張立，張曉云

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

0 引言

張曉云教授，四川省十大名中醫(yī)，第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，四川省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)急診臨床、教學(xué)和科研工作40余年，中醫(yī)理論深厚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對多種內(nèi)科疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，得其悉心指導(dǎo)，在跟師學(xué)習(xí)中受益匪淺，現(xiàn)將其運用普濟消毒飲加減治療急乳蛾臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

急乳蛾為風(fēng)熱邪毒侵襲，首先犯肺，而咽喉首當(dāng)其沖，邪毒搏結(jié)于喉核，以致脈絡(luò)受阻，肌膜受灼，喉核紅腫疼痛，甚至潰破成膿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬于“急性化膿性扁桃體炎”范疇，是腭扁桃體的急性化膿性炎癥，常由乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌及病毒等感染引起[1]，該病以兒童及青壯年多發(fā)，常因受涼、勞累、身體抵抗力降低、毒害氣體刺激誘發(fā)，春秋兩季氣溫變化時多發(fā)。臨床以咽部劇痛，不敢吞咽，喉核紅腫，表面或有黃白色點狀、片狀腐物，反復(fù)的高熱為主要癥狀，若治療不及時，部分患者可誘發(fā)扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結(jié)炎、鼻竇炎、急性中耳炎等并發(fā)癥，甚至繼發(fā)風(fēng)濕性心臟病、急性腎炎等全身免疫性疾病。由于多為細菌感染，以乙型溶血性鏈球菌為主，西醫(yī)治療上常以抗生素治療，但隨著抗生素的不合理運用，導(dǎo)致耐藥菌層出不窮，使得抗生素的臨床療效下降，副作用也越發(fā)明顯如胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)的影響等。若抗生素療效不佳，患者高熱不退時，西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素控制體溫，但激素有降低人體的免疫力等副作用。若反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)變成慢性扁桃體炎，西醫(yī)則主張手術(shù)摘除扁桃體[2]。而中醫(yī)中藥可發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢，安全可靠，療效佳，可明顯縮短病程。

1 張曉云教授對急乳蛾的認(rèn)識

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為乳蛾的發(fā)病是由于四時氣候的影響，風(fēng)熱邪毒外襲，引動肺經(jīng)之火，內(nèi)外邪熱搏結(jié)，上灼于咽喉所致[3]。張子和的《儒門事親》述“熱氣上行，搏結(jié)于喉之兩旁，近外腫作，以其形似，是謂乳蛾”，指出熱毒之邪蘊結(jié)于喉核是乳蛾的主要病因。又《瘡科心得集》曰“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾”，故感受風(fēng)熱外邪，循口鼻入侵肺系，熱邪炎上，循經(jīng)上犯咽喉，正邪相搏，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣機運行不暢，邪郁化火成毒，蘊結(jié)喉核，熱毒熾盛，腐灼肌肉而成膿，故見咽喉腫痛，發(fā)熱，甚則喉核潰爛化膿。根據(jù)《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》：“喉咽者，脾胃之候，氣所上下。脾胃有熱，熱氣上沖，則喉咽腫痛。夫生腫痛者，皆挾熱則為之。若風(fēng)毒結(jié)于喉間，其熱盛則腫塞不同，而水漿不入，便能殺人。臟氣微熱，其氣沖喉，亦能腫痛，但不過重也[4]?！庇嗅t(yī)家認(rèn)為內(nèi)因多為飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，胃火熾盛，火為陽邪，其性趨上，胃火上炎，熏灼喉核，化為火毒，可見咽喉腫脹疼痛，吞咽不利。張曉云教授認(rèn)為，乳蛾的病理因素為熱毒，咽喉為肺胃之門戶，風(fēng)熱外邪入侵，咽喉首當(dāng)其沖，熱邪結(jié)聚，熏灼咽喉，可見喉核紅腫熱痛，或脾胃積熱，火熱上炎，又復(fù)外感風(fēng)熱之邪，內(nèi)外邪熱搏結(jié)，上灼于咽喉，蘊結(jié)喉核而為病。急乳蛾為火熱毒邪聚于咽喉而成，病位于咽喉，屬于上焦，因其常有咳嗽、脈浮數(shù)、舌紅、苔黃等外感風(fēng)熱表證，又可見高熱熾盛，咽喉紅腫疼痛，喉核潰爛化膿，口干口臭、大便燥結(jié)等里熱熾盛之癥，故病機為風(fēng)熱外襲、熱毒壅盛，故治法為外疏風(fēng)熱、內(nèi)清熱毒。普濟消毒飲是李東垣治療“大頭瘟”主方，其功效為疏散風(fēng)邪，清熱解毒。雖原方主治是大頭瘟，但“大頭瘟”與“急乳蛾”二者病位均在上焦，為風(fēng)熱外襲，攻于頭面，邪熱蘊結(jié)，腐灼肌肉，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運行不暢，故見頭面或咽喉腫脹疼痛、惡寒發(fā)熱，脈浮等風(fēng)熱表證；又可見熱毒之邪壅盛，灼傷津液，故見舌燥口渴，大便燥結(jié)等里熱之征。其病機均為風(fēng)熱毒邪蘊結(jié)上焦，故用普濟消毒飲治療急乳蛾，屬“異病同治”之法。方中黃芩、黃連其性苦寒，善清上焦火熱，祛上焦頭面熱毒之邪為君；連翹、薄荷解表透邪，疏散頭面風(fēng)熱之邪為臣；牛蒡子、馬勃解毒消腫利咽，板藍根清熱涼血消腫，善治“天行熱毒”，桔梗開宣肺氣，清利咽喉，僵蠶祛風(fēng)止痛，玄參滋陰降火，陳皮理氣宣肺，散邪熱郁結(jié)，生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥共為佐藥；又恐黃芩、黃連、連翹苦寒清熱之品，因其性降，易冰伏氣機，病有所遺，故再以升、柴舉之，不使其速下，并引諸藥上行直達頭面，使郁火得以透發(fā)，功兼佐使之用。諸藥配伍，共收清熱解毒，疏風(fēng)散邪之功效。

