晏蔓柔 郭 華 張耀東

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生，北京 102488)

白虎湯由石膏、知母、甘草、粳米組成，為治療陽(yáng)明胃熱主方，或溫病氣分熱盛證基礎(chǔ)方，具有清熱生津功效。時(shí)振聲教授認(rèn)為，《傷寒論》第176條描述的是白虎湯治風(fēng)濕熱痹的證治，且歷代常有醫(yī)家運(yùn)用白虎湯治療風(fēng)濕熱痹，療效顯著[1]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》)記載了知母“下水”功效，可治“肢體浮腫”。風(fēng)濕熱痹臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛，活動(dòng)不利，屬于“肢體浮腫”病癥。故白虎湯治風(fēng)濕熱痹是否與《本經(jīng)》知母“下水”的功效有關(guān)，茲從以下幾方面進(jìn)行探討。

1 知母“下水”的論述及研究

知母為百合科植物知母的干燥根莖，具有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥功效，《本經(jīng)》記載其：“味苦寒，主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣?！笔状翁岢隽酥浮跋滤钡墓πВ约坝糜谥委熤w水腫等水濕停聚癥狀。然而現(xiàn)在的《臨床中藥學(xué)》教材及《中華人民共和國(guó)藥典》已不再提及此功用。后世醫(yī)家對(duì)知母“下水”有較多認(rèn)識(shí)，明·繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷八》曰：“知母稟天地至陰之氣……脾腎俱虛，則濕熱客之，而成肢體浮腫，肺為水之上源，腎屬水，清熱肺金，益水臟，則水自下矣?！盵2]認(rèn)為知母所治之水腫與濕熱有關(guān)，肺主行水，腎主水，肺腎二臟可將水濕下排，而知母入肺、腎經(jīng)，其認(rèn)為知母通過(guò)清肺益腎以恢復(fù)肺腎功能，從而發(fā)揮下水作用。清·趙其光《本草求原》中曰：“(知母)主治……肢體浮腫，下水，腎燥，則開(kāi)合不利；肺熱，則不能調(diào)水以歸膀胱，故水蓄而為浮腫。”[3]亦認(rèn)為“肢體浮腫”的病機(jī)與肺熱失行水之職、腎燥失主水之職有關(guān)，知母治肺熱腎燥導(dǎo)致的肢體水腫。清·陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中曰：“熱勝則浮，火勝則腫；苦者清火，寒能退熱，故主肢體浮腫也。腎者水臟，其性惡燥，燥則開(kāi)合不利而水反蓄矣?！盵4]其認(rèn)為水腫責(zé)之熱邪，知母苦寒清火熱，又滋腎潤(rùn)燥以恢復(fù)腎主開(kāi)闔功能。清·張璐《本經(jīng)逢原》中云：“知母，《本經(jīng)》言除邪氣肢體浮腫，是指濕熱水氣而言。故下文云下水，補(bǔ)不足，益氣，乃濕熱相火有余，爍灼精氣之候，故用此清熱養(yǎng)陰，邪熱去則正氣復(fù)矣?！盵5]其亦認(rèn)為水腫為濕熱水氣作祟，知母通過(guò)清熱養(yǎng)陰以治水腫。清·鄒澍在《本經(jīng)疏證》云：“《本經(jīng)》所著下水之效，見(jiàn)于除肢體浮腫，而知母所治之肢體浮腫，乃邪氣肢體浮腫，非泛常肢體浮腫比矣。正以寒熱外盛，邪火內(nèi)著，渴而引飲，火氣不能化水，水遂泛濫四射，治以知母，是泄其火，使不作渴引飲，水遂無(wú)繼，蓄者旋消，由此言之，仍是治渴，非治水也?！盵6]其認(rèn)為此肢體水腫責(zé)之火邪，火氣導(dǎo)致水液運(yùn)行失常，知母清熱泄火以治腫。

