劉 東 李 凱 阿布都賽米·阿布都熱依木

葉爾番·艾爾肯 阿孜古麗·麥麥提 李水學(xué)

尿石癥是常見的泌尿外科疾病之一，成年人比兒童更容易發(fā)生尿路結(jié)石，這與不同地區(qū)社會經(jīng)濟水平有關(guān)。雖然尿石癥在兒童中的發(fā)病率較低，但在過去的十年中呈現(xiàn)不斷增長的趨勢［1］。目前研究顯示結(jié)石的形成與性別、年齡、種族、遺傳、環(huán)境、飲食等多種因素有關(guān)［2］?，F(xiàn)有報道顯示新疆泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患病率較高，其幼兒中結(jié)石患病數(shù)更為顯著，但具體發(fā)病機制尚不清楚［3］。泌尿系統(tǒng)結(jié)石成分分析是目前評估尿路結(jié)石成因及危險因素的主要方法之一，清除泌尿系統(tǒng)結(jié)石成分對于防治尿石癥的病因至關(guān)重要。因此，本研究回顧性分析了新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的66例維吾爾族兒童結(jié)石成分特點，以探討該地區(qū)尿石癥患者結(jié)石的臨床特征，為該地區(qū)患者結(jié)石病的發(fā)病機制提供幫助。

材料與方法

一、研究對象及分組

回顧性收集2017年2月至2019年4月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的≤12歲維吾爾族泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者作為研究對象，其納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系B 超或CT 檢查確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石病，同時在本院接受碎石手術(shù)的兒童；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴有尿路畸形、腎衰、腎病綜合征、甲狀旁腺功能亢進等疾病的患者。通過患者自行排出或手術(shù)治療后獲取結(jié)石標(biāo)本，手術(shù)方式包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟硬鏡碎石術(shù)和膀胱鏡碎石術(shù)。所有患者按照結(jié)石類型分為單純型結(jié)石（n ＝44）和混合型結(jié)石（n ＝22），按照結(jié)石成分分為尿酸氫銨（n ＝22）、草酸鈣（n ＝19）、草酸鈣＋碳酸磷灰石（n ＝15）和其他結(jié)石（n ＝10）。

二、檢測方法

將結(jié)石標(biāo)本用蒸餾水清洗，放入70℃烤箱內(nèi)烘干；取1 mg 樣品粉末與充分干燥的200 mg 純溴化鉀混合，在瑪瑙乳體內(nèi)研碎至2 μm 以下；用壓片機加壓20 mPa 后停3 min 制成半透明片，迅速置入紅外光譜槽中掃描；并根據(jù)樣品紅外光譜圖譜特點進行定性分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)的整理與分析。對于年齡等服從正態(tài)分布的連續(xù)變量以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，三組間比較采用方差分析；對于結(jié)石成分、結(jié)石發(fā)生部位和性別等計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)石成分分析

本組共檢出10 種結(jié)石，其中單純型結(jié)石4 種，共44例，占所有結(jié)石的66.67%（44／66），主要成分為尿酸氫銨和草酸鈣，各占單純型結(jié)石的50%（22／44）和43.18%（19／44）；混合型結(jié)石6 種，共22例，其中草酸鈣＋碳酸磷灰石最多，占混合型結(jié)石的68.18%，見表1。

表1 66例結(jié)石患者結(jié)石成分分析Table 1 Analysis of stone compositions for 66 children

二、結(jié)石成分與性別之間的分布分析

本組66例患者中男53例（80.30%），女13例（19.70%），男女比例為4.08 ∶1，單純型結(jié)石男女比例為3.4 ∶1，混合型結(jié)石男女比例為6.3 ∶1，單純型和混合型結(jié)石的性別分布無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝0.299，P ＝0.584）。66例按照結(jié)石成分排在前三位的為尿酸氫銨（n ＝22）、草酸鈣（n ＝19）和草酸鈣＋碳酸磷灰石（n ＝15），不同結(jié)石成分的性別分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.08，P ＝0.032），見表2、表3。

