莫智峰 何漢忠 張焯榮 余家康1，

腹腔鏡技術用于治療小兒腹股溝斜疝已相當成熟，按腹腔鏡手術方式分有：三孔腹腔鏡手術、單部位腹腔鏡手術、單切口腹腔鏡手術和單孔腹腔鏡手術等［1，2］；按腹腔鏡手術種類分有：經皮腹膜外內環(huán)縫扎術、單純內環(huán)口縫扎術和橫斷疝囊的內環(huán)縫扎術。其中疝囊結扎又分腹膜內結扎內環(huán)口和腹膜外結扎內環(huán)口［3，4］。無論單孔還是雙孔腹腔鏡，腹膜內還是腹膜外結扎內環(huán)口，所有小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術有一個共同的特點，就是都需要處理內環(huán)口，而內環(huán)口的大小及形態(tài)各異，為了盡量降低患者腹股溝斜疝的復發(fā)率及減少術中、術后并發(fā)癥。本研究回顧性收集中山大學附屬第七醫(yī)院小兒外科同一治療組2015年4月至2018年4月收治的1021例腹股溝斜疝患者（1281 側）作為研究對象，依據(jù)不同手術方式分為研究組（n ＝641）和對照組（n ＝380），比較兩組的治療效果，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2015年4月至2018年4月由中山大學附屬第七醫(yī)院收治的1021例腹股溝斜疝患者（1281側）的臨床資料，其中男童900例，女童121例。依據(jù)不同手術方式分為研究組和對照組，研究組641例（共806 側），男童565例，女童76例，雙側疝165例，平均年齡（2.4 ±1.26）歲；對照組380例（共475側），男童335例，女童45例，雙側疝95例，平均年齡為（2.3 ±1.14）歲。所有患者無手術禁忌證，其中27例為復發(fā)性腹股溝斜疝，64例有明確的嵌頓史（表1）。在手術前與所有患者家長簽署知情同意書，本研究通過中山大學附屬第七醫(yī)院倫理委員會審查。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data for two groups

二、研究方法

（一）腹腔鏡下根據(jù)疝內環(huán)口的形態(tài)及大小分型如下，兩組內環(huán)口類型例數(shù)對比情況詳見表2。

表2 兩組腹股溝斜疝內環(huán)口類型例數(shù)對比（n）Table 2 Comparison of inner ring type of oblique inguinal hernia in two groups（case）

1.小開口型：腹腔鏡下見疝內環(huán)口＜0.5 cm，可用操作鉗張開來測量內環(huán)口大小，用閉合的操作鉗不能探及鞘狀突底部，疝環(huán)口規(guī)則，無異常形態(tài)。排除疝內環(huán)口＜0.5 cm，但肉眼可見鞘狀突底部及用閉合的操作鉗能探及鞘狀突底部的患者（圖1）。

2.常見型：腹腔鏡下疝內環(huán)口為0.5 ～1.5 cm，可用操作鉗張開來測量內環(huán)口大小，疝內環(huán)口規(guī)則，無異常形態(tài)（圖2）。

3.大開口型：腹腔鏡下見疝內環(huán)口＞1.5 cm，疝內環(huán)口形態(tài)規(guī)則，可用操作鉗張開來測量內環(huán)口大小，人工氣腹建立后陰囊脹大明顯（圖3）。

4.水腫型：腹腔鏡下見疝內環(huán)口水腫，多發(fā)白，疝環(huán)腹膜松弛，皺壁多，疝環(huán)口形態(tài)不規(guī)則（圖4）。

圖1 小開口型腹股溝斜疝 圖2 常見型腹股溝斜疝 圖3 大開口型腹股溝斜疝 圖4 水腫型腹股溝斜疝Fig.1 Small opening type of oblique inguinal hernia Fig.2 Common type of oblique inguinal hernia Fig.3 Large opening type of oblique inguinal hernia Fig.4 Edematous type of oblique inguinal hernia

（二）手術方法

1.研究組：患者氣管插管全身麻醉成功后，取足高頭低位，并根據(jù)患者年齡將氣腹壓設定在6 ～10 mmHg，臍中央置入30°5 mm 腹腔鏡Trocar，右臍旁開0.3 cm 的小切口置入操作鉗，觀察和測量疝環(huán)的形態(tài)、大小及分型。

對小開口型疝內環(huán)口（共127 側）給予腹腔鏡下單純內環(huán)結扎術，將疝氣針帶7 號絲線從患者疝內環(huán)口體表投影區(qū)上方向外側刺入，小心越過輸精管及精索血管的表面，在內環(huán)口下方穿出，將7 號絲線留在腹腔內，完成內半圈；將取線針從患者疝內環(huán)口同一體表投影區(qū)上方向內側刺入，并將絲線提出，將疝囊內殘余的氣體擠出，結扎內環(huán)口（圖5）。