2 病案舉例

張某，女，22歲，未婚。2020年5月20日初診。因“咽喉腫痛4天”就診，患者4天前因淋雨受涼后出現(xiàn)咽喉疼痛，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無咳嗽咳痰，無汗出，自測體溫38.0℃，于社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)示：白細胞11.4×109 / L，中性粒細胞比85%。查體：咽部黏膜充血(＋＋)，雙側(cè)扁桃體度II腫大，有3個小米粒大小膿點。診斷為急性化膿性扁桃體炎，予阿莫西林口服抗感染治療無明顯改善，咽痛加重，疼痛不能進食，體溫升高，最高體溫39.5℃?，F(xiàn)癥見：咽喉灼熱疼痛，劇痛不能飲食，口腔內(nèi)有猩臭分泌物，發(fā)熱汗出，咽干口苦，口渴喜冷飲，納眠差，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。查體：咽部黏膜充血(＋＋＋)，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度大，表面布滿米粒大小膿點，體溫39.2℃，血常規(guī)示：白細胞14.6×109/L中性粒細胞92%。中醫(yī)診斷：急乳蛾(風(fēng)熱外襲、熱毒壅盛證)。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎，治法：外疏風(fēng)熱、內(nèi)清熱毒，治以普濟消毒飲加減。處方：金銀花30g 連翹30g 黃芩30g 黃連15g玄參30g 牛蒡子20g 板藍根30g 桔梗30g 馬勃15g 僵蠶15g 白芷15g 天花粉30g 薄荷15g 陳皮15g甘草10g 柴胡15g 升麻15g 3劑，一日1劑，水煎服，一日三次，每次100mL，清淡飲食，忌食辛辣香等刺激性食物，保持大便通暢。2020年5月23日復(fù)診，癥見：咽痛較前減輕，稍感咽干，無口苦，無發(fā)熱惡寒，感腹脹不適，食欲欠佳，小便偏黃，大便通暢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：咽部黏膜充血(＋＋)，雙側(cè)扁桃體II度大，表面無膿苔。現(xiàn)患者熱毒邪氣已減，恐苦寒傷陽，損傷脾胃功能，調(diào)整原方劑量，去金銀花、黃連，加薏苡仁。處方：黃芩20g 連翹20g 板藍根20g玄參20g 牛蒡子15g 桔梗30g 陳皮15g 馬勃15g 僵蠶15g 白芷10g 天花粉20g 薄荷15g 甘草10g 柴胡15g 升麻15g 薏苡仁30g 再服3劑后患者痊愈。

按語：急乳蛾基本病理基礎(chǔ)為火熱邪毒壅于咽喉，多由風(fēng)熱外襲、或脾胃積熱，復(fù)外感風(fēng)熱之邪，內(nèi)外邪熱搏結(jié)，熱毒蘊結(jié)于喉而成，一般中醫(yī)治療常以清熱解毒、消腫散結(jié)為主，常用清咽利膈湯等方劑。然單用清熱解毒之品苦寒清瀉，直折其熱，易寒阻氣機，伏火難免抑遏不升，邪郁不得發(fā)，易使病情加重，不如同時使用辛溫透散之品給邪以岀路，張曉云教授運用普濟消毒飲取“火郁發(fā)之”之意，故清熱藥中配以升散之品柴胡、升麻、桔梗，以使寒涼不致邪冰伏，升散而不助火旺。臨床加減變化，若熱毒熾盛，高熱，咽喉劇痛，加金銀花，重用板藍根、連翹；若熱毒煎灼津液，口干口渴甚，加石膏，玄參，天花粉等清熱生津之品；若喉核膿多，可予白芷，皂角刺等透膿消癰之屬；若熱毒壅盛，阻遏氣機，腑氣不通，加大黃(后下)、枳實通腑泄熱；若邪熱蘊肺，肺氣失宣，見咳嗽，無汗或少汗，可予麻黃絨、杏仁開宣肺氣。

3 總結(jié)

急乳蛾因感受外來風(fēng)熱之邪，首先犯肺，循經(jīng)上攻咽喉，結(jié)于喉核，熱毒壅結(jié)，阻滯氣血，灼腐肌膜，致喉核紅腫疼痛，或飲食不潔，脾胃積熱，又外感風(fēng)熱之邪，內(nèi)外邪熱搏結(jié)于咽喉，蘊結(jié)喉核而為病。其基本病機為“風(fēng)熱外襲、熱毒壅盛”，故以普濟消毒飲加減外疏風(fēng)熱、內(nèi)清熱毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明清熱類中藥具有明顯的消炎和退熱作用[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為普濟消毒飲煎劑可有效對抗白色葡萄球菌、金色葡萄球菌等[6]，臨床研究也證眀，普濟消毒飲能夠顯著改善急性化膿性扁桃體炎患者的癥狀和體征[7]。西醫(yī)主要以抗感染、抗病毒、消腫止痛、退熱等對癥治療為主，有副作用大，抗生素耐藥等風(fēng)險，且往往療效欠佳，又常易反復(fù)發(fā)作。張教授認(rèn)為普濟消毒飲加減治療急性化膿性扁桃體炎具有安全，療效好，見效快，可減少西藥的運用從而減少其毒副作用及抗生素耐藥，且可改善個體體質(zhì)，增強免疫力，不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點，值得臨床推廣。