劉 愉 覃道銳 王學(xué)軍 毛 宇 陳紹基 唐耘熳

尿道下裂（hypospadias）是小兒泌尿外科最常見(jiàn)的先天性畸形之一［1］。在中遠(yuǎn)端型尿道下裂中，尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（Snodgrass 或tubularized incised plate，TIP）的治療效果是被大家普遍認(rèn)可的一種手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥主要包括尿道瘺、尿道狹窄、陰莖裂開(kāi)及術(shù)后殘留彎曲等［2－5］。目前對(duì)于TIP 手術(shù)后并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素的研究雖較多，但爭(zhēng)議較大，特別是關(guān)于尿道板寬度及陰莖頭寬度對(duì)TIP 手術(shù)預(yù)后的影響方面［6－9］。故本研究回顧性分析309例初治尿道下裂且接受TIP 手術(shù)患者的臨床及隨訪資料，總結(jié)分析TIP 手術(shù)預(yù)后的影響因素，為臨床預(yù)防TIP 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供新的科學(xué)依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象及臨床資料

回顧性收集2010年9月至2014年11月于四川省人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的尿道下裂患者為研究對(duì)象，其納入標(biāo)準(zhǔn)： ①初治尿道下裂患者； ②接受TIP 手術(shù)者； ③同一主刀醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①資料缺失者（包括隨訪少于6個(gè)月）； ②在TIP 手術(shù)基礎(chǔ)上采用移植游離皮片（inlay）或取其他材料加蓋（onlay）的患者； ③尿道板發(fā)育不良患者。本研究共納入實(shí)行TIP 手術(shù)的患者330例，排除資料缺失者21例后共納入309例，手術(shù)時(shí)年齡范圍1 ～9.7歲，平均年齡2.9歲，隨訪8個(gè)月至9年，平均隨訪時(shí)間4年，陰莖頭寬度10 ～21 mm，平均15 mm；舟狀溝寬度2 ～9 mm，平均4.6 mm，尿道板寬度5 ～13 mm，平均8.1 mm；卷管寬度10 ～17 mm ，平均12.5 mm。遠(yuǎn)端型13例（4.2%）（包括陰莖頭型1例，陰莖冠狀溝型12例），中間型289例（93.5%）（包括陰莖體遠(yuǎn)端118例，中端107例，近端64例），近端型7例（2.3%，包括陰莖陰囊型4例，陰囊型3例）。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者60例（19.4%），其中陰莖頭裂開(kāi)17例（5.5%），尿瘺33例（10.7%），尿道狹窄9例（2.9%），術(shù)后殘留陰莖彎曲3例（0.97%），尿道憩室1例（0.32%），其中3例同時(shí)發(fā)生陰莖頭裂開(kāi)和尿道瘺。

二、資料收集及相關(guān)定義

收集患者手術(shù)時(shí)年齡、尿道下裂分型、術(shù)前陰莖彎曲程度、陰莖形態(tài)測(cè)量數(shù)據(jù)、覆蓋材料、導(dǎo)尿管型號(hào)等資料。按照尿道外口位置將尿道下裂分為：①遠(yuǎn)端型（陰莖頭型、陰莖冠狀溝型及冠狀溝下型）； ②中間型（尿道開(kāi)口位于陰莖體的遠(yuǎn)、中、近端）； ③近端型（陰莖陰囊型、陰囊型及會(huì)陰型）［1，10］。陰莖彎曲程度根據(jù)陰莖頭與陰莖體縱軸的夾角分為輕度（ ＜15°）、中度（15 ～35°）及重度（ ＞35°）［1］。舟狀溝寬度：舟狀窩的最大寬度（裂開(kāi)舟狀窩的最大寬度）；尿道板寬度：術(shù)中圍繞尿道板所作U 形瓣的切開(kāi)前寬度（在陰莖頭部分測(cè)量U 型瓣的寬度）。陰莖頭寬度：陰莖頭的最大橫徑。卷管寬度：尿道板U 形瓣加上中線縱切松解所增加的寬度。各數(shù)據(jù)的測(cè)量用整形測(cè)量尺進(jìn)行測(cè)量。為了排除主刀醫(yī)師對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，本研究納入的病例為同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)者。記錄患者術(shù)后及術(shù)后隨訪期間的各種風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，納入所有發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥，按有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行分組，兩組患者的一般情況見(jiàn)表1。

