張 寧 劉豐麗 馬同勝 曾戰(zhàn)東 黃廣鋒 袁海彬

十二指腸梗阻（duodenal obstruction，DO）是新生兒常見的先天性異常之一，約占新生兒腸梗阻的50%［1］。早產(chǎn)低出生體重兒由于其營(yíng)養(yǎng)較差，合并十二指腸梗阻需要手術(shù)治療，機(jī)體處于高分解、高消耗、低合成的狀態(tài)，故對(duì)于十二指腸以下無(wú)明顯腸管異常的早產(chǎn)低出生體重患者，術(shù)后能否早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要［2］。張德碧等［3］發(fā)現(xiàn)早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)可以緩解早產(chǎn)低出生體重兒電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)多種生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子分泌，改善患者免疫功能，有利于其生長(zhǎng)發(fā)育。目前國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)低出生體重合并十二指腸梗阻患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的報(bào)道不多，本研究對(duì)73例早產(chǎn)低體重十二指腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

材料與方法

一、臨床資料

收集2012年1月至2019年6月由徐州市兒童醫(yī)院新生兒外科收治早產(chǎn)低出生體重十二指腸梗阻患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)： ①十二指腸梗阻患者，包括十二指腸隔膜及閉鎖、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺； ②早產(chǎn)兒，胎齡＜37 周； ③低出生體重兒，體重＜2.5 kg。需同時(shí)滿足以上3個(gè)條件才可以入選。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①足月兒； ②患者生后需要呼吸機(jī)輔助支持； ③十二指腸多處閉鎖； ④十二指腸梗阻合并其他消化道畸形； ⑤采用兩種手術(shù)方式的十二指腸梗阻患者； ⑥合并其他嚴(yán)重臟器畸形； ⑦家長(zhǎng)拒絕該種術(shù)式。滿足以上任何一項(xiàng)就需要排除。

回顧性分析收治的73例早產(chǎn)低出生體重合并十二指腸梗阻患者的臨床資料，2012年1月至2016年1月收治的36例患者均未留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，為對(duì)照組，其中男性22例，女性14例；2016年2月至2019年6月收治的37例患者均留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，為觀察組，其中男性20例，女性17例。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒议L(zhǎng)均簽署知情同意書。兩組患者產(chǎn)前檢出數(shù)、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)年齡、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups

二、方法

患者臨床表現(xiàn)為嘔吐、大便未解等癥狀，腹部立位片顯示雙泡征，見圖1。入院后給予禁食、胃腸減壓、保暖、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)等處理，必要時(shí)給予吸氧、抗感染等對(duì)癥處理，排除手術(shù)禁忌后于入院后24 ～48 h 行手術(shù)治療；術(shù)中根據(jù)十二指腸梗阻類型選擇手術(shù)方式，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良行腸旋轉(zhuǎn)不良矯治術(shù)，合并中腸扭轉(zhuǎn)則行中腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺行十二指腸菱形吻合術(shù)，十二指腸隔膜行隔膜切除縱切橫縫術(shù)；觀察組術(shù)中將6 號(hào)空腸營(yíng)養(yǎng)管（品牌：庫(kù)利艾特；型號(hào)：6Fr；產(chǎn)地：大連；廠家：大連庫(kù)利艾特醫(yī)療制品有限公司）經(jīng)鼻引導(dǎo)至距屈氏韌帶10 ～15 cm 的空腸遠(yuǎn)端，妥善固定，避免滑脫，見圖2?？漳c營(yíng)養(yǎng)管頭端稍微有點(diǎn)硬，里面有像磁珠一樣的東西，可以防止導(dǎo)絲滑脫，腹部X 線下可以顯影，術(shù)后可以看到營(yíng)養(yǎng)管頭端所在的位置，見圖3。

圖1 術(shù)前腹部立位X 線平片 圖2 術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管圖3 術(shù)后復(fù)查的腹部立位X 線平片F(xiàn)ig.1 Preoperative abdominal standing film Fig 2 Intraoperative indwelling of jejunal nutrition tube Fig 3 Postoperative re-examination of abdominal vertical plain film

術(shù)后給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，采用全合一的靜脈營(yíng)養(yǎng)配置，能量為90 ～100 kcal·kg－1·d－1；觀察組術(shù)后48 h 后（不論有沒有呼吸機(jī)支持）開始經(jīng)空腸管進(jìn)行微量腸內(nèi)喂養(yǎng)，先從5%的糖水開始，每次1 ～2 mL／kg，2 h 一次，術(shù)后第4 天根據(jù)患者耐受情況［是否耐受：胃腸減壓量（ ＜10 mL／kg）、顏色（白色）、是否腹脹（無(wú)）、是否發(fā)熱（無(wú)）、是否有大便（有）］調(diào)整是否改為鼻飼深度水解奶粉（藹爾舒、30 mL 配一平勺，滲透壓為171.8 mOsm／L），量為1 ～2 mL／kg，逐漸加量，每日增加量為1 ～2 mL／kg，喂養(yǎng)方法為間歇泵入，2 h 一次，泵1 h 停1 h，后期每日增加量為3 ～4 mL／kg；對(duì)照組術(shù)后5 ～7 d 內(nèi)均為全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，5 ～7 d 以上原則上可以經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)的方案與觀察組一樣；兩組患者矯正胎齡＜34周因吸吮差無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)，需繼續(xù)鼻飼喂養(yǎng)（對(duì)照組為胃管鼻飼）和術(shù)后PN 聯(lián)合治療，鼻飼及經(jīng)口喂養(yǎng)總量至140 ～150 mL·kg－1·d－1停用腸外營(yíng)養(yǎng)。