對常見型內環(huán)口（439 側）給予腹腔鏡下雙重內環(huán)結扎術，將穿刺針帶7 號絲線從患者疝內環(huán)口體表投影區(qū)上方向外側刺入，小心越過輸精管及精索血管的表面，在內環(huán)口下方穿出腹腔，完成內半圈，用操作鉗拉住，將7 號絲線留在腹腔內，退出穿刺針，穿刺針重新帶7 號絲線從患者疝內環(huán)口同一體表投影區(qū)上方向內側刺入，針線套入第一根絲線線圈內，操作鉗拉住第二根絲線，體外拉住第二根絲線拔出第一根絲線，雙線雙重結扎內環(huán)口（圖6）。

對大開口型及水腫型（共240 側），均于雙重高位結扎疝囊基礎上加縫臍內側的韌帶覆蓋內環(huán)口。方法同上，但是在第一次帶線穿刺完成內半圈內環(huán)口穿刺針穿出腹腔同時加縫臍內側的韌帶，用操作鉗拉住，將7 號絲線留在腹腔內，退出穿刺針，其余方法同上（圖7）。

圖5 小開口型腹股溝斜疝術后 圖6 常見型腹股溝斜疝術后 圖7 大開口型及水腫型腹股溝斜疝術后Fig.5 Post-operation of small opening type of oblique inguinal hernia Fig.6 Post-operation of common type of oblique inguinal hernia Fig.7 Post-operation of edematous and large types of oblique inguinal hernia

2.對照組：患者麻醉、體位及建立氣腹方法同研究組，手術方法均為腹腔鏡下雙重內環(huán)結扎術（圖6）。

3.隨訪：患者分別在出院后第1、3、6個月于同一治療組門診隨訪，首次隨訪建立關聯(lián)住院手術檔案，此后每6個月隨訪1 次。患者因故未到門診復查予電話隨訪，隨訪內容包括：是否出現(xiàn)術后并發(fā)癥或復發(fā)，是否去其他醫(yī)院治療等。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的整理與分析，對于年齡、手術時間等計量資料采用均數(shù)加減標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于性別、內環(huán)口類型、術后并發(fā)癥等計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者順利完成手術，術后無腹腔感染、陰囊血腫、腸粘連、睪丸萎縮、睪丸下降不全等嚴重并發(fā)癥；在手術時間和術后傷口出血、切口感染、線結反應等并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；經過術后1年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)對照組有2例嵌頓疝復位后48 h手術的患者及4例巨大疝患者復發(fā)，而研究組在240 側大開口型內環(huán)口患者中有1例復發(fā)，兩組復發(fā)率有統(tǒng)計學差異（χ2＝5.11，P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者手術時間比較（±s）Table 3 Comparison of operative duration for two groups（±s）

表3 兩組患者手術時間比較（±s）Table 3 Comparison of operative duration for two groups（±s）

組別例數(shù)單側手術時間（min）雙側手術時間（min）研究組64114.41 ±1.7020.71 ±2.62對照組38014.57 ±1.2220.50 ±3.52 t 值－1.601.06 P 值－0.110.29

表4 兩組患者術后并發(fā)癥的比較（n）Table 4 Comparison of postoperative complications of two groups （case）

討論

腹股溝斜疝是小兒外科常見的先天性疾病之一，其主要原因是腹膜鞘狀突未閉，小兒腹股溝斜疝手術過程無需行前后壁修補，只需單純處理未閉合的腹膜鞘狀突［5－7］。因此腹腔鏡技術在小兒腹股溝斜疝手術方面應用廣泛，甚至在有條件的醫(yī)院腹腔鏡技術已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術，且新方法及新技術層出不窮［8－11］。盡管腹腔鏡手術成熟，但如何避免小兒腹股溝斜疝復發(fā)，是小兒外科醫(yī)生的畢生追求。目前小兒腹股溝斜疝手術的基本原則是高位結扎疝內環(huán)口，但手術種類及手術方法繁多。要減少腹股溝斜疝術后并發(fā)癥并防止復發(fā)，需要采取適當?shù)姆椒ㄌ幚韮拳h(huán)口。但是每位患者的內環(huán)口都是不同的，這與患者年齡、有無嵌頓、初發(fā)還是復發(fā)等有關。內環(huán)口大小、形狀各異，且承受腹腔壓力大小也不盡相同，如果采用固定單一的方法處理內環(huán)口，其復發(fā)的可能性必然較高。本研究近年來把內環(huán)口按形狀及大小分為小開口型、常見型、大開口型及水腫型，按內環(huán)口的分型處置疝囊并選擇相應的手術方式治療小兒腹股溝斜疝，取得了一定的臨床效果。

