郝海琴，石廈廈，沈麗麗，張清清，胡藝

(1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.鹽城市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城 224000； 3.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 科技處，江蘇 揚(yáng)州 225000)

0 引言

氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸部氣管，插入金屬套管及硅膠套管保持呼吸道通暢的緊急手術(shù)，當(dāng)出現(xiàn)致命性的病情變化，需要?dú)夤芮虚_(kāi)維持有效呼吸，而氣管切開(kāi)后容易導(dǎo)致肺部炎癥[1]，嚴(yán)重的肺部感染病死率高達(dá)50%[2]，有研究表明：7天內(nèi)的早期氣管切開(kāi)可以降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[3]，除了醫(yī)生的診療外，也需要精細(xì)化的護(hù)理保證患者的安全，護(hù)理工作顯得尤為重要?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

1 病例介紹

1.1 病史

男，79歲，因“心肺復(fù)蘇2月”于2019年8月15日門(mén)診平車(chē)入院。診斷為：缺血缺氧性腦病，肺部感染，患者兩月前因“膀胱結(jié)石”行經(jīng)尿道激光碎石術(shù)，術(shù)后患者突發(fā)胸悶、惡心，面色及口唇發(fā)紺，血氧飽和度40%并繼續(xù)下降，隨之瞳孔散大、血壓下降、脈搏消失，立即予以氣管插管，心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，考慮治療周期長(zhǎng)，于8-13行氣管切開(kāi)，后患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶等癥狀，痰不易咳出，B超示：雙側(cè)胸腔積液，左右側(cè)可見(jiàn)19mm液性暗區(qū)?？紤]肺部感染所致胸腔積液，予胸腔閉式引流，患者癥狀未見(jiàn)改善，遂至我院治療，入院后胸片檢查：X線(xiàn)示：兩肺炎性改變，白蛋白：27g/L，白細(xì)胞：11.23*109/L，C-反應(yīng)蛋白：113mg/L，目前患者神志淺昏，體溫：36.4℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：138/72mmHg，SpO2：100%，帶入經(jīng)鼻留置胃管一根，置入50cm，氣管切開(kāi)管一根，氣囊壓28cmH2O，右側(cè)胸管一根置入12cm，左側(cè)胸管一根置入15cm，均引出黃色胸水，導(dǎo)尿管一根暢，引出黃色尿液。入科后予氧氣3L/min經(jīng)氣切面罩吸入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

1.2 護(hù)理評(píng)估

10-25肺部聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，呼吸音減弱，呼吸困難分級(jí)：4級(jí)，跌倒評(píng)分7分，壓力性損傷評(píng)分10分，自理能力評(píng)分0分，格拉斯評(píng)分6分，導(dǎo)管滑脫評(píng)分14分，靜脈血栓評(píng)分(padua)5分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS-2002)4分，全身水腫++++，四肢肌力無(wú)法評(píng)估。

1.3 治療措施

遵醫(yī)囑積極抗炎、平喘、化痰、護(hù)胃、利尿等對(duì)癥治療，營(yíng)養(yǎng)支持。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 病室保持安靜，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，保持濕度60%-70%，溫度22℃-24℃，嚴(yán)格限制探視，使用氣墊床，每2小時(shí)翻身拍背。

2.1.2 床頭抬高30°，每2小時(shí)翻身拍背，每日測(cè)定口腔Ph值，選取0.9%氯化鈉漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理三次。

2.2 氣道管理

2.2.1 妥善固定

采用超柔軟固定帶，魔術(shù)貼固定，3M泡沫敷料填塞導(dǎo)管兩側(cè)，松緊適度，以一指為宜，間隙處減壓，保護(hù)皮膚。

2.2.2 氣囊的管理

(1)氣囊可以將氣管導(dǎo)管固定在相應(yīng)部位，使得導(dǎo)管與氣管壁之間無(wú)空隙，既可以防止漏氣，也可以防止分泌物流入肺內(nèi)。氣囊壓力保持在25-30mmH2O，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)整一次；(2)聽(tīng)診器置于患者床旁，在進(jìn)行測(cè)壓、充氣或放氣前應(yīng)先吸引氣道及口鼻腔分泌物，以防誤吸或加重肺部感染；(3)聲門(mén)下吸引：持續(xù)聲門(mén)下吸引，吸引負(fù)壓60-80mmHg，根據(jù)醫(yī)囑間斷沖洗。

2.2.3 氣道濕化

充分的氣道濕化可以保持氣道濕潤(rùn)，預(yù)防肺部感染[4]，根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)節(jié)濕化劑量[5]，選用0.9%氯化鈉50毫升以2-3毫升/小時(shí)。

2.2.4 吸痰護(hù)理

(1)吸痰管選擇：吸痰管外徑小于氣管切開(kāi)套管內(nèi)徑的1/2為宜；(2)按需吸痰：評(píng)估吸痰指征，遵循最小吸痰頻次，聽(tīng)診有痰鳴音，或者肺部濕啰音，明顯的呼吸困難，咳嗽反射減弱，血氧飽和度下降[6]；(3)吸痰的壓力：密閉式吸痰可以持續(xù)供氧，減少肺泡的萎縮[7]，保證負(fù)壓吸引裝置各管道連接正確，緊密，通暢，保證有效負(fù)壓，該患者為成年男性，選擇300-400mmHg(0.04-0.053MPa)；(4)吸痰的方法：吸痰前，應(yīng)拍背松解痰液，嚴(yán)格無(wú)菌操作，關(guān)閉負(fù)壓將吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)，間斷負(fù)壓置入導(dǎo)管，遇痰鳴音的地方停留旋轉(zhuǎn)抽吸，若遇到阻力稍退1cm后打開(kāi)負(fù)壓，輕輕右旋轉(zhuǎn)進(jìn)行抽吸，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)10-15秒，操作要柔，準(zhǔn)，穩(wěn)，快，每次吸痰最多連續(xù)3次。(5)遵循無(wú)菌原則；先吸引導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口，鼻腔內(nèi)分泌物，如果患者血氧飽和度下降，顏面紫紺，立即停止。