表2 單純型結(jié)石與混合型結(jié)石患者性別分布比較［n（%）］Table 2 Comparison of gender distribution between simple and mixed stones in children［n（%）］

表3 不同結(jié)石成分患者性別分布情況［n（%）］Table 3 Gender distribution of children with different stone compositions［n（%）］

三、結(jié)石成分與年齡之間的關(guān)系

本組66例平均年齡為（4.52 ±3.41）歲，單純型和混合型結(jié)石患者平均年齡分別為（4.03 ±3.45）歲和（5.62 ±3.29）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－1.784，P ＝0.079）。按年齡段將患者分為嬰兒組（0歲＜年齡≤1歲）、幼兒組（1歲＜年齡≤3歲）、學(xué)齡前組（3歲＜年齡≤6歲）和學(xué)齡組（6歲＜年齡≤12歲），對應(yīng)的結(jié)石患者人數(shù)分別為8例（12.12%）、23例（34.85%）、20例（30.30%）和15例（22.73%），其中單純型結(jié)石大部分發(fā)生在幼兒組（17／44，38.64%），混合型結(jié)石大部分發(fā)生在學(xué)齡前組（9／22，40.91%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.337，P ＝0.099）。根據(jù)結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)，草酸鈣在不同年齡段例數(shù)分別為0例、4例、7例和8例，大部分發(fā)生在學(xué)齡組（8／19，42.11%）；尿酸氫銨在不同年齡段例數(shù)分別為6例、12例、4例和0例，大部分發(fā)生在幼兒組（12／22，54.44%）；草酸鈣＋碳酸磷灰石在不同年齡段例數(shù)分別為0例、3例、7例 和5例，大 部 分 發(fā) 生 在 學(xué) 齡 前 組（7／15，46.67%），不同結(jié)石成分患者年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝25.781，P ＝0.001），見表4、表5。

表4 單純型結(jié)石與混合型結(jié)石患者年齡分布的比較［n（%）］Table 4 Comparison of age distribution between simple and mixed stones in children［n（%）］

表5 不同結(jié)石成分患者年齡分布情況［n（%）］Table 5 Age distribution of children with different stone compositions［n（%）］

四、結(jié)石成分與結(jié)石部位之間的分布分析

本組66例結(jié)石標(biāo)本中，上尿路結(jié)石49例，下尿路結(jié)石17例，上下尿路結(jié)石比例為2.88 ∶1，上尿路結(jié)石病例數(shù)多于下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石分為腎結(jié)石（34／66，51.52%）和輸尿管結(jié)石（15／66，22.73%），下尿路結(jié)石分為膀胱結(jié)石（12／66，18.18%）和尿道結(jié)石（5／66，7.57%）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，腎、輸尿管和膀胱內(nèi)的單純型結(jié)石所占比例較混合型結(jié)石多，而尿道內(nèi)的混合型結(jié)石較單純型結(jié)石多，但無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝5.460，P ＝0.132）。同時，不同結(jié)石成分在結(jié)石發(fā)生部位分布上無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝14.709，P ＝0.058），見表6、表7。

表6 單純型結(jié)石與混合型結(jié)石患者結(jié)石部位的比較［n（%）］Table 6 Comparison of stone location between simple and mixed stones in children［n（%）］

表7 不同結(jié)石成分患者結(jié)石部位分布情況［n（%）］Table 7 Stone location distribution of children with differen stone components［n（%）］

討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在全世界的發(fā)病率約為2%～20%，其中小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，并且存在逐年增高的趨勢［1，4］。新疆維吾爾自治區(qū)作為小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，結(jié)石病因復(fù)雜，復(fù)發(fā)率較高，結(jié)石高發(fā)可能與飲食習(xí)慣、地理環(huán)境、父母受教育程度以及遺傳因素等有關(guān)［3］。因此尋找可能的致病原因和危險因素具有十分重要的臨床意義。本研究分析66例來自新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院結(jié)石患者的結(jié)石成分，并結(jié)合其臨床資料，分析其與年齡、性別、部位的關(guān)系，這為新疆地區(qū)兒童泌尿系結(jié)石的治療及預(yù)防提供參考依據(jù)。

