包景峰 孫海亮 壯文軍 施崢嶸

體表膿腫是小兒門急診常見(jiàn)疾病之一，傳統(tǒng)治療膿腫的方法是于膿腫波動(dòng)中心部位充分切開(kāi)、分離膿腔后徹底沖洗，并填塞引流條、每日換藥，直至滲出減少、肉芽生長(zhǎng)至愈合為止。該療法雖然療效確切，但由于兒童患者的依從性差，加之填塞換藥時(shí)會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，因此在一定程度上增加了治療的難度；且術(shù)后瘢痕較為明顯，無(wú)形中增加了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。本研究在結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)的套環(huán)引流術(shù)治療小兒體表膿腫，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選取南通大學(xué)附屬常州市兒童醫(yī)院2018年1月至2019年3月間經(jīng)門急診及病房收治的63例單純體表膿腫患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中33例采用傳統(tǒng)膿腫切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)行治療（傳統(tǒng)切開(kāi)引流組），研究組30例采用套環(huán)引流術(shù)進(jìn)行治療（套環(huán)引流組），患者均通過(guò)體格檢查及B 超明確診斷，排除由鰓裂瘺管、甲狀舌管囊腫等先天性疾病繼發(fā)感染所致的膿腫病例，同時(shí)剔除合并腫瘤、糖尿病、免疫系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者家屬的知情同意。

二、手術(shù)方法

1.傳統(tǒng)膿腫切開(kāi)引流組：患者均采用水合氯醛鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉后手術(shù)，于膿腫中央波動(dòng)感最明顯處用尖刀片劃破皮膚，切口長(zhǎng)度相當(dāng)于膿腔的直徑，排盡膿液后用2%過(guò)氧化氫溶液及無(wú)菌生理鹽水交替清洗膿腔，打斷膿腔內(nèi)分隔，置入凡士林引流紗條，無(wú)菌敷料加壓包扎，術(shù)后常規(guī)口服抗生素，根據(jù)敷料的滲出情況，每日或隔日換藥，更換填塞用引流紗條，至滲出減少、膿腔明顯縮小、出現(xiàn)肉芽生長(zhǎng)后去除引流條，繼續(xù)表面消毒換藥直至愈合。

2.套環(huán)引流組：患者均采用水合氯醛鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉后手術(shù)，于膿腫邊緣皮膚（最長(zhǎng)徑的兩端）分別做3 ～4 mm 切口，止血鉗分離膿腔，破壞腔內(nèi)分隔，排盡膿液，采用2%過(guò)氧化氫溶液及無(wú)菌生理鹽水交替清洗膿腔后，采用無(wú)菌環(huán)套管（內(nèi)徑約3 mm的硅橡膠管對(duì)半剖開(kāi)）從一側(cè)切口內(nèi)置入膿腔，于另一側(cè)切口穿出，兩端絲線結(jié)扎固定，注意避免張力過(guò)大，以免切割皮膚；采用無(wú)菌敷料覆蓋，術(shù)后傷口周圍消毒護(hù)理，適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)套環(huán)，以保持引流通暢，及時(shí)更換外層敷料，根據(jù)傷口滲出情況于術(shù)后8 ～10 d 去除套環(huán)，消毒傷口直至愈合。操作過(guò)程詳見(jiàn)圖1 至圖4。

圖1 硅膠管對(duì)半剖開(kāi) 圖2 術(shù)前膿腫外觀 圖3 套環(huán)引流術(shù)后外觀 圖4 套環(huán)去除后外觀Fig.1 A half-cut silicone tube served as a loop Fig.2 Preoperative appearance of an abscess Fig.3 Appearance after loop drainage Fig.4 Appearance after loop removal

三、隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià)

采用Wong-Baker 面部表情疼痛分級(jí)量表進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分［1］；術(shù)后隨訪1 ～6個(gè)月（中位隨訪時(shí)間3個(gè)月），患者均在門診換藥過(guò)程中通過(guò)復(fù)查完成隨訪，主要記錄傷口愈合情況、家屬滿意度及有無(wú)復(fù)發(fā)等內(nèi)容。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)病年齡等基本服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