后世醫(yī)家對(duì)知母“下水”有所發(fā)揮。李東垣創(chuàng)通關(guān)丸，藥物組成：黃柏、知母、肉桂，治療熱在下焦血分、陰受熱邪、閉塞其流之小便不通。李東垣根據(jù)陰陽(yáng)互根互用理論，用黃柏、知母氣味俱陰之藥除熱，知母并補(bǔ)腎與膀胱，使陰氣行而陽(yáng)自化，小便自通。清·陳修園《時(shí)方妙用》載消水圣愈湯，藥物組成：天雄、牡桂、細(xì)辛、麻黃、炙甘草、生姜、大棗、知母，稱此方為治水第一方，以兩手脈浮而遲，足趺陽(yáng)脈浮而數(shù)為辨證要點(diǎn)。對(duì)于方中知母的運(yùn)用，解釋道：“以知母滋陰化陽(yáng)，以通小便，且知母治腫出之神農(nóng)本草經(jīng)?！盵7]上述兩方均運(yùn)用知母治水液代謝失常病癥，知母滋陰屬降，肺腎得補(bǔ)、氣化正常屬升；知母“下水”屬降，滋陰補(bǔ)水不足屬升，升降相因以恢復(fù)正常水液代謝狀態(tài)。現(xiàn)代學(xué)者也對(duì)知母“下水”功效作出探究，如賀雅琪等[8]認(rèn)為知母主要通過(guò)清肺火、滋腎陰、清利下焦?jié)駸崛矫姘l(fā)揮治療水腫作用；王菁等[9]認(rèn)為知母通過(guò)除邪氣，清肺熱，通利水道，滋腎陰，其性寒滑質(zhì)潤(rùn)，滑利關(guān)門(mén)(膀胱)，則小便通，而主“肢體浮腫，下水”。

綜合上述醫(yī)家論述及研究，可總結(jié)出《本經(jīng)》知母治療的“肢體浮腫”為熱邪、火邪或濕熱邪所致，知母“下水”主要從三方面來(lái)解釋：一是知母入肺、腎經(jīng)，可通過(guò)清肺滋腎使肺主行水、腎主水正常，則濕熱邪氣可除；二是知母性苦寒可清熱除致病之因，治火以達(dá)到治水目的；三是知母質(zhì)潤(rùn)滋陰，可滋陰化陽(yáng)，育陰行水，既“下水”又補(bǔ)水不足，升降相因，出入平衡，祛邪扶正。

2 桂枝芍藥知母湯中知母“下水”體現(xiàn)

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”現(xiàn)多認(rèn)為此方可祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，方中知母發(fā)揮了滋陰清熱作用。亦有醫(yī)家認(rèn)為此方是溫經(jīng)止痛、化氣調(diào)中、利水消腫之方，因于方中知母、白術(shù)利水祛濕[10]。知母用于治療水腫，始見(jiàn)于此方。元·趙以德《金匱方論衍義》曰：“然濕多則腫,寒多則痛,風(fēng)多則動(dòng),故用桂枝治風(fēng),麻黃治寒,白術(shù)治濕,防風(fēng)佐桂枝,附子佐麻黃、白術(shù);其芍藥、生姜、甘草亦和發(fā)其榮衛(wèi),如桂枝湯例也。知母治腳腫，引諸藥下行，祛邪，益氣力。”[11]認(rèn)為桂枝芍藥知母湯方證為歷節(jié)，方中白術(shù)、知母為治濕所設(shè)。陶葆蓀《金匱要略易解》中，針對(duì)該條文也認(rèn)為桂枝芍藥知母湯方中“特用性寒味苦的知母，來(lái)完成清濕熱、消浮腫的功效”[12]。清·鄒澍《本經(jīng)疏證》中認(rèn)為：“見(jiàn)凡腫在一處，他處反消瘦者，多是邪氣勾留，水火相阻之候?！盵6]該條文中有身體尪羸，腳腫如脫，故其認(rèn)為該方證病機(jī)為邪氣水火交阻于下?！叭黄浔举|(zhì)均為水火交阻，故其用桂、術(shù)、知母則同也，桂、術(shù)治水之阻，知母治火之阻，于此遂可見(jiàn)矣”[6]，鄒澍認(rèn)為該方中知母與桂枝、白術(shù)共同治腫，知母通過(guò)解決火阻以達(dá)到下水功效。經(jīng)方大家胡希恕講到此方時(shí)也說(shuō)：“知母不但能夠解煩，同時(shí)它能祛水，尤其是去下邊的水。”[13]張仲景用藥經(jīng)驗(yàn)多源于《本經(jīng)》，且多是一藥多用，故在此方中除運(yùn)用知母滋陰功效，還運(yùn)用“下水”功效以治肢體水腫、關(guān)節(jié)腫大。