三、TIP 手術(shù)要點(diǎn)

①對(duì)所有患者需要Buck 筋膜淺層脫套； ②陰莖注水勃起試驗(yàn)若存在陰莖彎曲的患者需行背側(cè)折疊矯正術(shù)； ③根據(jù)個(gè)體的不同情況盡可能地保留尿道板寬度，沿尿道板正中縱行切開(kāi)； ④對(duì)尿道成形，第一層采用連續(xù)縫合，第二層采用間斷縫合； ⑤需盡可能地解剖龜頭翼以及采用間斷縫合來(lái)減小龜頭翼的張力； ⑥根據(jù)陰莖體積及尿道板寬度選擇合適的導(dǎo)尿管［11，12］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理與分析，對(duì)手術(shù)時(shí)年齡、舟狀溝寬度、尿道成形長(zhǎng)度、尿道板寬度、陰莖頭寬度及卷管寬度進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述計(jì)量資料均不滿足正態(tài)分布，故以中位數(shù)和四分位間距［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及或百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。將單因素分析中P＜0.1 的因素納入多因素Logistic 回歸分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic，ROC）下的面積（area under the curve，AUC）來(lái)檢驗(yàn)陰莖頭溝寬度對(duì)尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的分辨能力，并根據(jù)約登指數(shù)確定最佳臨界值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)舟狀溝寬度（P ＝0.006）、尿道板寬度（P ＝0.053）、卷管寬度（P ＝0.04）是尿道下裂TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。而手術(shù)時(shí)年齡、成形尿道長(zhǎng)度、陰莖頭寬度、陰莖彎曲程度、尿道下裂分型、覆蓋材料、尿管類(lèi)型在有無(wú)并發(fā)癥組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

采用Forward 法對(duì)上述單因素有意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果提示尿道板寬度（P ＝0.284）及卷管寬度（P ＝0.33）不是TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而舟狀溝寬度（OR ＝0.73，95%CI：0.574 ～0.93）是TIP 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＝0.011），即舟狀溝寬度每增加1 mm 發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低27%，見(jiàn)表2。

表2 TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of postoperative complications after TIP

根據(jù)ROC 曲線（AUC ＝0.611，P ＝0.008）計(jì)算出約登指數(shù)最大時(shí)（靈敏度＝0.51，特異度＝0.67，約登指數(shù)＝0.18）獲得臨界值為4.25 mm，見(jiàn)圖1、表3。

表3 舟狀溝寬度對(duì)TIP 手術(shù)后并發(fā)癥的診斷價(jià)值（n）Table 3 Value of width of navicular groove in diagnosing postoperative complications after TIP（case）

按臨界值將舟狀溝寬度二分類(lèi)后進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明舟狀溝寬度＜4.25 mm 的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是舟狀溝寬度≥4.25 mm 的患者的2.082 倍（OR ＝2.082，P ＝0.015），見(jiàn)表4。

表4 舟狀溝寬度分類(lèi)對(duì)尿道下裂TIP 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析Table 4 Multi-factor analysis of risk factors for postoperative complications after TIP for hypospadias after grading width of navicular groove

圖1 舟狀溝寬度預(yù)測(cè)TIP 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of width of navicular groove for predicting postoperative complications after TIP