66例尿石癥患者中，單純型結(jié)石以尿酸氫銨為主，占22例（33.33%）。近些年其他發(fā)展中國家也報道了類似的結(jié)果，在突尼斯，針對泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者開展的2 項研究中均發(fā)現(xiàn)有尿酸氫銨結(jié)石，分別占14%和47%［5，6］。另一項來自巴基斯坦北部的研究報告顯示兒童結(jié)石中尿酸氫銨占45%［7］。除此以外，Kiran 等在2017年發(fā)表的研究中納入了412例尿石癥患者，其中尿酸氫銨結(jié)石為主要結(jié)石成分，占65%［8］。相比之下，尿酸氫銨結(jié)石在發(fā)達國家兒童中并不常見。Gabrielsen 等［9］對1 ～18歲美國兒童進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，5245例結(jié)石中草酸鈣結(jié)石和尿酸氫銨結(jié)石所占比例分別為89.2%和2.8%。再者，波蘭、加拿大、荷蘭等國家學(xué)者們報道的結(jié)果以草酸鈣結(jié)石為主，未發(fā)現(xiàn)尿酸氫銨結(jié)石成分［10，11］。此外，孫西釗等分析了來自我國東部地區(qū)189例尿石癥兒童的結(jié)石成分，其中以草酸鈣結(jié)石為主，占64.87%，而尿酸氫銨僅占4.52%［12］。這些明顯的地域差異提示遺傳、飲食、環(huán)境等因素在尿酸氫銨結(jié)石的形成中扮演著重要的角色。可能原因如下： ①新疆是維吾爾族人群聚居的地區(qū)，嬰幼兒時期常食用面糊，這種飲食結(jié)構(gòu)缺乏熱量、蛋白質(zhì)和磷，若嬰幼兒期過早添加此類飲食，營養(yǎng)比例失衡引起磷酸氫鹽緩沖對下降，導(dǎo)致酸血現(xiàn)象造成H＋濃度增加，此時腎臟會通過加強排酸保堿能力來發(fā)揮代償作用，即通過加強泌H＋、泌NH4＋及回吸收使細胞外液的濃度有所恢復(fù)，進而使尿中銨鹽濃度增加。②維吾爾族婦女在孕期和哺乳期更傾向于高嘌呤飲食，包括動物內(nèi)臟、牛肉、羊肉和腌制食物等，而少食用蔬菜和水果，相似的飲食結(jié)構(gòu)常常作為嬰幼兒的輔食［3］。這種高蛋白飲食富含高嘌呤，它的攝入量增高不僅增加尿鈣、草酸和尿酸的排泄，而且還可以減少檸檬酸鹽的排泄。③新疆地區(qū)屬亞熱帶氣候，年降水量少，夏季日照時間長，氣溫高而干燥，維吾爾族小兒最早在出生后10 天就開始添加谷物類輔食，這些食物含水量少，維吾爾族小兒日飲水量明顯低于同齡漢族小兒，在這種條件下的慢性脫水狀態(tài)導(dǎo)致尿液濃縮，尿液中形成的結(jié)晶物不易排出體外。

本研究中男女比例為4.08 ∶1，這與以往文獻報道相似。來自國內(nèi)外的大多數(shù)文獻報道顯示男性占優(yōu)勢，男女比例從1.1 ∶1 至7.6 ∶1 不等［3，14］。與之相反，也有學(xué)者持有不同觀點，因為女性在解剖上比男性更容易感染。但越來越多的研究則偏向于顯示男性兒童結(jié)石發(fā)病率更高［15，16］。除此之外，本研究中尿酸氫銨、草酸鈣和草酸鈣＋碳酸磷灰石中，男童所占比例明顯高于女童。出現(xiàn)以上性別差異的原因有： ①與男女不同的生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，男性尿道細而長，并且存在兩個生理性彎曲，這使結(jié)石不易排出；女性尿道寬又短，結(jié)石排出時不易發(fā)生梗阻。②與性激素水平有關(guān)，雄激素可促進尿路結(jié)石的形成，雄激素能增加血清中草酸鹽的水平，尿液中草酸鹽的排泄和草酸鈣結(jié)晶的沉積；雌激素可抑制尿路結(jié)石形成，雌激素能增加尿液中枸櫞酸的排出，而枸櫞酸是通過降低尿液中各草酸鈣飽和度和升高pH 值等途徑抑制草酸鈣、尿酸和胱氨酸等結(jié)石的形成［17］。

