陳 健 李 忠 孫 彬
(北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤科,北京 100029)
腫瘤屬中醫(yī)學(xué)積聚、癥瘕、巖、失榮、石疽等范疇,《內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,癌瘤發(fā)生的本質(zhì)在于“正虛毒聚”。各種原因?qū)е氯梭w氣機(jī)不暢,血行受阻,津液失于輸布,進(jìn)一步聚而為痰,痰瘀互結(jié),最終導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。故保持氣、血、津液運(yùn)行通暢是預(yù)防和治療癌癥的關(guān)鍵,即《金匱要略》提到“若五臟元真通暢,人即安和”。我們通過闡釋三焦-膜腠的實(shí)質(zhì)與生理功能,并分析三焦膜腠系統(tǒng)與惡性腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移的關(guān)系,以期為腫瘤治療提供新的思路和方法。
三焦之名,始見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,《靈樞·本輸》“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也”。明確指出了三焦的功能、屬性和特點(diǎn)。自《難經(jīng)》提出三焦“有名無形論”始,后世部分醫(yī)家沿襲此觀點(diǎn),認(rèn)為三焦雖有其名卻無實(shí)體。如《備急千金要方·三焦脈論》曰“合而為一,有名無形,主五臟六腑往還神道,周身貫體,可聞而不可見”?!妒?jì)總錄·三焦統(tǒng)論》提出“論曰三焦有名無形,主持諸氣,以象三才之用,故呼吸升降,水谷往來,皆待此以通達(dá)”。自陳無擇始創(chuàng)言“三焦有形如脂膜”,至明代張景岳、李中梓等醫(yī)家,已明確否定了三焦“無形論”,指出三焦具有確切的形質(zhì),如張景岳《類經(jīng)》指出“《難經(jīng)》謂其有名無形,誠(chéng)一失也。是蓋譬之探囊以計(jì)物,而忘其囊之為物耳,遂致后世紛紛無所憑據(jù)”?!顿|(zhì)疑錄·論三焦有幾》亦曰“夫三焦、膀胱,與膽、胃、大小腸四腑并言,而又有厚、薄、結(jié)、直、縱、橫之意,此所謂三焦者,屬之于腑,正有形有狀之三焦也”。薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨·臟象》言“三焦者曰‘中瀆之府’,‘是孤之府’,分明確有一腑,蓋即臟腑之外,軀體之內(nèi),包羅諸臟一腔之大腑也,故有‘中瀆’‘是孤’之名,而亦有大腑之形” 。由此可見,三焦遍布周身,際上極下,無所不包,十二臟中極其特殊,正如李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》指出“三焦所以際上極下,象同六合,而無所不包也。十二臟中惟三焦獨(dú)大,諸臟無與匹者”。
膜,形聲字,《說文解字》云“肉閒胲膜也,從肉莫聲”。清·段玉裁《說文解字注》釋曰“膜、幕也。幕絡(luò)一體也”。李時(shí)珍言“募與膜同”,故古籍中“募原”“膜原”“膏膜”“脂膜”“隔膜”等詞均屬于膜的范疇,如張志聰指出“募原者,腸胃外之膏膜”;馬蒔亦言“募原之間者,即皮里膜外也”;張介賓認(rèn)為“蓋膜猶幕也,凡肉理臟腑之間,其成片聯(lián)絡(luò)薄筋,皆謂之膜,所以屏障血?dú)庹咭病7步钅に谥?,脈絡(luò)必分,血?dú)獗鼐?,故又謂之膜原,亦謂之脂膜”?!夺t(yī)膡》指出“蓋所謂膜原者,言膜之在各藏各府之間,而遮隔者之原系也。各藏各府之間,皆有薄膜,而外連于皮肉孔穴”。故“膜”既包括腸胃之外的膏膜,又包括臟腑之間的薄膜,向外連接皮肉孔穴,內(nèi)連遍布周身。膜與三焦的關(guān)系非常密切,如《慈濟(jì)醫(yī)話》言“募原,以形論,為網(wǎng)油;以象論,為三焦。夫燈猶三焦也,銅燈猶網(wǎng)油也,燈罩、燈托,猶募原、隔膜也。四名等于一物,故合三焦、網(wǎng)油、募原、隔膜等各而一之,曰三焦而已”。王雪華等[1]指出,三焦是指機(jī)體內(nèi)存在的各種空隙、腠理、膜原等結(jié)構(gòu),大致相當(dāng)于組織間隙、臟腑間隙、細(xì)胞間質(zhì)乃至分子間隙所構(gòu)成的空間和通道。故膜、募原、隔膜、網(wǎng)油等組織均為三焦的一部分,具有三焦的功能,巫君玉[2]指出,在解剖中可找到的胸膜、腹膜,以至于由其連結(jié)的腸系膜及其他物質(zhì),無不是三焦的實(shí)質(zhì)。
