥狀，但長期大量使用利尿劑易導致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療水腫具有見效快、療效穩(wěn)定、并發(fā)癥少的優(yōu)點，通過改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和延長壽命，有很好的臨床應用及發(fā)展前景。

陳志強，河北中醫(yī)學院教授，博士研究生導師，河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，國務院政府特殊津貼專家，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家重點學科河北省中醫(yī)院腎病科學術帶頭人。陳教授從事腎病科研、臨床及教學工作30多年，對CKD水腫的治療頗有心得，經(jīng)驗獨到[2]。現(xiàn)將陳教授治療CKD水腫經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)學無CKD之病名，依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學“水腫”“腎風”“尿濁”“精微下漏”“虛勞”等范疇。水腫在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，根據(jù)不同癥狀分為風水、石水、涌水?！督饏T要略》稱之為“水氣”，按病因、脈癥分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類，又根據(jù)五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。宋·嚴用和在前人對水腫認識的基礎上首次提出陰水和陽水之分。元·朱丹溪指出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”，這一分類方法至今對指導臨床辨證仍有重要意義[3]。

CKD水腫病因病機較復雜，病因不同，癥狀不一，起病緩急不同。歷代先賢多認為為感受外邪，飲食失調(diào)或勞倦過度，水濕瘡毒內(nèi)結，稟賦不足等引起肺失宣降，脾失傳輸，腎失開闔，三焦水液代謝失調(diào)而致體內(nèi)水液潴留，外泛肌膚而發(fā)水腫。

陳教授基于《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等經(jīng)典，臨床治療受黃文政教授等啟發(fā)，同時結合自身經(jīng)驗，形成了獨特的主體、客體病機認識。認為在慢性病中，貫穿全程的致病因素及其病理改變稱為疾病的“主體病機”，也是疾病的基本病機，持續(xù)時間長[4]；在疾病發(fā)展過程中，某些并發(fā)癥或合并癥導致疾病急性發(fā)作或病情反復加重的稱為疾病“客體病機”，持續(xù)時間短[5]?；诖苏J識，陳教授認為CKD水腫的主體病機多為脾腎氣陽虧虛，瘀血水濕內(nèi)停；客體病機多因六淫、飲食、情志等因素導致外感風寒或風熱等臨床變癥。陳教授基于主客體病機模式臨證治療CKD水腫取得了較好的療效。

2 主體客體病機及辨治

2.1 主體病機及辨治

2.1.1 脾腎兩虛，氣陽虧虛—溫補脾腎，溫陽利水 水腫的病因多變，病機復雜，病癥多端。陳教授認為，CKD水腫為慢性病程，病久臟腑虧虛，但究其本虛應為脾腎氣陽虧虛為主。正如《內(nèi)經(jīng)》病機十九條曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾位居中州,職司運化,升清降濁,脾虛樞機不利,運化失司,氣血生化乏源；脾主運化水濕,脾虛水濕內(nèi)停,泛溢于肌膚而發(fā)為水腫?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液?！斌w內(nèi)水液的分布與排泄,主要靠腎氣的開與闔,若腎氣不足,水液代謝障礙發(fā)為水腫,即所謂“腎虛水無所主而妄行”。脾與腎的生理關系主要表現(xiàn)先后天互相資生和水液代謝兩方面。脾主運化水濕，需腎陽的溫熏蒸化；腎主水，司開闔，使水液的吸收和排泄正常，又賴脾氣的協(xié)助，即所謂“土能制水”?？梢娖⒛I兩臟在生理上密切相關，病理上相互影響。脾腎氣陽虧虛是決定CKD水腫發(fā)生發(fā)展的主要內(nèi)在因素，也就是主體病機。

基于以上認識，陳教授提出治療CKD水腫當以溫補脾腎，恢復腎氣化功能為要，臨床多選黃芪作為主藥，取其補氣同時又有“鼓氣”“動氣”之功。同時以量大取效，水腫或瘀血較甚者，黃芪用量常在60 g以上，甚至達120 g。同時佐以白術、黨參、砂仁等甘淡清補、滋而不膩之品[5]。腎陽虛甚者，常配伍仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等相對溫潤和緩之品以溫補脾腎，鼓動氣化；晚期心脾腎陽氣俱衰，則用附子、人參、干姜、肉桂、細辛等溫補脾腎，回陽救逆[5]。需注意的是，益氣之品多甘溫、滋膩，易生熱助火、助濕礙脾，需謹慎運用，非必須則慎用附子等大辛大熱之品[5]。