三、資料收集

觀察兩組患者在術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受并再次禁食、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、PPN 時(shí)間、術(shù)后體質(zhì)量下降持續(xù)時(shí)間、出院時(shí)體質(zhì)量增加量、術(shù)后并發(fā)癥（腸穿孔、吻合口瘺、反流誤吸、粘連性腸梗阻）、胃腸外相關(guān)膽汁淤積、前白蛋白等臨床指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床觀察指標(biāo)比較

觀察組開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及PPN 時(shí)間比對(duì)照組短，出院時(shí)體質(zhì)量增加量比對(duì)照組多，術(shù)后1周復(fù)查前白蛋白比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受并再次禁食及術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后放棄治療、吻合口瘺、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、再次手術(shù)）、術(shù)后膽汁淤積性黃疸（直接膽紅素＞2 mg／dL）等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較［d，（±s）］Table 2 Comparison of clinical observation indices between two groups［d，（±s）］

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較［d，（±s）］Table 2 Comparison of clinical observation indices between two groups［d，（±s）］

分組例數(shù)術(shù)后兩組患者開始進(jìn)食的時(shí)間［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］喂養(yǎng)不耐受并再次禁食n（%）住院時(shí)間［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］出院時(shí)體質(zhì)量增加量［kg，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］PPN 時(shí)間［d，（images/BZ_29_1383_1626_1412_1687.png±s）］觀察組373.86 ±1.05（13.5）16.4 ±3.41.78 ±1.60.51 ±0.2412.9 ±2.3對(duì)照組366.0 ±1.37（16.6）19.0 ±4.12.11 ±1.90.31 ±0.2216.3 ±2.9 χ2／t 值－－7.8300.467－2.956－0.8023.787－5.636 P 值－＜0.0010.4940.0040.425＜0.001＜0.001

討論

十二指腸梗阻是新生兒常見的先天性畸形之一，分為完全性和不完全性梗阻，主要表現(xiàn)為生后膽汁性嘔吐、不排大便等癥狀，需要行腹部彩超和上消化道造影明確診斷，一旦確診，均需要手術(shù)治療［4］。此種畸形有時(shí)會(huì)發(fā)生于早產(chǎn)低出生體重兒。早產(chǎn)低出生體重兒由于體重低、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備少，如果不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，不僅影響吻合口的愈合及術(shù)后康復(fù)，還可能影響其嬰幼兒期的體格發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，甚至影響其成年后某些疾病特別是心血管疾病、糖尿病和高血壓等代謝性疾病的易感風(fēng)險(xiǎn)［5－7］。此外，長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管感染、膽汁淤積等，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮及黏膜屏障功能減弱，甚至細(xì)菌移位等并發(fā)癥。所以對(duì)于合并十二指腸梗阻的早產(chǎn)低出生體重患者，術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持很重要。肖尚杰等［8］研究發(fā)現(xiàn)新生兒十二指腸梗阻術(shù)后早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間及住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。Harwood 等［9］研究發(fā)現(xiàn)留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管可以降低十二指腸梗阻患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持成本，是一種安全有效的方法，可以減少十二指腸梗阻患者所需要的術(shù)后PN 持續(xù)時(shí)間。