腠,形聲字,從肉,奏聲。本義指皮下肌肉之間的空隙,如《中醫(yī)辭典》解釋“腠”為“皮膚、肌肉間隙交接處的結(jié)締組織,是滲泄體液,流通氣血的門戶”。同時(shí),腠亦屬于三焦,《靈樞·本臟》曰“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”,指出了腠與三焦的密切關(guān)系?,F(xiàn)代中醫(yī)大家陳潮祖提出“膜腠三焦”說,指出三焦組織結(jié)構(gòu)中包括“膜”“腠”2個(gè)部分,膜外的組織間隙稱為腠理,與膜組成少陽(yáng)三焦,從生理結(jié)構(gòu)而言,膜和腠(膜外組織間隙)才是三焦的完整體現(xiàn)[3]。故三焦-膜腠系統(tǒng)是內(nèi)連臟腑,外達(dá)皮膚,是遍布周身的龐大系統(tǒng)。
2.1 三焦-膜腠是水液運(yùn)行的通道 《靈樞·本輸》曰“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也”?!鹅`樞·五癃津液別》言“故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津;其流而不行者,為液。天暑衣厚則腠理開,故汗出……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣”。張介賓《類經(jīng)》釋曰“中瀆者,謂如川如瀆,源流皆出其中也。即水谷之入于口,出于便,自上而下,必歷三焦,故曰中瀆之府,水道出焉”。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》亦曰“三焦之脈,出于中胃,入絡(luò)膀胱,約下焦而主決瀆,故為中瀆之府”。均指出了三焦是水液代謝的通道,津液布散、汗液和尿液的排出均依賴于三焦。Petros C Benias等[4]發(fā)現(xiàn)并定義了一個(gè)新的器官,該器官為人體內(nèi)的間質(zhì)組織網(wǎng),并稱之為“流動(dòng)液體高速公路”,身體中的每個(gè)組織都被這個(gè)充滿流體的間質(zhì)網(wǎng)絡(luò)所包圍,遍布全身,互相連接,進(jìn)行著細(xì)胞內(nèi)外的液體交換。還提及間質(zhì)組織與三焦的形質(zhì)和功能非常相似,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證實(shí)了三焦是人體水液循環(huán)的通道。陳潮祖教授認(rèn)為,三焦是津液出入之所,水液能敷布全身,除需五臟的協(xié)同合作外,惟賴此通道[5]。魏艷等[6]指出, 三焦形質(zhì)特征內(nèi)涉肺、脾胃、腎、膀胱等, 外連皮膚、腠理、汗腺、毛孔等, 是人體巨大的水液輸布、疏通和排泄系統(tǒng), 外應(yīng)皮膚、腠理、毫毛。張曉文等[7]認(rèn)為,離子通道尤其是水通道,有可能作為三焦的重要內(nèi)涵之一。余建華等[8]以升降散(《傷寒溫疫條辨》)為基礎(chǔ)方,采用調(diào)暢三焦氣機(jī)法,治療慢性腎衰竭,在臨床上取得良好療效。
2.2 三焦-膜腠是氣血的運(yùn)行通道 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》言“三焦者,原氣之別使,主行三氣,經(jīng)營(yíng)五臟六腑”?!吨胁亟?jīng)》亦謂“三焦,總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣,三焦通,則內(nèi)外上下左右皆通也。其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此者也”。故三焦為體內(nèi)陽(yáng)氣、衛(wèi)氣、元?dú)膺\(yùn)行的通道,故三焦通暢,是人體氣機(jī)運(yùn)行暢通的前提和保證,而膜腠正是體內(nèi)陽(yáng)氣運(yùn)行的出入口,如《訂正仲景全書金匱要略注》云“腠者,一身空隙,血?dú)馔鶃碇帲雇〞?huì)真元之道路也”。張志聰言“蓋在外則為皮膚肌肉之腠理,在內(nèi)則為橫連臟腑之膜原,皆三焦通會(huì)元?dú)庵帯薄V軐W(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》言“人身肌肉筋骨,各有橫直腠理,為氣所出入升降之道。升降者,里氣與里氣相回旋之道也;出入者,里氣與外氣相交接之道也”。均指出了腠理、膜原為三焦通會(huì)元?dú)庵?,是氣升降出入之道路?/p>