小開口型腹股溝斜疝患者臨床上多無癥狀，或因術中探查對側鞘狀突時被發(fā)現(xiàn)，或因鞘膜積液就診。手術操作中應認真觀察疝環(huán)口情況，少部分病例在探查時其內環(huán)口極其隱秘，有時需操作鉗提起疝環(huán)周圍腹膜才能被發(fā)現(xiàn)。對于疝內環(huán)口＜0.5 cm，且肉眼可見鞘狀突底部的患者，本研究并不主張手術治療，此類患者往往沒有臨床癥狀，且在術后隨訪中并沒有出現(xiàn)鞘膜積液和腹股溝斜疝，增加手術只會增加患者術中及術后的相關風險。常見型腹股溝斜疝患者年齡多＜3歲，內環(huán)口＜1.5 cm 且多規(guī)則，腹膜彈性好，此型臨床上最多見。這兩種類型的內環(huán)口周徑小，形態(tài)規(guī)則且患者年齡小，所承受的腹腔壓力相對較小，對于小開口型行單線結扎即可，常見型予腹腔鏡下雙重結扎內環(huán)口治療，均未見復發(fā)。但術中需注意無論單線結扎或是雙重結扎內環(huán)口，結扎均應高于疝囊頸口水平，以免術后遺留小疝囊；其次疝氣針進出應輕柔，在疝囊口并不大的情況下，進出針粗暴容易導致腹膜撕裂及腹膜下血腫，結扎后遺留缺口。

大開口型和水腫型腹股溝斜疝患者年齡多＞3歲，腹腔壓力大，多見于巨大疝、復發(fā)疝患者；在240例大開口型和水腫型腹股溝斜疝患者中有176例年齡＞3歲，153例符合巨大疝的診斷標準，17例因復發(fā)疝手術，41例有明確的嵌頓史。水腫型腹股溝斜疝患者內環(huán)口處腹膜多皺壁、松弛、不規(guī)則，臨床上易誤認為是小開口型腹股溝斜疝，見于反復嵌頓或手法復位術后的患者。大開口型和水腫型內環(huán)口患者因年齡偏大，內環(huán)口承受的腹腔壓力大，故采用雙重高位結扎疝囊的基礎上加縫臍內側的韌帶覆蓋內環(huán)口，增加了內環(huán)口承受壓力的能力。但術中應避免損傷膀胱，部分患者臍內側的韌帶在膀胱邊緣，膀胱空虛時疝氣針容易誤傷膀胱；同時臍內側韌帶內有豐富的血管，疝氣針在穿刺過程中應盡量靠臍內側韌帶邊緣且打結時松緊適宜，并且縫合結扎的臍內側韌帶不宜過多，縫扎過多的臍內側韌帶會使患者術后出現(xiàn)下腹不適。

對照組未以疝內環(huán)口分型選擇手術方式而是對所有的腹股溝斜疝患者行疝囊高位雙重結扎術，其中有6例患者復發(fā)，而研究組在240例大開口型及水腫型內環(huán)口患者中有1例復發(fā)。近年來在雙重高位結扎疝囊的基礎上加縫臍內側的韌帶覆蓋內環(huán)口的手術方式在臨床上廣泛應用。陳開運、王保國等［12，13］分別對275例和172例腹股溝斜疝患者行該術式，無一例復發(fā)，臨床效果確切，但是對于內環(huán)口為小開口型及常見型的腹股溝斜疝患者卻無必要，過度的手術操作會增加手術時間、術后線結反應及感染的風險。

根據(jù)疝內環(huán)口分型而選擇不同手術方式個體化處置疝囊治療小兒腹股溝斜疝是基于力的基本作用原理，腹腔臟器要經過內環(huán)口突入陰囊，腹腔壓力與內環(huán)口阻力相互對抗，腹腔壓力評估及控制困難，但增加內環(huán)口阻力可使其達到平衡。個體化處置疝囊治療小兒腹股溝斜疝腹腔鏡下操作要注意以下幾點［14，15］：第一，穿刺時穿刺針應在腹膜前間隙潛行，內外半周縫合交接處不能留有間隙，以免結扎時線圈套入腹壁組織太多，避免腹股溝區(qū)神經損傷導致肌肉萎縮、變弱引起疝復發(fā)；第二，7 號絲線術前再次碘伏消毒，打結用力均勻，線結盡量遠離原切口皮下，以免引起感染及線結反應。在避免上述手術操作不當?shù)纫蛩氐那闆r下，根據(jù)疝內環(huán)口分型選擇不同手術方式個體化處置疝囊治療小兒腹股溝斜疝，對于避免術后疝氣復發(fā)，減少不必要的手術操作，降低手術風險及術后并發(fā)癥均有重要意義。