續(xù)上表

本研究探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在早產(chǎn)低出生體重兒合并十二指腸梗阻術(shù)后的療效，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受并再次禁食及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膽汁淤積性黃疸等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及PPN 時(shí)間比對(duì)照組短，出院時(shí)體質(zhì)量增加量比對(duì)照組多，術(shù)后1 周復(fù)查前白蛋白比對(duì)照組高，這意味著早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)早產(chǎn)、低出生體重的十二指腸梗阻患者術(shù)后恢復(fù)，加快患者體質(zhì)量增長(zhǎng)及縮短住院時(shí)間。對(duì)于高位消化道畸形患者臨床多傾向于選擇經(jīng)空腸管飼營(yíng)養(yǎng)，引流管頭端超過Trietz 韌帶的空腸管飼營(yíng)養(yǎng)可以較好地解決患者的反流問題，設(shè)計(jì)更為先進(jìn)，更符合生理需求，本研究術(shù)中放置空腸管不僅可以起支架作用，同時(shí)還為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供較好的通路。后期耐受性較好時(shí)，可逐步增加奶量為機(jī)體供能，盡早達(dá)到正氮平衡，促進(jìn)患者切口的愈合，從而提高其治愈率和縮短患者住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，在接受腹部手術(shù)的兒童中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠早期促進(jìn)體質(zhì)量增長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥并沒有增加，是安全有效的［10］。Shang 等［11］研究發(fā)現(xiàn)在小兒胃腸吻合術(shù)后的患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，可以促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間。機(jī)械通氣患者無(wú)法經(jīng)口喂養(yǎng)，Allen 等［12］發(fā)現(xiàn)通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供蛋白質(zhì)和能量需求，減少了并發(fā)癥和住院時(shí)間，改善了重癥監(jiān)護(hù)室患者的預(yù)后。但對(duì)于十二指腸梗阻合并遠(yuǎn)端腸管畸形的患者，因?yàn)槎嗔艘粋€(gè)吻合口，患者術(shù)后早期不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要遠(yuǎn)端吻合口愈合后才可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Kumar 等［13］報(bào)道早產(chǎn)狀態(tài)對(duì)十二指腸梗阻患者的存活率有顯著影響。早產(chǎn)兒吸吮力弱，吸吮、吞咽和呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，易發(fā)生反流誤吸，年齡越小發(fā)生概率越高。因此本研究在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期放置胃腸減壓管，可以及時(shí)引流出胃內(nèi)潴留的胃液，經(jīng)幽門反流到胃內(nèi)的膽汁及食物以及應(yīng)急潰瘍所致的血液等，同時(shí)也可減輕術(shù)后十二指腸吻合口的張力，有利于吻合口愈合。新生兒全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可以導(dǎo)致相關(guān)的膽汁淤積，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以縮短PN 的應(yīng)用時(shí)間，減少脂肪乳的攝入，從而減少膽汁淤積性黃疸的發(fā)生［14］。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組2例因住院時(shí)間較長(zhǎng)及花費(fèi)問題予以放棄治療，對(duì)照組1例；觀察組及對(duì)照組均有2例出現(xiàn)吻合口瘺，各有1例予以再次手術(shù)后預(yù)后良好，其余2例均放棄治療；觀察組有2例經(jīng)口喂養(yǎng)后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為黃綠色膽汁樣物，復(fù)查上消化道造影顯示吻合口稍狹窄，保守治療成功，對(duì)照組3例出現(xiàn)吻合口狹窄，2例再次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可；觀察組有2例術(shù)后恢復(fù)過程中，出現(xiàn)腹脹、嘔吐，復(fù)查腹部立位X 線片顯示明顯液氣平，診斷為黏連性腸梗阻，考慮與手術(shù)操作（行腸吻合時(shí)沒有用紗布保護(hù)腸管導(dǎo)致膽汁或腸液流入腹腔形成粘連、腸管暴露腹部外面時(shí)間較長(zhǎng)等）、患者體質(zhì)有關(guān)，均予以禁食、口服中藥、灌腸等保守治療后治愈，對(duì)照組3例黏連性腸梗阻，1例保守治療后治愈，2例再次手術(shù)松解黏連；觀察組中有5例喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹加重、行腹部立位X 線片可以看到腸管擴(kuò)張，無(wú)明顯氣液平，無(wú)發(fā)熱，伴或不伴有嘔吐，但仍有大便，考慮喂養(yǎng)不耐受，予以再次禁食后逐漸微量喂養(yǎng)后腹脹緩解，對(duì)照組有7例；膽汁淤積性黃疸（直接膽紅素＞2 mg／dL），觀察組有4例，對(duì)照組有8例，予以保肝、利膽等治療后肝功能均恢復(fù)正常。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥學(xué)者Kehlet［15］于1997年首次提出，其通過對(duì)某一類手術(shù)的有關(guān)措施進(jìn)行系列簡(jiǎn)化和改進(jìn)，以減少對(duì)機(jī)體的應(yīng)激和創(chuàng)傷，并減少并發(fā)癥，加快患者的康復(fù)。近年來(lái)，ERAS 在小兒外科已開始應(yīng)用。歐陽(yáng)紅娟等［16］研究發(fā)現(xiàn)，早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療兒童急性胰腺炎是安全可行的，其療效優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，且能減少住院費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，值得臨床推廣。舒強(qiáng)等［17］在加速康復(fù)外科在小兒外科的應(yīng)用中提出，隨著小兒外科ERAS 研究的不斷開展，納入ERAS 方案的項(xiàng)目逐漸增加，小兒ERAS 的未來(lái)會(huì)越來(lái)越好。由于早產(chǎn)兒胃腸道消化和吸收功能發(fā)育尚不成熟，喂養(yǎng)容易發(fā)生不耐受，可以改變腸道菌群，以及受到多種與早產(chǎn)相關(guān)疾病的影響，所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需選擇容易消化吸收的深度水解奶粉［18］。水解蛋白配方奶粉能夠有效改善新生兒腸道手術(shù)后的腸道功能，促進(jìn)腸道吸收，提高營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)效率，減少喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生，與傳統(tǒng)的配方奶粉相比更具優(yōu)勢(shì)。

總之，對(duì)于十二指腸梗阻以下腸管功能正常的早產(chǎn)低體重患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅有助于早產(chǎn)低出生體重患者腸道功能恢復(fù)，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用時(shí)間，縮短住院時(shí)間，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為今后追趕性的生長(zhǎng)奠定良好的基礎(chǔ)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。