陳香妮 劉永惠

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西 西安 710021)

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，目前乳腺癌發(fā)病率、死亡率在全球女性惡性腫瘤中居于首位[1]，乳腺癌在女性癌癥中發(fā)病率最高，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)和年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性健康[2]。目前，乳腺癌防治任務(wù)艱巨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于乳腺癌采取綜合治療方法，根據(jù)病理類型、分期及個(gè)體狀況選擇手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌治療或分子靶向藥物等治療方法[3]。這些治療會(huì)產(chǎn)生諸多副作用，而中醫(yī)藥治療在緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、緩解焦慮情緒等方面有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，根據(jù)西醫(yī)治療的不同階段，配合中醫(yī)藥治療療效更佳。

乳腺癌中醫(yī)相關(guān)病名有乳石癰、乳巖、乳核、乳痞等，現(xiàn)多以“乳巖”命名，戴金芳等[4]總結(jié)古籍文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要病因有情志不暢、氣血虧虛、沖任失調(diào)、正氣不足、臟腑虧虛，朱丹溪認(rèn)為“有塊者皆是痰”，清·王維德認(rèn)為主要是“陰寒結(jié)痰”。朱明玥等[5]研究近代名老中醫(yī)治療乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)乳腺癌的病因主要是正氣不足，七情所傷，脾胃所傷，肝腎虧虛、沖任失調(diào)，毒熱蘊(yùn)結(jié)。

劉永惠教授，主任醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)。劉教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作近40年，在應(yīng)用中藥治療腫瘤及其術(shù)后、化療后經(jīng)驗(yàn)豐富，特別是對(duì)乳腺癌的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。茲將劉教授分階段辨治乳腺癌經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 正氣不足、沖任失調(diào)是乳腺癌的內(nèi)在因素 劉教授認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)生，正氣不足、沖任失調(diào)是重要的內(nèi)在因素?！秲?nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！夺t(yī)宗必讀》謂“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。均提示機(jī)體先出現(xiàn)正氣虛弱之內(nèi)因，方可能留邪致病，故清·余景和《外證醫(yī)案匯編》論述“正氣虛則巖?！彼巍り愖悦鳌秼D人大全良方》認(rèn)為“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致”。腎藏先天之精，為沖任之本，天癸之源，婦人所有的生理活動(dòng)無(wú)不依賴于腎氣旺盛、腎精充沛，若先天稟賦不足，或任何原因?qū)е潞筇焓юB(yǎng)，使腎的生理功能失常而發(fā)生腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，而婦科疾病，無(wú)論是經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，都是完成生殖的一部分，所以婦科疾病的發(fā)生大多與腎虛，即沖任失調(diào)有關(guān)。故劉教授認(rèn)為，乳腺癌發(fā)生，正氣不足、沖任失調(diào)是內(nèi)在因素和主要原因。

1.2 肝氣郁結(jié)是乳腺癌形成的主要因素 劉教授認(rèn)為，肝氣郁結(jié)是乳腺癌發(fā)生的主要因素，《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”，由于女子生理功能依賴于肝，肝失條達(dá)，疏泄紊亂，氣血失常，沖任不調(diào)，導(dǎo)致婦科疾病，臨床常用調(diào)肝法治療?！锻饪普凇份d“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。《格致余論》亦認(rèn)為“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積逆，遂成隱核……名曰乳巖”?！肚嗄颐卦E》論述為“乳巖乃性情每多疑忌……失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積，濃味釀成，以致厥陰之氣不行，陽(yáng)明之血騰沸”。由此可以推斷，肝氣郁結(jié)在乳腺癌的發(fā)病因素中占重要地位。戴金芳等[4]經(jīng)過(guò)對(duì)中醫(yī)古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，對(duì)其中觀點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)情志失調(diào)是乳腺癌最主要發(fā)病因素。馬勝男等[6]提出情志伏邪致病，認(rèn)為人體長(zhǎng)期處于不良情緒刺激，內(nèi)環(huán)境被打破，免疫功能降低，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。故劉教授認(rèn)為，肝氣郁結(jié)在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中作用突出。

