崔柳君 徐 敏 徐 萌

（山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250000）

研究生的規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）是決定醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否勝任臨床工作的重要階段。而作為綜合性強、可跨多學(xué)科的急診科對學(xué)生的培養(yǎng)更是責(zé)無旁貸，如何才能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、提高專業(yè)技能、增強專業(yè)認同感是臨床教學(xué)的重點。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式不能讓學(xué)生身體力行的真正操作，從而使學(xué)生理論與實際不能相結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)目標不明確、學(xué)習(xí)動力不足、態(tài)度消極、專業(yè)興趣不濃厚、學(xué)業(yè)生涯規(guī)劃不明確的情況出現(xiàn)。因此需要打破傳統(tǒng)模式，探索新型教學(xué)方法以解決學(xué)生在規(guī)培期間職業(yè)認同感不足的問題。本研究將情景式教學(xué)模式、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）以及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（EBM）相結(jié)合，并最終通過思維導(dǎo)圖總結(jié)要點、難點為臨床教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比較，綜合教學(xué)模式的實踐與探索取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準》要求，以中醫(yī)臨床教學(xué)目標為導(dǎo)向，選取2018年1月至2019年6月于濟南市中醫(yī)醫(yī)院急診科進行規(guī)培的碩士研究生共62人為研究對象，分為實驗組與對照組，單月入科組為實驗組共31人，雙月入科組為對照組共31人，制定相同的教學(xué)目標，均由同一位高年資副主任醫(yī)師進行講授。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組 急診科教研組成員以臨床真實發(fā)生的治療成功的病例為基礎(chǔ)提前設(shè)計好模擬演練場景及內(nèi)容，由我科年輕醫(yī)師扮演患者及家屬，規(guī)培醫(yī)師扮演醫(yī)師，本科室高年資護士配合醫(yī)囑執(zhí)行，高年資副主任醫(yī)師對“病情進展”進行引導(dǎo)。每周一進行模擬教學(xué)，待模擬教學(xué)結(jié)束后，教師針對每一位規(guī)培生的表現(xiàn)進行點評，并提出問題，給學(xué)生一定時間進行資料收集，每周四對模擬教學(xué)中提出的問題進行討論，針對場景中的疾病制定最佳治療方案，討論后由一名學(xué)生代表進行總結(jié)，最后由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生一起通過制作思維導(dǎo)圖的形式進行知識整合。共計4個學(xué)時，疾病病例選取本院急診科常見疾病，包括猝死、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、腦梗死、慢性心力衰竭急性發(fā)作。

1.2.2 對照組 以傳統(tǒng)的臨床床旁帶教學(xué)習(xí)為主，由高年資副主任醫(yī)師進行教學(xué)查房，在教學(xué)查房時，針對急診科常見疾病、突發(fā)狀況進行理論知識的講解、歸納，并對學(xué)生進行提問，且對學(xué)生提問的問題進行解答。

1.3 教學(xué)評價

1.3.1 出科考核 在急診科規(guī)培結(jié)束后，進行出科考核，考核分為理論考核與臨床技能考核。理論考核為筆試閉卷考核，臨床技能考核包括體格檢查、心肺復(fù)蘇、氣管插管，同一位高年資副主任醫(yī)師對學(xué)生的臨床技能進行評分。理論考核與臨床技能考核均為百分制。

1.3.2 調(diào)查問卷 學(xué)生在出科前填寫調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括對新知識的掌握程度、學(xué)習(xí)興趣、臨床分析能力、解決問題能力、團隊合作能力、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力，每個評價內(nèi)容有滿意、一般、不滿意3個選項，計算每個評價內(nèi)容的滿意人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比值，可得出每個評價內(nèi)容的滿意率。調(diào)查表共發(fā)放62份，回收62份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，先行正態(tài)性檢驗，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗。計數(shù)資料、組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組學(xué)生的理論考試成績和臨床技能考核成績比較，實驗組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。兩組學(xué)生對教學(xué)方法滿意度調(diào)查顯示，實驗組學(xué)生對綜合教學(xué)模式的滿意度在各個評價內(nèi)容上均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組學(xué)生出科成績比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生出科成績比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同

技能成績80.19±1.47△76.71±1.37組別實驗組對照組n 31 31理論成績84.35±2.97△82.71±2.71

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)模式在多個評價內(nèi)容滿意度比較［n（%）］

3 討論

急診科是醫(yī)院的重要窗口科室之一，救治范圍包括內(nèi)、外、婦、兒等多種相關(guān)疾病，涉及知識涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)、影像學(xué)等。作為教學(xué)醫(yī)院的急診科醫(yī)生，在對臨床患者進行診療工作的同時，還承擔(dān)著醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生、規(guī)培生的臨床教學(xué)工作。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式以授課、教學(xué)查房等方式為主，學(xué)生在臨床診療活動中的參與度不高，導(dǎo)致帶教老師不能掌握學(xué)生真實水平，學(xué)生也缺乏自主學(xué)習(xí)積極性，畢業(yè)后走向臨床仍不能快速正確地處理突發(fā)事件，因此亟待打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，探索新的教學(xué)方式以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、調(diào)動積極性、增強臨床突發(fā)事件的應(yīng)變能力等。本研究將近年來新興的多種教學(xué)模式融合在一起進行臨床教學(xué)工作，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，在學(xué)生理論成績和臨床技能操作上均有較大提高，且學(xué)生對綜合教學(xué)模式的滿意度較高。