2.1.2 三焦壅滯，絡脈瘀阻—疏利三焦，化瘀通絡 水腫患者脾腎兩虛，氣陽虧虛，氣化不利，濕濁內(nèi)阻，日久或郁而化熱，或凝而成痰，彌漫三焦，壅塞氣機，以致上焦不得宣散，中焦不得升降，下焦不得通利。濕性重濁，纏綿難愈出現(xiàn)肢體困重乏力(以下肢為甚)，頭重如裹，精神不振；濕性穢濁黏滯，濕濁蘊蒸不化，常見面色晦黯、面垢眵多、大便黏膩不爽、小便渾濁等癥[5]。

CKD病程較長遷延不愈，初病在氣，久病在血，日久勢必造成血瘀，血液運行瘀滯。如清·唐宗?！堆C論·發(fā)渴》所云：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水。”基于此理論，陳教授認為CKD水腫多屬絡病范疇，病位在腎絡，瘀血阻于腎絡，其病理特點為氣虛血瘀絡傷。

基于以上認識，陳教授認為CKD水腫除脾腎兩虛，氣陽虧虛外，瘀血水濕內(nèi)停是另一主體病機。治療時不能單純溫化水濕，還要切記疏利三焦，化瘀通絡。三焦分治：治上焦如羽，宜宣散，多用藿香、佩蘭、香薷等質(zhì)輕芳香之品宣散上焦?jié)裥埃恢沃薪谷鐫a，宜運化，多用法半夏、陳皮、砂仁、白豆蔻、黃連、黃芩、茵陳等苦溫、苦寒之品以燥化濕濁；治下焦如瀆，宜滲泄，多用土茯苓、積雪草、薏苡仁、大黃、澤瀉、車前子等苦寒之品以滲利下焦?jié)駶醄4]。三焦同治，則氣化可行，濕濁可祛，上、中、下三焦?jié)駸岱值蓝?，疏利通達。需要注意的是，大黃苦寒、味厚質(zhì)重，不宜久用[5]。

陳教授認為，CKD水腫病程日久，病理產(chǎn)物深入腎絡，常規(guī)活血化瘀藥物如當歸、川芎、桃仁、紅花、丹參等很難到達腎絡隱曲之處[6]。結合清·唐宗?！侗静輪柎稹分刑岢龅摹皠游镏ダ?，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性”理論，喜用專疏通絡脈的藥物，一種是蟲類搜剔之品，如水蛭、地龍、全蝎、僵蠶、烏梢蛇等;另一種為藤類藥物，如青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤等[7]。正如清·張秉成《本草便讀》中記載：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡?！碧兕愃幬矧暄牙p繞，交縱錯雜，狀如絡脈，可祛風通絡散結，氣血暢行。

2.2 客體病機及辨治 在CKD病程中，可能會因外感、飲食勞倦等多種因素而出現(xiàn)變證，導致變證的病機可能在疾病的當前階段成為亟待糾正的主要病機，甚至短期內(nèi)會掩蓋主體病機，且可隨治療而消失的病機即客體病機。CKD病程較長，多有氣虛、陽虛、衛(wèi)營失和，易感受風寒等六淫外邪發(fā)病，CKD多見風寒襲表或風熱襲表。此時治療應遵從急則治其標，緩治療其本的原則，對于風寒襲表的患者，宜采用疏風散寒解表法，多以麻黃湯或九味羌活湯加減；對于風熱襲表的患者，宜采用疏風清熱解表法，多以銀翹散加減等隨證論治。

另外，還需根據(jù)病情的變化和部位隨時調(diào)整藥物和劑量。頭面水腫嚴重時加浮萍、大腹皮、茯苓、桑白皮、冬瓜皮等疏風健脾祛濕；下肢水腫嚴重時加澤瀉、豬苓、車前子、防己等健脾運化利濕；胸腹水致腹脹滿，喘息不能臥時可加大腹皮、牽牛子、甘遂等攻水逐飲。選藥時還應依據(jù)辨證和體質(zhì)靈活變化。