3 白虎湯治風(fēng)濕熱痹

3.1 176條為風(fēng)濕熱痹證治 白虎湯見(jiàn)于《傷寒論》第176條、219條、350條。219條位于陽(yáng)明病篇，論述三陽(yáng)合病偏陽(yáng)明病，后世醫(yī)家也稱白虎湯為治療陽(yáng)明氣分熱熾主方。350條位于厥陰病篇，論述陽(yáng)氣閉塞于里，陽(yáng)氣不達(dá)于四肢之熱厥。176條：“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！蔽挥谔?yáng)病篇，緊接風(fēng)寒濕痹三方之后，174條、175條論述風(fēng)寒濕痹，依仲景嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)術(shù)思想，可知176條并非雜病條文混雜于此，張仲景把176條放在風(fēng)寒濕痹后是有用意的。時(shí)振聲教授認(rèn)為，174～178條是急性風(fēng)濕的證治，是互相聯(lián)系的，173條、174條為急性風(fēng)寒濕痹的證治，176條為急性風(fēng)濕熱痹證治，177條、178條為急性風(fēng)濕合并心臟病變證及轉(zhuǎn)歸[1]。陽(yáng)明主四肢，陽(yáng)明熱盛、熱聚于陽(yáng)明所主之四肢，表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)腫脹熱痛，即風(fēng)濕熱痹癥狀。用同一方治療不同病癥在《傷寒論》中是屢見(jiàn)不鮮，如五苓散既可治療小便不利，還可治療上吐下之霍亂；小建中湯既可治療心中悸而煩又可治療腹中急痛。因此，白虎湯證可以表現(xiàn)為四肢熱痹，也可表現(xiàn)里熱盛不達(dá)于四肢之厥證，亦可表現(xiàn)陽(yáng)明氣分熱盛充斥內(nèi)外之大熱、大煩、大渴、脈洪大。即病機(jī)相同，反映在3種不同病癥上。

3.2 白虎湯證與熱痹的形成及表現(xiàn)有相關(guān)性 《素問(wèn)·痹論》曰：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱。”說(shuō)明熱痹主要責(zé)之內(nèi)有邪熱，隋唐醫(yī)家楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“所感陽(yáng)熱氣多，陰寒氣少，陰陽(yáng)二氣相逢相擊，陽(yáng)盛為病，故為痹熱也?！盵14]風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，多雜合為風(fēng)濕熱痹，但又以熱為偏盛。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》中曰：“從來(lái)痹證，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治。召恙不同，由于暑暍外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來(lái)之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)。”[15]說(shuō)明內(nèi)蘊(yùn)濕熱加外來(lái)之邪著于經(jīng)絡(luò)可成痹證。所以風(fēng)濕熱痹病機(jī)為風(fēng)濕熱邪壅阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通，可見(jiàn)局部紅腫灼熱疼痛，痛不可近，屈伸不利，步履艱難。除176條論述陽(yáng)明熱聚于陽(yáng)明所主之四肢，《傷寒論》219條：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！边€描述了身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)之邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)之癥。故白虎湯證與熱痹的形成及表現(xiàn)有相關(guān)性。后世醫(yī)家用白虎湯及其加味治療風(fēng)濕熱痹亦不少見(jiàn)，如《方劑學(xué)》中明確提出此方常用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬氣分熱盛證[16]。何冠[17]予加味白虎湯治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎46例，收到滿意效果。

4 白虎湯治風(fēng)濕熱痹與知母“下水”有關(guān)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“熱勝則腫”，火盛而水反不流，水液停聚導(dǎo)致四肢、關(guān)節(jié)腫大。白虎湯方中石膏辛甘大寒,《本經(jīng)》云“主中風(fēng)寒熱”，清透陽(yáng)明氣分之熱，熱痹者用之可蠲痹止痛，有鎮(zhèn)靜消炎效果；知母苦寒助石膏瀉火，又質(zhì)潤(rùn)以滋陰、除煩渴，防止熱邪傷津耗液，且能治火以治水、育陰行水、補(bǔ)水以“下水”，使機(jī)體內(nèi)升降出入平衡，從而治四肢、關(guān)節(jié)腫大；甘草、粳米益胃和中生津，且《本經(jīng)》云甘草“主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨”，即“調(diào)理臟腑陰陽(yáng)之邪氣，亦除寒熱陰陽(yáng)之邪氣”(清·張志聰《本草崇原》)[18]，甘緩熱盛之急痛以堅(jiān)筋骨。諸藥合用，清熱生津，利濕止痛，則熱退腫消痛止，為治風(fēng)濕熱痹之良方。綜上所述，白虎湯治風(fēng)濕熱痹與知母“下水”功效有關(guān)。

5 醫(yī)案舉隅

5.1 趙紹琴醫(yī)案[19]劉某，女，27歲。初診，患者2個(gè)月前足月順產(chǎn)一女，在產(chǎn)假期間，不慎感受風(fēng)寒，發(fā)熱、咳嗽、咽痛，數(shù)日而愈。1周前又冒風(fēng)寒，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率40 mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”1∶800。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕熱。因患者吃西藥燒心胃痛，故請(qǐng)中醫(yī)診治。身熱口渴，飲水不多，頭胸腹有汗而下肢無(wú)汗，兩膝關(guān)節(jié)紅腫而痛，捫之則有灼熱感，苔白而干，脈弦數(shù)。此為熱痹，治當(dāng)清熱通痹，白虎加桂枝湯主之(根據(jù)藥物組成，筆者認(rèn)為應(yīng)是白虎湯)。藥物組成：生石膏30 g，知母10 g，粳米15 g，生甘草15 g，穿山龍15 g，3劑。二診，藥后熱退，關(guān)節(jié)紅腫已消，但仍覺(jué)痛，再以原方5劑。三診，諸癥皆平，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，停藥自養(yǎng)，囑其預(yù)防感冒，否則易致反復(fù)。