1.3 乳絡(luò)瘀阻是乳腺癌的主要病機(jī) 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》謂“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。由于女子的生理特點(diǎn)，血常不足，氣常有余，故易發(fā)生氣血失調(diào)病變[7]。氣血來(lái)源于臟腑，肝主藏血，主情志，主疏泄，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致兩脅、兩乳等部位脹痛不舒，氣能運(yùn)血，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)，則血運(yùn)不暢，血液瘀滯而為瘀血，瘀血阻滯乳絡(luò)，發(fā)展為癥積或腫塊。葉天士提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，劉教授認(rèn)為各種原因?qū)е碌慕j(luò)脈瘀阻，使絡(luò)脈功能下降,導(dǎo)致局部微環(huán)境氣血循行受阻，毒物不能及時(shí)排除,為腫瘤的發(fā)展提供了可乘之機(jī)[8]。故認(rèn)為乳絡(luò)瘀阻是乳腺癌發(fā)病的主要病機(jī)，又是乳腺癌最終形成的病理結(jié)果，瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，腫瘤的發(fā)展又導(dǎo)致血瘀日益嚴(yán)重，二者之間互為因果。楊小娟等[9]亦認(rèn)為，肝郁氣滯、沖任失調(diào)、熱毒瘀阻是乳腺癌發(fā)生的病機(jī)。

綜上，乳腺癌的發(fā)病主要是正氣虧虛，毒邪趁機(jī)侵襲機(jī)體，加之長(zhǎng)期情緒不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，絡(luò)脈瘀阻，瘀血阻滯于乳絡(luò)，乳絡(luò)瘀阻日久發(fā)為乳巖。

2 乳腺癌的中醫(yī)治療

劉教授認(rèn)為，腫瘤手術(shù)、放化療等現(xiàn)有臨床治療手段在祛除或抑制腫瘤方面，符合中醫(yī)治療腫瘤原則—祛邪；但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療同時(shí)對(duì)機(jī)體氣血、陰陽(yáng)造成不同程度的損害，這些損害則增加臨床治療的難度及復(fù)雜程度，而中醫(yī)藥能針對(duì)腫瘤復(fù)雜的病情及腫瘤治療的不同階段，通過(guò)辨證與辨病相結(jié)合、全身調(diào)理與局部抗瘤相結(jié)合，制訂適合患者個(gè)體的治療方案，并與手術(shù)、放化療各階段相結(jié)合，從而顯現(xiàn)出良好的中西醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)乳腺癌的中醫(yī)治療，劉教授根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的不同階段，分為3個(gè)階段，術(shù)前、化療前病機(jī)多為肝氣郁滯、乳絡(luò)瘀阻，治宜疏肝理氣，化瘀通絡(luò)；術(shù)后、化療后病機(jī)為脾胃氣虛、濕滯痰阻，治宜扶正為主，益氣健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)血；化療過(guò)程中病機(jī)為脾虛氣滯，以保胃氣為主，治宜行氣除滿，降逆止嘔。

2.1 術(shù)前、化療前疏肝理氣，化瘀通絡(luò) 肝主疏泄，是指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用，且足厥陰肝經(jīng)上穿膈，散布胸脅，繞乳頭上行，從足厥陰肝經(jīng)循行路線可知肝臟與乳房關(guān)系密切。情志因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)是乳腺癌發(fā)生的重要因素，患病后患者大多因?qū)膊〉目謶侄霈F(xiàn)抑郁或焦慮狀態(tài)，劉教授認(rèn)為在乳腺癌治療中疏肝理氣、化瘀通絡(luò)尤為重要。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》說(shuō)“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方者何？逍遙散是也”。故此階段主方為逍遙散加味。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，徐靈胎曰逍遙散“此疏達(dá)肝脾之方”?！躲y海指南》云“凡肝膽兩經(jīng)郁火，以致脅痛頭眩，或胃脘當(dāng)心而痛……或時(shí)眼赤痛，連及太陽(yáng)，婦人郁怒傷肝，致血妄行……俱宜此方加減治之”。周維維等[10]認(rèn)為，郁病是導(dǎo)致乳腺癌的主要病因，且可引起脾腎、心肺功能失調(diào)，各個(gè)證型均以逍遙散為主方加減。劉教授在此階段以逍遙散為基礎(chǔ)方，方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸芳香行氣，味甘緩急，為治療肝郁血虛之要藥；白術(shù)、茯苓健脾化濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，雖為佐使之品，確有襄贊之功；生姜溫胃和中；薄荷少許，助柴胡疏肝郁。何燦封等[11]研究發(fā)現(xiàn)逍遙散治療乳腺癌具有多靶點(diǎn)、多成分、多通路等綜合作用機(jī)制。