63例均為單純體表膿腫（無(wú)基礎(chǔ)疾病及原發(fā)合并癥），其中男性38例，女性25例，發(fā)病時(shí)年齡中位數(shù)為4.5歲；膿腫發(fā)生部位：頭頸部13例，四肢23例，軀干部18例，臀部9例；膿腫最大直徑平均為4.8 cm；兩組基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

二、術(shù)中及術(shù)后情況比較

套環(huán)引流術(shù)組手術(shù)耗時(shí)（8 ±2）min，套環(huán)去除時(shí)間為術(shù)后8 ～10 d，傷口愈合中位時(shí)間12 d，復(fù)發(fā)率為0%（0／30），傷口長(zhǎng)度（4 ±1.5）mm；術(shù)后疼痛評(píng)分（3 ±0.8）分；術(shù)后平均換藥次數(shù)（1 ±0.5）次，傳統(tǒng)膿腫切開(kāi)引流術(shù)手術(shù)耗時(shí)（7 ±2.5）min，復(fù)發(fā)率9%（3／33），傷口長(zhǎng)度（21 ±4.5）mm；術(shù)后疼痛評(píng)分（8 ±0.6）分；術(shù)后換藥次數(shù)（6 ±2.5）次。兩組手術(shù)時(shí)間及復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后疼痛評(píng)分、傷口長(zhǎng)度及術(shù)后換藥次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparing general profiles of two groups

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較Table 2 Comparing intra and post-operative status for two groups

討論

體表膿腫是小兒門急診常見(jiàn)疾病之一，其傳統(tǒng)治療方式是切開(kāi)引流、填塞換藥直至愈合，因療效總體滿意被廣泛應(yīng)用。然而患者術(shù)后換藥過(guò)程會(huì)產(chǎn)生疼痛，這種疼痛造成的恐懼不安、依從性差使得換藥過(guò)程變得異常困難。膿腔填塞換藥被認(rèn)為是痛苦程度僅次于放置鼻胃管的急診操作，而美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)更把疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征［2，3］。特別是隨著近年來(lái)加速康復(fù)外科理念在小兒外科領(lǐng)域的推廣，術(shù)后疼痛管理正受到更多關(guān)注，滿意的鎮(zhèn)痛效果是促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)、縮短住院時(shí)間、加速術(shù)后康復(fù)和提高術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵［4］。因此，從軀體治療的角度來(lái)看膿腫可能被治愈，但是在當(dāng)前倡導(dǎo)的“軀體－心理－社會(huì)”一體化治療模式下，治療成功的標(biāo)準(zhǔn)值得重新被探討。傳統(tǒng)切開(kāi)引流治療膿腫的方法自希波克拉底時(shí)代已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用，但其理論依據(jù)一直以來(lái)都是不明確的，權(quán)威著作《克氏外科學(xué)》對(duì)其僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述：“除非膿液排干或排出，否則膿腫不會(huì)消退”，經(jīng)驗(yàn)性觀點(diǎn)認(rèn)為填塞的目的是防止膿腔塌陷閉合、刺激表皮生長(zhǎng)，但這一理論并未得到科學(xué)論證，因此膿腫切開(kāi)引流后常規(guī)填塞的必要性受到越來(lái)越多的質(zhì)疑，一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、單盲的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)單純體表膿腫切開(kāi)后不進(jìn)行常規(guī)填塞并沒(méi)有增加并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)患者疼痛癥狀更輕、術(shù)后止痛藥用量更少［5，6］。