情景式教學(xué)模式是將學(xué)生安排在模擬的工作情境中，通過角色扮演進行仿真模擬演習(xí)，具有仿真性、針對性、可重復(fù)性的優(yōu)點［1］，被認為是一個提高團隊合作、進行有效溝通以及及時發(fā)現(xiàn)潛在不良事件發(fā)生的有效的方法［2］，該方法以生動的情景激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而加深學(xué)生對理論知識的理解與掌握。目前有研究表明，情景模擬教學(xué)在急救技能培訓(xùn)中具有重要作用，可以鞏固理論知識，提高實踐技能和臨床思維能力，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)氛圍，改被動為主動，提高教學(xué)質(zhì)量［3］。但是在臨床教學(xué)采用情景式教學(xué)模式時，當注意情景設(shè)計的邏輯性與“劇情”的連貫性，避免產(chǎn)生誤導(dǎo)學(xué)生的不良后果。

CBL教學(xué)模式是以“臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法［4］。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，書本上僅僅通過典型癥狀對疾病進行描述，然而臨床工作中往往會遇到疾病的不典型癥狀，從而增加診斷的困難性。通過CBL教學(xué)模式有利于學(xué)生急診科臨床診療思維結(jié)構(gòu)的形成，可加深對急診科常見疾病的認識。但是這種教學(xué)模式不能提高突發(fā)情況下的緊急處理能力，仍需要其他教學(xué)模式進行彌補。

PBL教學(xué)模式是增強知識記憶、提高學(xué)習(xí)興趣、強化技能的一種非常有效的教學(xué)方法［5］。它強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)者解決真實性問題來獲得隱含于問題背后的科學(xué)知識，培養(yǎng)解決問題的技能及自主學(xué)習(xí)的能力。通過該方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中面對的是一些令人興奮和具有挑戰(zhàn)性的問題，這是傳統(tǒng)教學(xué)方法所不能達到的［6］。Ishtiaq Ali Khan等在沙特阿拉伯Northern Border大學(xué)醫(yī)學(xué)院針對PBL教學(xué)法進行了8個月的研究，該學(xué)院60名教授中的44名參加了該研究，其中22名教授認為PBL學(xué)習(xí)法優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL學(xué)習(xí)法；在對學(xué)生的調(diào)查中表明，學(xué)生們對PBL學(xué)習(xí)法也很感興趣［7］。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育也逐漸開始認識到這種教學(xué)方法的優(yōu)勢性，在西醫(yī)的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、病理生理學(xué)和中醫(yī)的內(nèi)經(jīng)選讀、方劑學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的課堂上［8-10］，采用PBL教學(xué)法后均取得良好收效。相關(guān)Meta分析也說明，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL教學(xué)法有助于提高急診教學(xué)主、客觀成績，值得在急診教學(xué)中推廣［11］。但在當前臨床教學(xué)上依然多采取傳統(tǒng)的床旁帶教方式培養(yǎng)學(xué)生，學(xué)生不能參與到臨床治療過程中，對疾病的診斷、治療及突發(fā)情況的處理僅停留在書本理論上，實習(xí)過程中無法親身體會，因此很難將理論與實際相結(jié)合，畢業(yè)后走上臨床崗位難以獨立處理問題。

EBM教學(xué)模式為近年來新興的教學(xué)模式，是以處理臨床問題為出發(fā)點，找出問題，尋找證據(jù)，并對證據(jù)進行分析和評估，強調(diào)的是現(xiàn)有的最佳的科學(xué)研究數(shù)據(jù)。在帶教過程中，老師的任務(wù)是指導(dǎo)學(xué)生如何正確地使用檢索工具、檢索方法，以及如何對檢索出的文獻證據(jù)的真實可靠性進行評價，并根據(jù)檢索結(jié)果結(jié)合患者的病情制定治療方案，從而解決臨床實際問題。相關(guān)研究表明，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)的學(xué)生在知識掌握程度及教學(xué)效果評價均優(yōu)于對照組［12-14］。

思維導(dǎo)圖最早由英國“記憶之父”Tony Buzan提出，其以發(fā)散與收攏雙重思維模式，利用圖形、線條、文字以及多媒體手段，有效利用人左右腦的機能，對知識進行梳理，構(gòu)建完整的邏輯體系，突出知識的主題及層次，充分發(fā)揮大腦潛能，深入挖掘人的記憶和創(chuàng)造潛能，實現(xiàn)真正的全腦思考，是一種科學(xué)高效的思維及學(xué)習(xí)工具，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用［13］。

綜合教學(xué)模式在臨床帶教過程中，可相互補充，取長補短，使學(xué)生能夠親自參與到患者的臨床救治過程中，既可調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，增強其自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)急反應(yīng)、獨立思考的能力，還可將所學(xué)知識融會貫通，使理論與實踐相結(jié)合，最終達到為臨床培養(yǎng)優(yōu)秀畢業(yè)生的目的。