此階段劉教授以逍遙散為主方，臨床配伍，善用香附、郁金、香櫞、姜黃、青皮加強(qiáng)疏肝作用；赤芍、丹參、皂角刺、絲瓜絡(luò)等疏肝活血，增強(qiáng)化瘀通絡(luò)消腫作用；此階段患者正虛不顯，以邪實(shí)為主，亦會(huì)加半枝蓮、蜂房解毒抗癌。劉教授認(rèn)為，此階段為術(shù)前準(zhǔn)備階段，主要調(diào)整患者狀態(tài)及心態(tài)，減少患者對(duì)疾病治療的焦慮。

2.2 化療過(guò)程中保胃氣，健脾和胃 胃氣一詞源于《素問(wèn)·平人氣象論》“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”。說(shuō)明胃氣的重要性，《傷寒論》提出“胃氣和則愈”，更是將保胃氣思想貫穿全文?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》提出“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也”。故有“胃氣強(qiáng)則五臟俱盛，胃氣弱則五臟俱衰”的說(shuō)法，強(qiáng)調(diào)胃氣強(qiáng)弱影響人體生命活動(dòng)?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·脾胃》說(shuō)“凡欲察病者，必須先察胃氣。凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”。說(shuō)明在任何疾病治療中，胃氣強(qiáng)弱關(guān)乎治病效果，否則在關(guān)鍵時(shí)刻胃氣衰敗，則百藥難施。

乳腺癌患者平素多情緒不暢，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾胃運(yùn)化失職，出現(xiàn)不思飲食、倦怠乏力等?；熀笥捎谒幬锔弊饔贸霈F(xiàn)惡心、嘔吐、不欲進(jìn)食等消化道癥狀，更加影響脾胃之氣?！端貑?wèn)·平人氣象論》“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療化療后惡心、嘔吐癥狀有一定效果，但易出現(xiàn)便秘、腹瀉等副作用[12]。郭敏[13]研究認(rèn)為，中醫(yī)藥治療化療后消化道副作用療效確切，能明顯減輕惡心、嘔吐等癥狀。劉教授在此階段尤其注重“保胃氣”[14]，認(rèn)為“保胃氣”可提高化療患者免疫力，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者消化道癥狀。臨床常以行氣除滿、降逆止嘔為法，使胃氣以降為順。常用厚樸八味飲合橘皮竹茹湯加減，藥物組成：厚樸、半夏、枳殼、木香、萊菔子、陳皮、竹茹、生姜、甘草、大棗。厚樸八味飲為劉教授家傳經(jīng)驗(yàn)方，方中厚樸為君藥，燥濕消痰，下氣除滿；半夏為臣藥，燥濕化痰，降逆止嘔；枳殼理氣寬中，行氣消脹，木香行氣止痛，健脾消食，萊菔子消食除脹，下氣化痰，三藥均為佐使藥。橘皮竹茹湯出自《金匱要略》，具有降逆止呃功效，方中陳皮行氣和胃止嘔，竹茹清熱安胃止嘔，共為君藥；生姜和胃止嘔，與竹茹合用，清中有溫，為臣藥；甘草、大棗益氣補(bǔ)中，并調(diào)和藥性，為佐使藥。兩方合用，共奏行氣除滿、降逆止嘔之功。隨證加減：行氣和胃加香附、砂仁；燥濕和胃加蒼術(shù)、砂仁、炒萊菔子、白豆蔻、薏苡仁；降逆和胃加旋覆花、生姜、赭石、檳榔等。