討論

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（Snodgrass 或TIP術(shù)）是由Snodgrass［13］在1994年首先提出的一種治療遠(yuǎn)端型尿道下裂的手術(shù)方式，其無(wú)需額外皮瓣，依靠切開(kāi)尿道中線加寬尿道板進(jìn)行尿道成形術(shù)。TIP 手術(shù)主要適用于尿道板發(fā)育良好的中遠(yuǎn)端型尿道下裂，以及陰莖脫套后輕中度彎曲的尿道下裂患者。陰莖彎曲程度是選擇術(shù)式的關(guān)鍵因素，一些明顯的陰莖彎曲可能只是由于腹側(cè)皮膚牽拉引起，通過(guò)陰莖脫套可以使彎曲得到不同程度的矯正。對(duì)于脫套后仍存在輕中度彎曲者可以采用TIP 手術(shù)、Onlay 手術(shù)等保留尿道板的手術(shù)方式行背側(cè)折疊術(shù)矯正陰莖下彎；對(duì)于陰莖脫套后仍存在重度陰莖彎曲的患者可采用其他手術(shù)方式切斷尿道板糾正陰莖下彎［1，10］。多項(xiàng)研究表明TIP 手術(shù)與其他尿道下裂手術(shù)一樣，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是尿道瘺，其次是陰莖頭裂開(kāi)及尿道狹窄，且與其他手術(shù)方式比較，其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低［4，14－16］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)TIP 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的依然是尿道瘺（33／309，10.7%）和陰莖頭裂開(kāi)（17／309，5.5%）。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄患者，有研究認(rèn)為T(mén)IP 手術(shù)后早期普遍存在尿路梗阻，但隨著年齡的增長(zhǎng)，梗阻可得到明顯改善［17］。尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的泌尿外科重建問(wèn)題，而且對(duì)于這部分患者的管理并沒(méi)有明確的指導(dǎo)方針，因此對(duì)于尿道下裂術(shù)后患者長(zhǎng)期的管理和隨訪顯得尤為重要。

關(guān)于TIP 手術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的研究中，大部分研究認(rèn)為尿道下裂分型、再手術(shù)是主要的影響因素。Sarhan 等［15］對(duì)一項(xiàng)500例TIP 手術(shù)后患者的研究認(rèn)為近端型尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。Snodgrass 等［16］認(rèn)為近端型尿道下裂及再手術(shù)是TIP 手術(shù)后陰莖頭裂開(kāi)的危險(xiǎn)因素。隨著越來(lái)越多的研究證實(shí)以上結(jié)論后，專(zhuān)家共識(shí)才認(rèn)為T(mén)IP手術(shù)不適用于近端型尿道下裂的治療［1，15－18］。而對(duì)于尿道板寬度是否為T(mén)IP 手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素是具有爭(zhēng)議性的，且對(duì)尿道板寬度的截?cái)嘀蹈餮芯恳泊嬖诓町?。Holland 等［6］首次提出尿道板寬度＜8 mm 會(huì)增加尿道瘺風(fēng)險(xiǎn)，但該研究例數(shù)較少，僅涉及46例患者。同樣，Aboutaleb 等［19］在對(duì)100例選擇TIP 手術(shù)患者的研究中也得出同樣的結(jié)論，認(rèn)為尿道板寬度＜8 mm 會(huì)增加尿道瘺風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，Sarhan 等［20］一項(xiàng)前瞻性研究中也認(rèn)為合適的尿道板寬度（≥8 mm）是成功修復(fù)尿道板的關(guān)鍵，尿道板寬度＜8 mm 的患者其并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)增加。

有研究認(rèn)為尿道板寬度不影響術(shù)后的美容效果，但對(duì)功能效果卻有影響。Chukwubuike 等［21］研究認(rèn)為尿道板寬度＜8 mm 患者的尿流率低于尿道板寬度＞8 mm 的患者。但部分研究并不贊同這一觀點(diǎn)，在2003年Nguyen 及Snodgrass 等［22］發(fā)現(xiàn)無(wú)論尿道板寬度如何，均不影響TIP 手術(shù)后的效果。再者，Bush 及Snodgrass 等［7］對(duì)224例TIP 手術(shù)患者的研究也表明尿道板寬度與TIP 手術(shù)的預(yù)后無(wú)關(guān)，并認(rèn)為尿道板窄并不是TIP 手術(shù)的禁忌證。雖然上述研究均以同樣的方法進(jìn)行測(cè)量，即在尿道切開(kāi)之前測(cè)量尿道板最寬處為尿道板寬度，但這些研究中尿道板寬度＜8 mm 的患者所占比例差異較大（23%～86%）。Holland 等［6］研究中23%的患者尿道板寬度＜8 mm，Aboutaleb 等［19］研究中尿道板寬度＜8 mm的患者占26%，Sarhan 等［20］的研究中尿道板寬度＜8 mm 的患者為49%，Bush 及Snodgrass 等［7］研究中尿道板寬度＜8 mm 的患者為86%。即使地理區(qū)域及種族對(duì)尿道板寬度有影響，也無(wú)法解釋各研究之間的差異。本研究中尿道下裂尿道板寬度的平均值為8.1 mm，且68%（210／309）的患者尿道板寬度＜8 mm，多因素分析發(fā)現(xiàn)尿道板寬度與并發(fā)癥發(fā)生無(wú)關(guān)。