三焦與血液運(yùn)行亦密切相關(guān),《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言“腠者,為血?dú)馑ⅰ?。《訂正仲景全書金匱要略注》曰“腠者,一身空隙,血?dú)馔鶃碇帯??!饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰“蓋三焦乃初陽(yáng)之氣,運(yùn)行于上下,通合于肌腠,不入于經(jīng)俞,是以上焦之氣,常與營(yíng)俱行陽(yáng)二十五度,行陰二十五度者,與充膚熱肉之營(yíng)血,間行于皮膚臟腑之紋理也”。表明三焦-膜腠是人體血液的匯聚和相互溝通之處。儲(chǔ)開博等[9]認(rèn)為,三焦-膜腠生理功能與內(nèi)臟微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)及其血液循環(huán)密切相關(guān),且并不脫離內(nèi)臟器官而孤立存在,同時(shí)溝通內(nèi)外,聯(lián)系臟腑,與四肢百骸相通。封銀曼等[10]指出,微循環(huán)是全身循環(huán)系統(tǒng)的最末梢部分,是物質(zhì)交換的場(chǎng)所,直接參與細(xì)胞、組織物質(zhì)交換的體液循環(huán)的動(dòng)態(tài),中醫(yī)學(xué)的三焦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)在形態(tài)上可謂不謀而合??坠庖坏萚11]認(rèn)為,三焦膜系包括外通性和內(nèi)通性膜系,內(nèi)通性膜系主要指血運(yùn)通道內(nèi)外滿布的膜層,其深入各部機(jī)體,膜層錯(cuò)綜復(fù)雜卻能有序組合,維系整個(gè)膜系物質(zhì)交換運(yùn)行、全身營(yíng)養(yǎng)供給和排出代謝廢物的功能。
2.3 三焦-膜腠根于肝 《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》指出“三焦乃初陽(yáng)之氣”。高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌芬嘌浴叭拐撸?、中、下少?yáng)之氣所主也”。吳又可《溫疫論》曰“三焦,乃表里之分界,是為半表半里”。三焦,在形處于半表半里,在功以陽(yáng)為用,故屬少陽(yáng),其經(jīng)為手少陽(yáng)三焦經(jīng),與足少陽(yáng)膽經(jīng)互為表里,故三焦與肝膽的關(guān)系非常密切。《素問·痿論》云“肝主身之筋膜”,張介賓亦指出“凡肉理臟腑之間,其成片聯(lián)絡(luò)薄筋,皆謂之膜”。陳潮祖教授即從肝主筋、膜為筋的角度,提出了“三焦根源于肝”的觀點(diǎn),正如《中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)》言“筋膜是人體的重要組織,筋是膜的束聚,膜是筋的延展,故肝-筋-膜之間相互有機(jī)聯(lián)屬”[5]。肝主疏泄,可助少陽(yáng)三焦衛(wèi)氣上升外達(dá),有此運(yùn)行之力,三焦之中氣津不壅滯,道路方可保持通暢[12]。由此可見,肝生理功能正常是維持三焦-膜腠功能的前提,亦為臨床調(diào)節(jié)三焦功能提供了用藥靶點(diǎn)。
陳潮祖教授將“三焦根源于肝”應(yīng)用于臨床,一方面通過疏達(dá)肝氣,調(diào)節(jié)三焦衛(wèi)氣,治療五臟六腑之氣滯津凝血瘀,另一方面治療三焦之“膜”攣急的病變當(dāng)“柔肝緩急”,柔肝可調(diào)五臟六腑之筋膜,從而恢復(fù)氣、血、津、精的通利[5],臨床常用甘草、白芍以緩解筋膜攣急,柴胡、陳皮、枳殼通暢三焦氣機(jī),用調(diào)肝散治療三焦氣機(jī)不暢的氣秘證,方中使用柴胡、白芍、枳売、木香、厚樸疏泄肝氣,使得三焦氣機(jī)通暢,則大便自調(diào),用于治療便秘或大便不爽兼見脅、腹、腰、骶脹痛。