2.3 術(shù)后、化療后扶正氣，補(bǔ)腎養(yǎng)血 正氣虧虛是乳腺癌發(fā)生的重要內(nèi)在因素，乳腺癌手術(shù)損傷人體氣血，術(shù)后常見(jiàn)氣血兩虛；氣虛不運(yùn)，脾胃運(yùn)化無(wú)力，導(dǎo)致氣血化生不足，加重病情。術(shù)后、化療后病機(jī)以虛為主，虛實(shí)夾雜，多表現(xiàn)為脾胃虛弱、氣血兩虛等臨床癥狀，治療以扶正健脾、補(bǔ)腎養(yǎng)血為主。張?jiān)卣J(rèn)為“養(yǎng)正積自除”，故扶助正氣既可提高患者免疫力、抗癌，又可減輕化療后副作用，保證后續(xù)治療更好進(jìn)行。劉教授臨床應(yīng)用貞芪八珍湯加減益氣補(bǔ)血。藥物組成：黃芪、女貞子、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、雞血藤、阿膠。方中八珍湯由四君子湯、四物湯組成，四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草)健脾益氣，有調(diào)節(jié)胃腸功能、提高機(jī)體免疫力、抗腫瘤、抗疲勞作用[15]；四物湯(當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃)補(bǔ)血活血，為補(bǔ)血第一要方，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，有抗氧化作用，臨床常用于惡性腫瘤患者[16]。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，生津養(yǎng)血，助人參益氣扶正；女貞子補(bǔ)益肝腎；雞血藤活血補(bǔ)血，使補(bǔ)而不滯[17]；阿膠助熟地黃滋陰養(yǎng)血。

術(shù)后化療常致骨髓抑制，出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)減少，甚至部分患者血紅蛋白下降，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力進(jìn)一步降低，此期治療仍以益氣健脾、補(bǔ)腎養(yǎng)血為法，予益氣保元湯加減。藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、肉桂、沙苑子、女貞子、枸杞子、菟絲子、桑寄生、黃精、雞血藤、阿膠、鹿角膠等。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、阿膠益氣補(bǔ)血，腎為先天之本，只有腎精充足才可化生精血，沙苑子、女貞子、枸杞子、菟絲子、桑寄生、黃精、鹿角膠補(bǔ)腎填精。術(shù)后放療在破壞腫瘤細(xì)胞分泌同時(shí)，對(duì)于正常器官也會(huì)引起損傷，放療為火熱之毒，易損傷陰津，治宜滋陰清熱，養(yǎng)陰生津。方用沙參麥冬湯加減。藥物組成：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、百合、桑葉、白扁豆、桑白皮、地骨皮、黃芩、石膏、五味子、當(dāng)歸、白芍。