陰莖頭寬度是近年來(lái)才被發(fā)現(xiàn)的可作為尿道成形術(shù)預(yù)后的影響因素，因此關(guān)于陰莖頭寬度在尿道成形術(shù)中的研究較少。2015年，Snodgrass 提出陰莖頭寬度＜14 mm 與尿道成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加有關(guān)，陰莖頭大小每增加1 mm，并發(fā)癥發(fā)生的概率就降低20%［7，8］。而Faasse 等［9］研究認(rèn)為陰莖頭寬度與尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯的關(guān)聯(lián)。Snodgrass 研究中陰莖頭寬度的平均值為15 mm，其中81例（81／490，17%）患者的陰莖頭寬度＜14 mm。本研究中，陰莖頭寬度平均值為15 mm，陰莖頭寬度≤14 mm 的患者為126／309（40.8%），多因素分析結(jié)果表明陰莖頭寬度與并發(fā)癥發(fā)生無(wú)關(guān)。

目前尚沒(méi)有舟狀溝寬度是否為T(mén)IP 手術(shù)后并發(fā)癥影響因素的研究。本研究首次報(bào)道了舟狀溝寬度對(duì)于TIP 手術(shù)后并發(fā)癥的影響。正常人舟狀窩位于尿道外口內(nèi)約0.5 cm 處，是陰莖頭處的尿道擴(kuò)大成尿道舟狀窩前尿道的兩端膨大，一個(gè)位于尿道口，稱(chēng)舟狀窩，一個(gè)位于尿道球部。盡管舟狀窩是尿道擴(kuò)大形成，卻容易發(fā)生狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道感染、硬化性萎縮性苔蘚（lichen sclerosus，LS）以及尖銳濕疣等均可造成舟狀窩的狹窄［23］。而且Dhua等［24］研究比較了正常人與尿道下裂患者陰莖測(cè)量數(shù)據(jù)的差異，其中對(duì)舟狀窩的高度進(jìn)行測(cè)量，尿道下裂患者陰莖的腹側(cè)以舟形窩外側(cè)的兩個(gè)隆起為標(biāo)志，從尿道開(kāi)口的頂點(diǎn)到舟狀窩隆起部分的距離定義為舟狀窩高度，發(fā)現(xiàn)正常人與尿道下裂患者舟狀窩大小存在差異。本研究中測(cè)量的是舟狀窩兩處隆起的距離為舟狀溝寬度，將舟狀溝寬度作為尿道下裂TIP 手術(shù)預(yù)后的新指標(biāo)是可行的，也是較容易測(cè)量的。本研究發(fā)現(xiàn)舟狀溝寬度是初治尿道下裂TIP 手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其臨界值為4.25 mm，發(fā)現(xiàn)舟狀溝寬度＜4.25 mm 患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是舟狀溝寬度≥4.25 mm 患者的2.082 倍。然而，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道舟狀溝寬度對(duì)于TIP 手術(shù)后并發(fā)癥的影響。

但本研究存在以下局限性： ①為單一手術(shù)者回顧性資料，存在一定的選擇偏倚及數(shù)據(jù)偏倚，后期可進(jìn)一步進(jìn)行多中心的研究； ②采用TIP 手術(shù)指征會(huì)受到較強(qiáng)的主觀因素影響； ③患者在接受治療過(guò)程中受到多種因素的干擾，需在今后的研究中尋找更為客觀的評(píng)價(jià)方法； ④病例數(shù)量有限，需要更大樣本量的多中心研究； ⑤尚未完善近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的情況，后續(xù)的隨訪中需進(jìn)一步完善這部分?jǐn)?shù)據(jù)。

綜上所述，本研究認(rèn)為舟狀溝寬度是初治尿道下裂TIP 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素，故對(duì)于行TIP 手術(shù)的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注舟狀溝寬度，尤其對(duì)于舟狀溝寬度＜4.25 mm 的患者，不宜施行單純的TIP 手術(shù)。