3.1 三焦-膜腠與腫瘤發(fā)生密切相關(guān) 腫瘤指機(jī)體在各種致瘤因子作用下,局部組織細(xì)胞增生所形成的新生物,多呈占位性塊狀突起[13]?!额愖C治裁》言“諸有形而堅(jiān)著不移者為積”,古代的積證即屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤范疇?!鹅`樞·百病始生》云“是故虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發(fā)入……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間, 留著于脈,稽留而不去,息而成積……邪氣淫泆,不可勝論”。此段闡述了“積證”發(fā)生發(fā)展的過程,就病因而言,為人體正氣不足加之感受外來邪氣;就病機(jī)而言,為邪毒“稽而不去”;就病變部位而言,為“募原之間”和“脈”。我們認(rèn)為“募原”不僅包括腸胃之外的膏膜,還包括外連皮肉孔穴,內(nèi)連臟腑的薄膜,屬于三焦-膜腠系統(tǒng),遍布周身,這與惡性腫瘤全身各個(gè)部位均可發(fā)病的特點(diǎn)一致,正如張介賓所言“隱蔽曲折之所,氣血不易流通,若邪氣留著于中,則止息成積” 。
根據(jù)《靈樞·百病始生》“留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間, 留著于脈,稽留而不去,息而成積”可知,積證病位為募原和脈,募原即三焦,脈即血脈,故腫瘤的發(fā)病與三焦-膜腠密切相關(guān)?!督饏T玉函要略輯義》曰“三焦之氣,統(tǒng)領(lǐng)氣血津液,充溢臟腑腠理,邪不能入,所謂病則無由入其腠理”。故保持三焦氣血津液運(yùn)行通暢,是人體保持健康的基礎(chǔ)。同時(shí)氣血津液“稽留不去”為腫瘤產(chǎn)生的病機(jī),《難經(jīng)》言“外中于寒,內(nèi)傷憂怒,則氣上逆,六俞不通,凝血蘊(yùn)裹不散,津液澀滲,著而不去,積乃成已”。氣滯血瘀痰凝是癌病機(jī)的外在表現(xiàn)[14]。針對(duì)這一病機(jī),在治療腫瘤時(shí),應(yīng)注重“疏通”之法,故《類證治裁·積聚論治》言“寒氣瘀血痰沫,交結(jié)于肓膜,久而盤踞堅(jiān)牢,至元?dú)馊障鳎P踞日深,攻補(bǔ)兩難措手。惟先理其氣,大七氣湯、排氣飲,氣行則脈絡(luò)通”。因此,腫瘤的發(fā)生與三焦-膜腠密切相關(guān),癌癥治療的切入點(diǎn)為疏通三焦,使氣機(jī)調(diào)達(dá),水液流通,血液暢行,進(jìn)而達(dá)到消除癌腫目的。
3.2 三焦-膜腠與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān) 腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)與三焦-膜腠亦密切相關(guān)。轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)是惡性腫瘤最重要的特點(diǎn),并且是惡性腫瘤致死的主要原因。淋巴轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的主要方式,張?zhí)旌榈萚15]認(rèn)為,三焦的實(shí)質(zhì)就是網(wǎng)膜、腸系膜、輸尿管,并涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的淋巴系統(tǒng)。葉乃菁[16]通過研究三焦、膜原、腠理等生理結(jié)構(gòu)和功能,認(rèn)為惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移與這些通道密切相關(guān)。組織水腫是腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的常見現(xiàn)象。三焦膜腠是由筋膜延展而來,是其水津運(yùn)行之路,此與現(xiàn)代腫瘤直接浸潤(rùn)的通路相似[17]。谷曉紅教授認(rèn)為,癌癥手術(shù)極易損傷局部的淋巴管、血管、神經(jīng),也就是破壞了氣血津液運(yùn)行的通道,致局部瘀阻不通,癌細(xì)胞積聚,是導(dǎo)致癌癥術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的原因[18]。正所謂流水不腐,戶樞不蠹,癌毒在疾行之氣血中難以停留。三焦-膜腠系統(tǒng)將臟腑形骸連為一體,與惡性腫瘤病癥無處不在這一臨床特點(diǎn)高度吻合。