2.2.5 氣管切開(kāi)的并發(fā)癥

切開(kāi)部位感染，氣胸，皮下氣腫等，該患者未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 管道護(hù)理

2.3.1 胃管

(1)經(jīng)鼻留置胃管，予鼻貼妥善固定，胃管尾端有胃管標(biāo)識(shí)，置入深度，置管時(shí)間，班班交接；(2)鼻飼前，先確認(rèn)胃管在胃內(nèi)；(3)保持胃管順暢，翻動(dòng)病人避免打折或脫出；(4)一般每4小時(shí)沖洗一次，沖洗時(shí)不可用力過(guò)猛，以免損傷胃壁；(5)每次鼻飼量不超過(guò)200毫升，溫度38℃。該患者未發(fā)生胃潴留，管道脫出。

2.3.2 胸管

(1)保持裝置密閉與無(wú)菌，妥善固定引流管，防止接頭松動(dòng)及脫管；(2)引流袋低于引流管出胸腔處60cm以上，避免引流管扭曲、折疊、受壓；(3)保持引流通暢，每1-2小時(shí)擠壓引流管一次，防止堵管；(4)評(píng)估胸腔引流液的顏色、性質(zhì)與量并記錄，當(dāng)引流鮮紅色液體100毫升說(shuō)明有活動(dòng)性出血，匯報(bào)醫(yī)生，配合處理；(5)評(píng)估患者是否具備拔管指征：48小時(shí)到72小時(shí)后，引流量明顯減少，且顏色變淡；X線(xiàn)示肺膨脹良好，無(wú)漏氣；患者無(wú)呼吸困難，即可考慮拔除，該患者08-17日X線(xiàn)示肺膨脹良好，引流液小于50mL，予拔出兩側(cè)胸管。

2.3.3 導(dǎo)尿管

(1)保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓，扭曲，折疊；(2)防止逆行感染，每天用溫水清洗會(huì)陰及尿道口；每周更換集尿袋，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，禁忌逆流；(3)每天胃管內(nèi)注入溫開(kāi)水1000毫升；(4)采用間歇阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈，排空，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

2.4 病情觀察

(1)密切觀察生命體征，血氧飽和度，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化，做好記錄；(2)保持呼吸道通暢，該患者神志淺昏迷，頭偏一側(cè)；(3)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血生化檢驗(yàn)值：電解質(zhì)，白蛋白，降鈣素原，及時(shí)發(fā)現(xiàn)如呼吸困難，痰液堵塞等；(4)關(guān)注患者皮膚水腫消退情況，動(dòng)態(tài)記錄。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，合理準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)可以促進(jìn)恢復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理結(jié)構(gòu)，可以維持胃腸功能[8]。

2.5.1 予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，尤其是血紅蛋白、血鉀、血鈉以及白蛋白的情況，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分。

2.5.2 用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑予人血白蛋白10g、氨基酸250毫升靜脈滴注，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2mg bid、莫沙必利5mg tid胃管內(nèi)注入；

2.5.3 患者NRS2002評(píng)分4分，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診：每日(飲食)熱量需求約1500kcal。患者每日瑞素500毫升(450kcal)+輔食(如濃肉湯600毫升約700kcal)+勻漿膳2包332Kcal分次經(jīng)胃管注入，注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度。觀察有無(wú)胃潴留、兩便情況。避免鼻飼反流，防止吸入性肺炎.8-20日患者白蛋白：30.4g/L，白細(xì)胞：9.26*109/L，水腫+++。

2.6 心理護(hù)理

由于氣管切開(kāi)患者病情危重，為了防止交叉感染，采取了限制探視的方式，除了常規(guī)的日常護(hù)理外，我們應(yīng)該關(guān)注家屬的心理需求，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，不僅可以提高護(hù)理滿(mǎn)意度，還可以增強(qiáng)患者家屬克服疾病的信心，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。

2.6.1 我們采取患者家屬易于接受的方式告知患者相關(guān)疾病知識(shí)，充分地讓其了解病情，解釋相關(guān)檢查的必要性，各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)，減輕患者家屬的顧慮，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。

2.6.2 我們傾聽(tīng)患者家屬的訴求，滿(mǎn)足其合理的要求，采用輕拍肩膀，微笑等方式給予支持，讓家屬心理上獲得情感依靠[10]。

3 體會(huì)

氣管切開(kāi)術(shù)是一項(xiàng)緊急的搶救操作，因其部位特殊，對(duì)護(hù)理工作的要求極高，護(hù)理不當(dāng)，易出現(xiàn)皮下血腫導(dǎo)致呼吸困難等并發(fā)癥[11]，該患者年齡大，體質(zhì)弱，通過(guò)精心的護(hù)理已經(jīng)生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)胃潴留，誤吸，壓力性損傷，管路滑脫等不良事件，顯著緩解了患者的不適，促進(jìn)了患者康復(fù)。