3 典型病例

例1 李某，女，40歲。2019-10-07初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腺癌10 d。2019-09-27,發(fā)現(xiàn)左乳小結(jié)節(jié)，乳腺超聲示：BIRADS分型Ⅳb類。左乳上側(cè)象限局部腺體較對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)稍紊亂，左乳內(nèi)側(cè)象限似見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀影，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，建議結(jié)合超聲或磁共振檢查；雙側(cè)致密型乳腺。左乳腫物穿刺病理：浸潤(rùn)性癌。刻診：情緒低沉，夜寐不佳，納食可，二便調(diào)。舌質(zhì)稍黯，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺癌。中醫(yī)診斷：乳巖。證屬肝郁脾虛，乳絡(luò)瘀阻。治宜疏肝健脾，養(yǎng)血通絡(luò)。予逍遙散加減。藥物組成：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，薄荷(后下)12 g，香附15 g，醋青皮12 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，郁金15 g，酒女貞子18 g，雞血藤30 g，皂角刺8 g，炒萊菔子15 g，炒酸棗仁18 g，合歡皮30 g，首烏藤15 g，遠(yuǎn)志9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL, 分早、晚2次服，7劑。2019-10-13行左乳保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理：第1次送(左前哨)淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(1/4個(gè))，第2次送(左側(cè)乳腺)非特殊型浸潤(rùn)性癌Ⅲ級(jí)，周圍有高級(jí)別導(dǎo)管原位癌成分(約占30%)(上、下、內(nèi)、外切緣及基底)未見(jiàn)癌組織，皮膚組織。免疫組化：E-Cadherin(+)，P120(+),AR(弱+，+30%)，ER(強(qiáng)+，+90%)，PR(-),HER(術(shù)后3+),CK5/6(-),P53(+3%),Ki67(+20)。2019-10-23二診，患者疲乏無(wú)力，食欲減退，情緒低沉，夜寐不佳，舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。治宜益氣補(bǔ)血。藥物組成：黃芪30 g，女貞子15 g，熟地黃12 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，人參6 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，阿膠(烊化)8 g，合歡皮30 g，首烏藤15 g，遠(yuǎn)志9 g。服用21劑。2019-11-18開(kāi)始化療，2019-11-20三診，患者睡眠好轉(zhuǎn)，納差，惡心，全身乏力，情緒不佳。舌質(zhì)淡苔白厚，脈弦細(xì)滑。治宜行氣和胃，降逆止嘔。予厚樸八味飲合橘皮竹茹湯。藥物組成：姜厚樸12 g，陳皮15 g，半夏12 g，木香10 g，醋香附15 g，竹茹15 g，旋覆花(包煎)15 g，枳殼15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒萊菔子15 g，砂仁(后下)6 g，煅牡蠣(先煎)30 g，煅龍骨(先煎)30 g。14劑。2019-12-04四診，患者食欲增加，無(wú)惡心，仍乏力，睡眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.6×109/L。治宜健脾扶正，補(bǔ)腎養(yǎng)血。予貞芪八珍湯加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參12 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎9 g，雞血藤30 g，酒女貞子30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒萊菔子15 g，炒麥芽30 g。21劑。2019-12-25五診，患者乏力減輕，情緒不暢，納食可，睡眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×109/L。治宜疏肝健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)血。予逍遙散加減。藥物組成：柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，薄荷(后下)12 g，香附15 g，醋青皮12 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，郁金15 g，酒女貞子18 g，雞血藤30 g。21劑。后患者堅(jiān)持化療與中藥綜合治療。中藥相繼以益氣養(yǎng)血、健脾益胃、健脾益氣、降氣和胃、補(bǔ)腎健脾、和中養(yǎng)胃等治法?；颊?019-11-18 初始化療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低明顯，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030048)100 μg, 每日1次皮下注射，治療1～2次，后化療中白細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯下降，可不再應(yīng)用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液?；颊哌B續(xù)配合中藥治療1年余，病情穩(wěn)定。

按:本例患者發(fā)病后初次就診情緒低落，肝氣郁結(jié)、乳絡(luò)瘀阻為主，故治療以逍遙散加減疏肝理氣，化瘀通絡(luò)，健脾安神;手術(shù)治療導(dǎo)致患者氣血虛弱，術(shù)后病灶己除，祛邪而傷正，故以貞芪八珍湯加味益氣補(bǔ)血;化療后，致消化道反應(yīng)明顯，胃氣不降，反而上逆，治以行氣和胃、降逆止嘔為主，患者癥狀緩解。再次化療時(shí)患者癥狀較前次明顯減輕?；熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制，繼以健脾和胃、溫腎養(yǎng)血為主，使患者正氣充盛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，后患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能很好完成化療。劉教授治療乳腺癌，主張中西醫(yī)綜合治療，特別是西醫(yī)治療的不同階段進(jìn)行中醫(yī)藥治療，貫穿疏肝理氣、益氣養(yǎng)血、和胃降氣，為扶正奠定基礎(chǔ)，尤其重視“保胃氣”，取得很好療效。