本研究中的66例結(jié)石患者主要集中在幼兒組（1歲＜年齡≤3歲）。黃健等［13］回顧性分析了993例新疆維吾爾族結(jié)石患者的臨床資料，結(jié)果顯示結(jié)石好發(fā)于＜2歲的患者；Wang 等［18］在探討新疆維吾爾族結(jié)石患者的研究中指出1 ～3歲年齡段結(jié)石患病率最高；其他研究者也有報道新疆和田地區(qū)0～4歲泌尿系結(jié)石患者數(shù)量明顯高于其他年齡段，且發(fā)病患者多集中在1 ～4歲［19］。以上結(jié)果均與本研究結(jié)果相似，其可能原因如下： ①此年齡段患者哺乳期結(jié)束后，小兒機體快速生長發(fā)育的營養(yǎng)需要和飲食結(jié)構(gòu)間的不合理促進了結(jié)石的形成； ②此階段的患者泌尿系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，腎臟皮質(zhì)層發(fā)育不完全，排泄能力較弱，進而導(dǎo)致腎臟排泄物沉積形成結(jié)石小結(jié)晶。本研究還發(fā)現(xiàn)尿酸氫銨結(jié)石大部分發(fā)生在幼兒組，占54.44%；草酸鈣結(jié)石大部分發(fā)生在學(xué)齡組，占42.11%；草酸鈣＋碳酸磷灰石大部分發(fā)生在學(xué)齡前組，占46.67%。這與之前的研究結(jié)果一致［10，13］。這可能是因為隨著兒童年齡的增長，體內(nèi)排泄酸性負荷的能力隨著機體銨排泄量的減少而降低所致。同時，隨著小兒年齡的增長，飲食中鈉攝入量逐漸增加，使尿鈣的排泄量也增加，進而促進了草酸鈣結(jié)石的形成。

根據(jù)結(jié)石部位的不同，腎臟和輸尿管結(jié)石形成上尿路結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石形成下尿路結(jié)石。國內(nèi)外大樣本研究顯示，上尿路結(jié)石占小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石的76%～93%。Coward 等［20］研究發(fā)現(xiàn)小兒上、下尿路結(jié)石比例分別為90%和4%，剩下6%的患者同時有上、下尿路結(jié)石；在土耳其和突尼斯發(fā)現(xiàn)的尿石癥患者中大約存在80% 的上尿路結(jié)石和20%的下尿路結(jié)石［21］。除此之外，黃健等報道的993例新疆地區(qū)結(jié)石患者中，上尿路結(jié)石共871例（87.71%），下尿路結(jié)石122例（12.28%），上尿路結(jié)石明顯多于下尿路結(jié)石［13］。本研究中，66例患者上、下尿路結(jié)石比為2.88 ∶1，與既往研究相似。

綜上所述，通過對66例新疆維吾爾族兒童結(jié)石成分分析發(fā)現(xiàn)，年齡越小，結(jié)石成分越單一，且結(jié)石成分以尿酸氫銨為主；年齡越大，結(jié)石成分以混合型結(jié)石為主。新疆維吾爾族兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生與營養(yǎng)不均衡、脫水、地理環(huán)境等因素有密切關(guān)系，建議今后對泌尿系統(tǒng)結(jié)石兒童進行全面細致的代謝評估，分析結(jié)石成分，確定危險因素，為新疆兒童尿石癥的預(yù)防提供參考依據(jù)。