按：此患者病機(jī)為外感風(fēng)寒之邪引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)故身熱、口渴；熱迫津外泄，但因熱為濕遏，汗不下達(dá)，故頭胸腹有汗而下肢無(wú)汗；濕熱邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血不通，故兩膝關(guān)節(jié)紅腫而痛，捫之則有灼熱感。治宜清熱利濕通痹。重用生石膏以清解內(nèi)蘊(yùn)之熱，知母育陰行水以清利水濕之邪，粳米、甘草防止寒涼傷胃，益胃和中，加穿山龍通絡(luò)止痛，收效迅速。

5.2 夏月輝醫(yī)案[20]陳某,女，17歲，學(xué)生。1984年就診。四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛3年余，近3個(gè)月無(wú)明顯誘因癥狀明顯加重，關(guān)節(jié)腫脹，痛不可忍，雙上肢屈曲，不能伸展，生活已不能自理。診時(shí)患者自覺(jué)煩熱，口渴、欲冷飲，兩肘關(guān)節(jié)腫脹，局部灼熱，屈曲已成90°,不能伸展,十指屈伸不利,不能持物。雙膝關(guān)節(jié)腫大呈鶴膝狀，局部灼熱，兩足不能站立，轉(zhuǎn)側(cè)疼痛不已，面紅，舌赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。診為熱痹(白虎歷節(jié)病),以清熱、通絡(luò)、疏風(fēng)、勝濕、止痛為治法。藥用：石膏50 g，知母20 g，粳米25 g，甘草10 g，忍冬藤25 g，黃柏15 g，桑枝25 g，蒼術(shù)15 g，海桐皮20 g，延胡索20 g，金銀花25 g，威靈仙15 g。水煎服，每日1劑，日服2次。3劑后癥狀毫無(wú)好轉(zhuǎn)，腫痛反劇，夜不能寐。余想此證實(shí)屬白虎湯證，宜用白虎湯原方并加大劑量：生石膏(先煎)100 g，知母25 g，粳米50 g，甘草15 g。連服7劑，癥狀好轉(zhuǎn)，腫、脹、熱逐漸消失，疼痛減輕。原方再投6劑，關(guān)節(jié)腫痛消失，肘關(guān)節(jié)逐漸伸屈自如，已能在樓內(nèi)散步緩行。血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”均恢復(fù)正常。

按：此患者大熱、大煩、大渴、脈滑數(shù)癥狀為氣分熱盛證，四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛為濕熱浸淫四肢，初診因見(jiàn)癥情復(fù)雜而隨證加清熱、利濕、通絡(luò)藥，反致藥雜效減。放膽用白虎湯原方治療，清熱生津利濕，則效如桴鼓。方中重用生石膏辛甘大寒清熱瀉火，止渴除煩；苦寒之知母既助石膏清熱，又質(zhì)潤(rùn)以滋陰生津，且育陰行水、補(bǔ)水以下水利濕；粳米、甘草益胃生津，顧護(hù)胃氣。

6 小結(jié)

《本經(jīng)》記載了知母“下水”功效，雖然多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為知母有清熱除煩、滋陰潤(rùn)燥功效，但仍有不少醫(yī)家認(rèn)可知母有“下水”治水腫之功，并對(duì)知母“下水”有所發(fā)揮，如李東垣創(chuàng)滋腎通關(guān)丸、陳修園載消水圣愈湯?！秱摗返?76條為急性風(fēng)濕熱痹證治，病機(jī)為陽(yáng)明熱聚于陽(yáng)明所主之四肢，且熱勝則腫，可表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)腫脹熱痛，風(fēng)濕熱痹為風(fēng)、濕、熱三邪夾雜所致，主要責(zé)之熱邪或濕熱邪，故白虎湯證與風(fēng)濕熱痹的形成及表現(xiàn)有相關(guān)性。桂枝芍藥知母湯為治療風(fēng)濕熱痹常用方，說(shuō)明張仲景運(yùn)用知母時(shí)已考慮其“下水”功效，由此推出白虎湯治療風(fēng)濕熱痹與《神農(nóng)本草經(jīng)》知母“下水”有關(guān)，知母滋陰利水，升降相合，補(bǔ)瀉兼施,邪熱去則正氣復(fù)。