謝曉晨 劉 瑞 封 輝

作者單位：哈爾濱市兒童醫(yī)院泌尿外科（黑龍江省哈爾濱市，150010），Email：xiexie1023＠163.com

醫(yī)源性輸尿管損傷是腹部、盆腔部手術(shù)的一種誤傷的并發(fā)癥，以往多發(fā)生于產(chǎn)科手術(shù)。近些年隨著基層醫(yī)院小兒外科的建立、成人外科醫(yī)師轉(zhuǎn)入小兒外科以及相應的手術(shù)開展，醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷隨之增多。輸尿管損傷后果往往較嚴重，可能出現(xiàn)持續(xù)尿瘺、腹盆腔臟器感染、輸尿管炎癥狹窄等。對于此類損傷的早期診斷和手術(shù)治療是臨床上的難點。本文對收治的3例醫(yī)源性輸尿管損傷患者的臨床資料進行分析，并報道如下。

一、病例資料

病例1：患者1月齡時因“右腹股溝區(qū)腫物不可還納8 h”于基層醫(yī)院行“右側(cè)嵌頓疝復位術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)”治療。術(shù)后5個月因“切口處間斷液體滲出”轉(zhuǎn)入我科，診斷為右腹股溝竇道，右腎輸尿管積水原因待查。術(shù)前彩超提示右側(cè)腹股溝區(qū)瘺口皮下積膿，右腎中度積水伴感染，右側(cè)輸尿管中上段擴張（考慮局部粘連所致）。

病例2：患者因“反復泌尿系統(tǒng)感染1年余”入院，完善相關(guān)檢查。彩超提示膀胱右外側(cè)壁不均質(zhì)回聲團塊（炎性假瘤？ 占位待排），泌尿系統(tǒng)三維成像（CT urography，CTU）提示膀胱上壁增厚伴壁外軟組織密度影，增強呈漸進性，炎癥或者其他占位性病變待排。診斷為：膀胱占位。詳細詢問病史，患者2月齡時因“右腹股溝區(qū)腫物不可還納8 h”于基層醫(yī)院行“右側(cè)嵌頓疝復位術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)”治療。

病例3：患者因“間斷性右側(cè)腰部疼痛3年”入院?；颊?歲時因右側(cè)隱睪在基層醫(yī)院行“右側(cè)睪丸下降固定術(shù)”治療。本次入院后完善相關(guān)檢查，彩超檢查提示右腎重度積水，右側(cè)輸尿管擴張。CTU 提示右腎重度積水、右側(cè)輸尿管擴張、右側(cè)輸尿管末端高密度影，結(jié)石？ 鈣化？ 請結(jié)合臨床。

表1 醫(yī)源性輸尿管損傷患者臨床資料Table 1 Clinical data of 3 children with iatrogenic ureteral injury

二、治療方法

3例患者入院后完善相關(guān)檢查，均行手術(shù)治療。病例1入院后給予抗感染治療后行腹腔鏡手術(shù)探查。術(shù)中見右側(cè)輸尿管與腹膜粘連，右側(cè)輸尿管擴張，鏡下松解右側(cè)輸尿管局部粘連困難，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，經(jīng)原腹部切口剔除腹壁竇道，經(jīng)腹入路松解輸尿管粘連，術(shù)中見輸尿管持續(xù)滲尿（考慮患者1月齡時右側(cè)嵌頓性腹股溝斜疝術(shù)中損傷右側(cè)輸尿管致右側(cè)腹股溝切口間斷漏尿），于輸尿管近膀胱迂曲處切開輸尿管置入雙J 管（double J ureteral catheter）間斷縫合。于本次術(shù)后3個月再次入住我科，常規(guī)術(shù)前準備采用膀胱鏡下釣魚法完整取出輸尿管支架管。病例2術(shù)中置入9 號膀胱鏡檢雙側(cè)輸尿管口及膀胱黏膜無異常，未見明確腫物，取下腹部橫切口經(jīng)腹膜外暴露膀胱，于膀胱右外側(cè)壁見輸尿管入膀胱處稍迂曲，臨近輸尿管處可見一大小約1.0 cm×1.0 cm×0.8 cm 質(zhì)硬腫物，予完整切除剖開腫物見線結(jié)異物，逐層關(guān)閉創(chuàng)面送病理檢查。病理回報為炎性淋巴結(jié)反應性增生。病例3 取下腹部橫切口經(jīng)腹膜外暴露膀胱，探查右側(cè)輸尿管，于輸尿管入膀胱處末端見一縫線貫穿右側(cè)輸尿管壁，切開輸尿管，取出一大小約0.5 cm ×0.3cm ×0.3cm 結(jié)石。因局部粘連嚴重，去除縫線及結(jié)石后行端端吻合術(shù)留置雙J管，術(shù)后1個月經(jīng)膀胱鏡釣魚法完整取出雙J 管。

三、術(shù)后隨訪

3例醫(yī)源性輸尿管損傷患者經(jīng)手術(shù)等處理后順利出院，分別于術(shù)后1、3、6個月時預約復查，經(jīng)B 超、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、尿常規(guī)等相關(guān)檢查患側(cè)腎盂、輸尿管及膀胱均恢復良好。