例2 張某，女，51歲。2016-03-16初診。主訴：左乳癌術(shù)后8個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移維持治療中。2015-08-06行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理示：左乳非特殊型浸潤(rùn)性癌Ⅲ級(jí)伴壞死，腫瘤大小2 cm×2 cm，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(2/16個(gè))，免疫組化示：ER(50%，中等)，PR(30%，中等)，HER2(3+)，Ki67(+30%)，術(shù)后行表阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇(EC-T)方案化療?；颊吣壳叭远ㄆ诨?，近期復(fù)查出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，遂來(lái)就診?？淘\：納食差，胃脹，惡心，乏力，大便不暢，無(wú)腹痛，無(wú)咳嗽、咯痰。舌質(zhì)淡苔白，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺癌。中醫(yī)診斷：乳巖。證屬氣血兩虛，乳絡(luò)瘀阻。治宜行氣和胃，降逆止嘔。予厚樸八味飲加減。藥物組成：陳皮12 g，清半夏12 g，木香(后下)9 g，麩炒枳殼15 g，姜厚樸12 g，砂仁(后下)9 g，炒萊菔子15 g，醋香附15 g，炒雞內(nèi)金15 g，連翹15 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑。2016-03-30二診，患者納食增加，胃脹、惡心明顯好轉(zhuǎn)，仍乏力，大便尚可。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。藥物組成：熟地黃12 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，川芎10 g，黃芪30 g，黨參12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，女貞子30 g，雞血藤30 g，地榆炭30 g，白及30 g。14劑。2016-04-13三診，患者未訴明顯不適，納食可，乏力減輕，大便偏干。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治宜疏肝健脾，兼清郁熱。藥物組成：柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，薄荷(后下)9 g，醋香附15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒萊菔子15 g，火麻仁30 g，檳榔15 g，牡丹皮9 g，梔子15 g。30劑。同時(shí)加貞芪扶正膠囊口服。2016-05-11四診，患者納食量增加，活動(dòng)后乏力、大便較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。仍定期化療。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.8×109/L。藥物組成：黃芪30 g，黨參12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，清半夏12 g，砂仁9 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，絲瓜絡(luò)12 g，雞血藤30 g，女貞子30 g，地榆30 g，雞內(nèi)金30 g，鱉甲15 g，龜版15 g。14劑。復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×109/L。后患者堅(jiān)持服用中藥治療，2021-03仍在門診就診，未訴明顯不適，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。

按：本例患者初診時(shí)為化療后，消化道反應(yīng)大，急則治其標(biāo)，治以行氣和胃，降逆止嘔，方以厚樸八味飲加減，脾惡濕，胃惡燥，濕有凝滯之性，必得燥以制約，燥又須受濕之柔潤(rùn)以和，燥濕相濟(jì)，才能運(yùn)化水谷精微，進(jìn)而化生為氣血。待患者脾胃功能恢復(fù)后，根據(jù)乏力、納差、面色萎黃癥狀，舌淡苔薄白，脈細(xì)，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，考慮患者術(shù)后、化療后正氣不足，脾失健運(yùn)，胃不受納，脾胃失調(diào)，氣血乏源，出現(xiàn)氣血兩虛證，予益氣保元湯加減健脾益氣，補(bǔ)腎養(yǎng)血，改善癥狀，顧護(hù)正氣，起到保胃氣作用，提高白細(xì)胞計(jì)數(shù)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量?！秲?nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?？梢?jiàn)，正氣不足、脾胃虛弱是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因。根據(jù)患者不同階段特點(diǎn)，分別著重予益氣補(bǔ)血、和胃健脾、疏肝理氣的“三位一體”療法，取得較好療效。

4 結(jié)語(yǔ)

劉教授認(rèn)為，乳腺癌發(fā)生與患者先天正氣虧虛，加之后天長(zhǎng)期情志不暢，氣機(jī)阻滯，乳絡(luò)氣血瘀滯不通，乳絡(luò)瘀阻有關(guān)。目前，早期乳腺癌手術(shù)治療生存率高，中晚期乳腺癌手術(shù)治療不理想，后續(xù)常需連續(xù)化療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以清除癌細(xì)胞為主，中醫(yī)治療以提高患者免疫力、減輕放化療毒副作用、提高生活質(zhì)量、增強(qiáng)治療信心保證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)順利完成治療為主，中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤以期達(dá)到最佳的抗癌作用。乳腺癌術(shù)后、化療后應(yīng)用中醫(yī)治療，能減輕患者消化道反應(yīng)、骨髓抑制、免疫力低下等毒副作用，因此中醫(yī)治療應(yīng)貫穿乳腺癌治療的各個(gè)階段。乳腺癌術(shù)前、化療前以疏肝理氣、化瘀通絡(luò)為主，化療中以保胃氣、健脾和胃為主，術(shù)后、化療后以扶正氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，既增加近期療效，又減輕毒副作用，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期。