3 典型病例

王某，女，63歲。2018-06-04初診。主訴：雙下肢及顏面部水腫，時輕時重，6個月余。既往史：2型糖尿病史20年，原發(fā)性高血壓病史10年，冠心病心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后3年。刻下：雙下肢和顏面部指凹性水腫，按之不起，尤其雙足踝部腫甚，畏寒怕冷，大便干，小便量少，尿量每日1000 mL左右，舌體胖大，有齒痕，苔薄白，脈弦。腎功能檢查：血肌酐(Cr)226.0 μmol/L，尿素氮(BUN)15.0 mmol/L，空腹血糖18.0 mmol/L。尿常規(guī)示：蛋白(++)。間斷服用利尿劑對癥治療(具體用藥不詳)，療效欠佳。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：水腫；證屬脾腎陽虛，腎絡瘀阻，水濕內(nèi)停。治則：溫補脾腎，化瘀通絡，利水消腫。方予防己黃芪湯加減。藥物組成：生黃芪60 g，炒白術30 g，防風10 g，地龍12 g，防己10 g，積雪草30 g，冬瓜皮20 g，桂枝6 g，懷牛膝15 g，椒目18 g，制附子10 g，土鱉蟲10 g，大黃6 g，鬼箭羽10 g，砂仁(后下)10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。7劑。2018-06-11二診，雙下肢水腫較甚，顏面部水腫稍有減輕，尿量每日增加至2000 mL左右，納寐可，大便通暢，舌胖有齒痕，苔薄白，脈弦?；颊叻幒蟀Y狀改善，效不更方，初診方加赤小豆30 g、葶藶子10 g、藿香(后下)9 g、佩蘭(后下)9 g，加強芳香化濕利水功效。7劑。2018-06-18三診，雙下肢及足踝水腫明顯緩解，顏面部水腫消失，納可，大便通暢，夜間睡眠好，但1周來腰痛較甚，舌胖有齒痕，苔薄白，脈弦。二診方加桑枝30 g、木瓜15 g、細辛6 g、狗脊12 g補肝腎，舒筋活絡止痛。7劑。2018-08-06四診，患者依據(jù)三診方劑加減服藥56劑后，僅足踝部稍有水腫，尿量每日維持在2500 mL左右，余無明顯不適，舌淡,苔薄白，脈沉細。諸癥好轉(zhuǎn)，結合舌脈，辨證為疾病后期濕濁瘀遏阻三焦證,治以健脾化濕，溫陽活血調(diào)理善后。處方：黃芪30 g，當歸15 g，藿香(后下)10 g，佩蘭(后下)10 g，白豆蔻(后下)10 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，炒山藥30 g，川芎12 g，地龍12 g，水蛭6 g，積雪草15 g，鬼箭羽10 g。14劑。后間斷依據(jù)四診方加減治療。隨訪9個月，患者水腫癥狀完全緩解，繼續(xù)應用抗血小板聚集、調(diào)控血壓、血糖等藥物對癥治療，水腫癥狀緩解，血Cr波動在180 μmol/L左右，BUN降至正常范圍，尿常規(guī)示：蛋白(+)，病情穩(wěn)定。

按：本例患者糖尿病遷延日久，傷及脾腎，加之內(nèi)熱灼津，日久成瘀滯于腎絡，津液輸布失常，水液留于體內(nèi)，泛濫肌膚發(fā)為水腫。治宜溫補脾腎，佐以活血化瘀行水，疏利三焦。方中黃芪、防己、防風益氣疏風利水，為君藥；白術、附子、椒目、牛膝、桂枝、砂仁脾腎同補，溫通經(jīng)脈，助陽化氣利水，共為臣藥。鬼箭羽、地龍、土鱉蟲通經(jīng)活絡利水，與黃芪同用，增強了益氣活血利水之功，大黃、積雪草、冬瓜皮清熱利濕，大黃還可涼血止血防止地龍、土鱉蟲破血逐瘀太過，共為佐使藥。其中黃芪擅長補中益氣鼓氣，不僅可以助白術扶正固本，利尿消腫，又可助地龍、土鱉蟲行血消瘀祛邪治標。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪通過影響Toll樣受體4(TLR4)和核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)等細胞因子減少腎臟纖維化；黃芪注射液通過降低血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，減少CKD患者蛋白尿，降低Cr，改善臨床癥狀[8]。二診患者水腫好轉(zhuǎn)，效不更方，加赤小豆、葶藶子祛濕利尿消腫，加藿香、佩蘭芳香化濕，疏利三焦。三診患者水腫持續(xù)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腰痛客體病機，加用桑枝、木瓜、細辛、狗脊補腎強腰，通絡止痛。四診患者水腫、腰痛基本消失，主客體病機發(fā)生變化，此時證屬濕濁瘀遏阻三焦，遂以益氣化濕通絡為治善后。方中黃芪、黨參、炒山藥、炒白術合用補腎健脾，精氣兼收，有補中升提之義;當歸、川芎、地龍、水蛭活血通絡利水；藿香、佩蘭、白豆蔻、茯苓化濕,以宣散上、中焦?jié)裥?積雪草、鬼箭羽清熱解毒，活血化瘀滲利下焦。全方寒熱并用,溫而不傷陰,寒而不抑陽,用藥主次分明,療效確切。

4 結語

如果達到CKD的診斷標準提示腎臟病已為中晚期[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療多為對癥治療，效果欠佳，且副作用較大。陳教授認為脾腎氣陽兩虛，瘀血水濕內(nèi)停為CKD水腫的主體病機，治療CKD水腫時強調(diào)依據(jù)主體病機溫補脾腎，疏利三焦，活血化瘀通絡復流為主，并根據(jù)水腫不同的發(fā)病階段進行臟腑陰陽辨證治療，糾正客體病機，體現(xiàn)了獨特的學術思想，為臨床治療CKD水腫提供了新思路，新方法，值得臨床推廣應用。

(指導老師：陳志強)