討論輸尿管是腹膜后位器官，位置較深，周圍有脂肪組織保護，輸尿管具有一定的柔韌性，盆腹部外傷往往不易損傷。既往文獻報道輸尿管損傷主要發(fā)生于婦產(chǎn)科手術(shù)，近些年隨著診療的規(guī)范化及膀胱鏡的應用，子宮切除術(shù)前置入輸尿管支架管可有效降低輸尿管損傷的發(fā)生率。以往外傷導致的輸尿管損傷以上段為主，同時伴有腎臟及其他臟器損傷。近些年，隨著基層醫(yī)院小兒外科的建立、成人外科醫(yī)師轉(zhuǎn)入小兒外科以及相應的手術(shù)開展，除婦產(chǎn)科外其他科室醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率有明顯上升趨勢，并且損傷部位可出現(xiàn)在輸尿管各個部位。Oliver 等［1］曾報道過腹腔鏡下膽囊切除致輸尿管中段損傷的病例；Ayhan 等［2］報道了肛門直腸閉鎖修復術(shù)致輸尿管下段損傷的病例。本次報道的3例均為醫(yī)源性損傷，其中2例分別在出生后1個月和2個月時因嵌頓性腹股溝斜疝行手術(shù)治療后損傷輸尿管入膀胱段。分析損傷原因為患者年齡較小，腹股溝管尚未發(fā)育，術(shù)中辨認局部解剖關(guān)系困難，為達到高位結(jié)扎的目的游離疝囊過多導致輸尿管損傷。術(shù)后并發(fā)癥1例有間斷切口滲液，另1例出現(xiàn)反復泌尿系統(tǒng)感染。1例因高位隱睪行腹股溝切口開放手術(shù)治療，術(shù)者可能對局部解剖不熟悉和手術(shù)操作不當，術(shù)野暴露不充分，止血縫合時誤傷同側(cè)輸尿管，患者術(shù)后3年間斷右側(cè)腰部疼痛，就診時同側(cè)腎臟已重度積水，輸尿管末端結(jié)石已形成，對患者腎功能損害較嚴重。

輸尿管損傷早期往往無典型臨床癥狀，故早期診斷困難。術(shù)后可因尿液外漏或繼發(fā)感染患者會出現(xiàn)患側(cè)腰腹部包塊、疼痛、反復泌尿系統(tǒng)感染等臨床表現(xiàn)。Park［5］等認為常規(guī)行增強CT 和IVU 是非常必要的，增強CT 可以了解輸尿管損傷情況，尿外滲的位置，尿囊腫是否形成，同時可顯示有無腎積水及輸尿管擴張，臨床診斷中應常規(guī)采用。若順行造影顯示不清可采用逆行造影或磁共振水成像（MR urography，MRU）。對于明確診斷患者應早期進行手術(shù)探查，避免腎功能繼續(xù)損傷。而本次報道3例均為延遲診斷，1例是因切口持續(xù)滲液來就診，其余2例分別以腎積水和反復泌尿系統(tǒng)感染入院，經(jīng)詳細詢問病史及進行相應的影像學檢查才明確診斷，因此在以后的臨床工作中小兒外科醫(yī)生應該加深醫(yī)源性輸尿管損傷的認識。

對于術(shù)中未明確的輸尿管損傷的治療，有學者認為應早期處理，因為延期手術(shù)會有尿外滲、尿液引流不暢或完全性梗阻導致腎功能損傷［6］。也有學者認為不宜早期處理，因局部尿外滲導致組織水腫炎癥反應而致使手術(shù)失敗，但應早期做患側(cè)腎造瘺術(shù)。本研究認為對于輕度損傷原則上應在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時治療，術(shù)中出現(xiàn)澄清液體是其特點，對于未明確輸尿管損傷均應置入雙J 管。本次報道3例患者均為延期診斷，確診均較晚，與基層醫(yī)院小兒外科手術(shù)經(jīng)驗不足及術(shù)后并發(fā)癥認識不充分有關(guān)。對于小兒輸尿管損傷的治療原則［7］： ①輸尿管黏膜輕度碾挫傷、輸尿管小穿孔等情況應置入輸尿管支架管3 ～6個月； ②對輸尿管中下段損傷伴有長段缺損的患者可行輸尿管替代術(shù)； ③對輸尿管下段損傷較嚴重但損傷長度較短的患者可行輸尿管端端吻合術(shù)，必要時需行輸尿管膀胱再植抗反流手術(shù)。總之，臨床處理原則上應以恢復泌尿系統(tǒng)完整性，挽救腎功能為目標。

綜上，近些年醫(yī)源性輸尿管損傷的病例越來越多，故在實施盆腹腔手術(shù)時應仔細辨別。術(shù)野中有澄清液體時應注意是否存在輸尿管損傷的可能。懷疑發(fā)生醫(yī)源性輸尿管損傷時建議常規(guī)進行增強CT、IVU、逆行造影等檢查以明確診斷。本文3例患者均為下級醫(yī)院開展小兒泌尿外科手術(shù)過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，目前對于腹股溝斜疝及隱睪均主張腹腔鏡手術(shù)方式，手術(shù)效果十分肯定，可以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。同時小兒外科醫(yī)師對盆腹部手術(shù)術(shù)中情況較復雜，術(shù)后應早期復查，如有腰腹部疼痛、反復泌尿系統(tǒng)感染、切口滲液等情況應早期進行必要的檢查，避免誤診、漏診。