除去膿腔填塞給患者帶來(lái)的痛苦及給傷口護(hù)理操作帶來(lái)的困難，隨著微創(chuàng)觀念的深入人心，傳統(tǒng)的切開(kāi)引流術(shù)容易留下較大的切口瘢痕，因此患者滿意度也受到一定影響。越來(lái)越多的醫(yī)者不斷創(chuàng)新，以尋求一種更微創(chuàng)的治療方法解決此問(wèn)題。Tsoraides 等［7］于2002—2007年最早采用套環(huán)（潘氏管、橡膠管、輸液器管）引流的方式治療115例小兒皮下膿腫并取得了滿意效果，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)（至2014年共計(jì)576例），發(fā)現(xiàn)小切口套環(huán)引流術(shù)治療小兒皮下膿腫是安全有效的，不但簡(jiǎn)化了術(shù)后護(hù)理，而且降低了復(fù)發(fā)率、減少了治療成本［8］。McNamara 等［9］對(duì)2007—2008年219例社區(qū)獲得性軟組織膿腫患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的開(kāi)放引流方式相比，皮下置管引流組不僅可以減輕換藥時(shí)的疼痛、減少術(shù)后換藥的護(hù)理次數(shù)、節(jié)約治療成本，而且不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或引流不完全的情況，引流修復(fù)后創(chuàng)面恢復(fù)也更理想。Thompson［10］對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行改良，采用無(wú)粉乳膠手套袖套緣作為套環(huán)引流的支撐物也獲得了滿意的療效。Gottlieb等［11］在2018年發(fā)表了第一篇關(guān)于套環(huán)引流與切開(kāi)引流治療軟組織膿腫對(duì)比的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)套環(huán)引流相較于傳統(tǒng)切開(kāi)引流治療失敗率更低，盡管該技術(shù)在成年患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步論證，但在小兒群體中的確有更多有力的循證依據(jù)支持［11］。本研究也發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后疼痛評(píng)分、切口長(zhǎng)度及術(shù)后換藥次數(shù)方面，套環(huán)引流組均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)引流組，兩組在復(fù)發(fā)率上無(wú)顯著差異，分析可能與樣本量過(guò)少有關(guān)。本研究中復(fù)發(fā)的3例均來(lái)自傳統(tǒng)切開(kāi)引流組，究其原因，可能與膿腫未充分切開(kāi)有關(guān)，術(shù)者片面追求小切口使得膿腔引流不暢、切口過(guò)早閉合容易導(dǎo)致治療失敗，套環(huán)式引流基于對(duì)口引流的原理，盡管切口小，但是套環(huán)的存在保證了膿腔始終處于開(kāi)放的引流狀態(tài)，不會(huì)過(guò)早閉合，膿液及滲液可沿套環(huán)排出，引流更為徹底。

早期國(guó)內(nèi)徐賓等［12］采用穿刺注藥治療小兒體表膿腫，僅適用于膿腫部位相對(duì)較深、膿液較少者，且需多次穿刺，失敗率較高；韓德山等［13］又對(duì)穿刺針作了改進(jìn)，為防止針道堵塞，采用多孔針穿刺灌洗治療膿腫，療效雖顯著，但常需要二次以上的穿刺治療，且仍有一定復(fù)發(fā)率，曾有學(xué)者［14］將套環(huán)引流用于治療成人前庭大腺膿腫，發(fā)現(xiàn)該方式切口小、疼痛輕、出血少，手術(shù)時(shí)間短，并認(rèn)為該方法效果總體滿意；茆軍等［15］最近報(bào)道采用環(huán)形對(duì)口引流技術(shù)治療成人骨與軟組織感染，采用多根輸液皮條引流，與本研究所用的方法相似，但對(duì)于小兒體表膿腫的治療，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)表采用該方法的文獻(xiàn)報(bào)道。

本方法療效總體滿意，在臨床應(yīng)用中有如下經(jīng)驗(yàn)體會(huì)： ①膿腔內(nèi)的分隔一定要打斷，以免殘留；②切口選擇在膿腫邊緣與正常皮膚交界處，一般選擇膿腫的最大徑兩端，以保證引流覆蓋整個(gè)膿腔；③套環(huán)對(duì)半剖開(kāi)后凹面向下，引流效果更佳； ④術(shù)后適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)套環(huán)，不但可以帶動(dòng)壞死組織及膿液流出，而且可避免切口與套環(huán)發(fā)生粘連，影響引流； ⑤套環(huán)松緊適宜，避免切割皮膚； ⑥硅膠管因其組織相容性好，對(duì)組織刺激小，且硬度適中，適合作為引流管。

綜上所述，套環(huán)式引流治療小兒體表膿腫可以明顯減輕術(shù)后疼痛、減小手術(shù)切口、減少術(shù)后的換藥及護(hù)理需求，節(jié)省醫(yī)療成本，且療效滿意，操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，可替代傳統(tǒng)的切開(kāi)引流，值得在小兒外科臨床上推廣應(yīng)用。