三焦-膜腠是水液氣血運(yùn)行的通道,表里津液從此出入,上下津液從此升降,氣血津液在此進(jìn)行交換,既是外邪入里必由之路,也是驅(qū)邪外出途徑之一?!饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》言“手少陽(yáng)脈是三焦經(jīng)隧,通行三焦之血?dú)狻??!稖匾哒摗芬嘀赋觥叭梗瑑?nèi)不在藏府,外不在經(jīng)絡(luò),舍俠脊之內(nèi),乃表里之分界,是為半表半里”。故屬于半表半里,可從少陽(yáng)樞機(jī)論治。姜良鐸教授認(rèn)為,人體三焦膜性四通通道是交通人體上下內(nèi)外的重要通路,其連續(xù)性是癌毒從單一臟腑轉(zhuǎn)移到其他多臟腑的途徑,如癌毒循三焦向上流竄于腦,向下流竄至骨,且逐漸循三焦侵犯全身[19]。姜良鐸教授將“通調(diào)管道”作為治療肺癌大法,重視“三焦”,“通、化、調(diào)”即通暢三焦、恢復(fù)三焦氣化、調(diào)理臟腑氣血、疏利三焦為治則[20]。姜良鐸教授臨床上見三焦郁滯者,施以行氣疏肝解郁,外感者解表,濕郁者利濕、化濕、燥濕,治療過程中重視毒邪外有出路,善用利尿及瀉下之品[19]。楊亞平等[20]指出,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)與三焦氣化存在著微妙聯(lián)系,通過經(jīng)絡(luò)、五行傳變規(guī)律預(yù)防具體某一惡性腫瘤的傳變之勢(shì),既遏制了三焦的傳播,也有利于機(jī)體的后期恢復(fù)。吳曉芳等[21]認(rèn)為,“疏滌五臟”法是治療腫瘤的重要治則,通過“汗”“二便”給邪氣以出路,疏通三焦,三焦氣血通暢,則五臟安。沈敏鶴教授[22]善從三焦論治腫瘤,提出“燮理陰陽(yáng)平為期,調(diào)治三焦和為度”的治療思想,指出癌瘤由宏觀視之,無不因陰陽(yáng)失衡,并以升降出入衡者為常,但凡三焦有氣滯者,必輔以暢達(dá)中焦之氣。舒琦瑾教授[23]認(rèn)為,三焦氣機(jī)不暢是腫瘤相關(guān)性口瘡發(fā)病的重要條件,故應(yīng)將調(diào)暢三焦氣機(jī)貫穿腫瘤相關(guān)性口瘡治療始終。齊文穎等[24]認(rèn)為,三瘀(氣郁、痰瘀、血瘀)阻滯三焦是惡性腫瘤的核心病機(jī),指出通達(dá)三焦是治療惡性腫瘤的關(guān)鍵。李秀雙等[25]臨床采用三焦針法疏調(diào)三焦、蠲化痰濁、益氣調(diào)血、扶本培元,可有效改善腫瘤患者的癌性疲乏及其伴隨的焦慮與抑郁,從而提高生活質(zhì)量。賈英杰[26]提出三焦氣機(jī)升降出入失調(diào)是癌毒產(chǎn)生的根源,腫瘤患者三焦氣機(jī)升降出入不利,癌毒內(nèi)生,多以氣滯為基礎(chǔ)病理變化,繼而毒瘀內(nèi)生,因此治療上重視理氣類藥物的應(yīng)用,以理氣之品調(diào)暢三焦,使氣血流通,表里交通,上下通達(dá)。誠(chéng)如明·皇甫中《明醫(yī)指掌》所云:“若人之氣循環(huán)周流,脈絡(luò)清順流通,焉有瘤之患也?!睏顒M等[27]運(yùn)用升降散辨治肺癌、肝癌、卵巢癌等三焦腫瘤,以升清陽(yáng),降濁陰,調(diào)氣血,通調(diào)表里三焦氣機(jī)?;▽毥餥28]教授提出“濕邪”停滯于“三焦”是腫瘤的核心病機(jī),調(diào)暢通利三焦氣分和血分是腫瘤化濕治療的核心方法,如治療結(jié)直腸癌,使用升降散以升降氣機(jī),用滑石、豬苓、澤瀉、生蒲黃、大薊、小薊等通調(diào)氣分血分,利下焦通暢。林宗光[29]認(rèn)為,癌癥日久失治,正氣大耗,肺脾腎三臟虛損,三焦不利, 氣道閉塞,水液停聚而發(fā)為癌性胸水,通過益氣、溫陽(yáng)、育陰、祛瘀化飲法,疏利三焦水道。
綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)家治療惡性腫瘤時(shí)十分重視恢復(fù)三焦通暢,善用溫陽(yáng)理氣類藥物,通過透達(dá)膜原、調(diào)暢三焦氣分、通利三焦血分、疏利三焦水道等方式,從三焦-膜腠角度論治癌癥,療效顯著。
通過梳理歷代經(jīng)典文獻(xiàn)理論,分別闡釋了“膜”和“腠”的基本概念和范疇,剖析了三焦系統(tǒng)的實(shí)質(zhì),梳理了其生理功能,指出膜和腠(膜外組織間隙)是三焦的完整體現(xiàn),也是使臟腑形骸連為一體,完成人體氣、血、水液運(yùn)行的生理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。三焦-膜腠系統(tǒng)與腫瘤發(fā)病、腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān),現(xiàn)代部分醫(yī)家從三焦辨治惡性腫瘤取得良好效果,為臨床腫瘤疾病提供新的診療思路。