曹文娟，王玨嵐，李采虹，王 芝，賴永明星，閔麗華,△

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610054；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院PICC中心，四川 成都 610072)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheter，PICC)是指經(jīng)過(guò)貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等外周靜脈置入的，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]，通常用于需要輸注刺激性、高滲性藥物，或外周靜脈通路建立困難的患者。因其具有[2]創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患者日?；顒?dòng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，而受到越來(lái)越多醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞。近年來(lái)，老年患者由于疾病發(fā)病率高、血管條件差，已成為安置PICC的受眾人群[3]。盡管PICC具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但作為異物長(zhǎng)期存于患者體內(nèi)，使用過(guò)程中引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是導(dǎo)管相關(guān)性血栓[4，5]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是PICC最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓，甚至可能引起導(dǎo)管功能障礙以及栓子脫落造成的更為嚴(yán)重的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)[6]，延長(zhǎng)老年患者的住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[7]以及死亡率。本文對(duì)老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為預(yù)防老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生情況

PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指由于穿刺或?qū)Ч軗p傷血管及患者自身情況等多種因素使導(dǎo)管所在的靜脈血管內(nèi)壁或?qū)Ч芨奖谛纬裳龎K，是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的一種特殊類型。分為有癥狀性血栓與無(wú)癥狀性血栓。有癥狀性血栓[8]可以表現(xiàn)為置管側(cè)肢體或頸部疼痛、腫脹、皮溫升高、指壓性水腫等；無(wú)癥狀性血栓無(wú)明顯的臨床癥狀，需通過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查確定。

目前根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究總結(jié)出老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為19.3%～35.8%[3，9，10]，缺乏無(wú)癥狀性血栓篩查數(shù)據(jù)，導(dǎo)致發(fā)生率較實(shí)際情況偏低。在國(guó)外，Nabil Fallouh等研究者們[11]對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓進(jìn)行全面綜述并總結(jié)出其發(fā)生率在2%～75%之間變化；有癥狀的PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率約為1%～25.7%，而無(wú)癥狀性血栓形成的比率高達(dá)35%～71.9%[12]。國(guó)外PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓研究主要針對(duì)于新生兒、腫瘤患者、血液疾病患者人群，缺乏對(duì)老年人群的研究。

2 老年患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素

2.1 一般危險(xiǎn)因素

2.1.1年齡 有研究[3，10]指明年齡>60歲的患者是接受PICC治療發(fā)生靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能與血管老化、彈性差及脆性增加使血管內(nèi)皮促凝物質(zhì)增高，血液處于高凝狀態(tài)，加上老年患者?；加卸喾N疾病、病情復(fù)雜、病程較長(zhǎng)，潛在致栓因素多，發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)高。

2.1.2體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)和性別 Blom[13]研究表明，對(duì)于BMI大于25的患者其置管側(cè)上肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)大于BMI低于25的患者。也有研究[14]提出肥胖患者不是血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)合并有其他危險(xiǎn)因素時(shí)可能更容易發(fā)生靜脈血栓。我國(guó)大部分老年患者處于肥胖狀態(tài)[15]，體內(nèi)脂肪細(xì)胞因子會(huì)干擾血脂和糖耐量的相關(guān)代謝，增強(qiáng)凝血系統(tǒng)活性使得血液處于高凝狀態(tài)，結(jié)合其他危險(xiǎn)因素更容易發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓。目前，性別是否與老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓相關(guān)的尚無(wú)大樣本前瞻性流行病學(xué)資料可供參考，多數(shù)相關(guān)的研究在患者性別選擇上存在偏倚。

2.2 與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素

2.2.1惡性腫瘤 有研究[16，17]證實(shí)惡性腫瘤與PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生密切相關(guān)，惡性腫瘤與非惡性腫瘤患者相比，其VTE風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍，如若接受化療，其VTE風(fēng)險(xiǎn)增加了6.5倍[18]。其機(jī)制在于，腫瘤因子直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活人體的凝血和纖溶系統(tǒng)，損傷血管內(nèi)皮以誘發(fā)血栓形成；同時(shí)，組織因子和其他促凝因子在腫瘤因子作用下激活凝血系統(tǒng)，促使血小板在內(nèi)膜層聚集、附著，形成血栓[19]。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成，還與腫瘤治療因素有關(guān)，如放、化療及內(nèi)分泌治療，特別是使用細(xì)胞毒性藥物，損傷血管內(nèi)皮，影響相關(guān)凝血因子水平，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2心房顫動(dòng)(房顫) 隨著老齡化的加速發(fā)展，房顫已經(jīng)成為老年人最常見的心律失常，老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓高發(fā)可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。Drabik[20]研究表明，房顫會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)異常，使血小板活化，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。盡管臨床中對(duì)房顫的老年患者采取了積極的口服抗凝治療，也不能完全預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成，此研究結(jié)果與目前國(guó)際上大多數(shù)相關(guān)指南是一致的，均不推薦以單純預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓為目的的預(yù)防性使用抗凝藥物或溶栓藥物。

2.2.3慢性腎功能不全 趙曉寧[14]對(duì)650例PICC置管的老年患者進(jìn)行回顧性分析得出，慢性腎功能不全是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]原因可能為慢性腎功能不全的患者更容易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)及彌散性內(nèi)皮損傷，由此激活血液高凝狀態(tài)。

2.2.4近期外科手術(shù)史 Joff等[21]報(bào)道，持續(xù)超過(guò)1小時(shí)的手術(shù)也是置管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素。其引發(fā)血栓形成的機(jī)制為：血管內(nèi)膜受損、血流緩慢、以及血液處于高凝狀態(tài)。外科手術(shù)直接損傷血管內(nèi)皮，且手術(shù)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血小板活化、凝血因子釋放增加，纖溶酶活性減弱，使得血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。此外，手術(shù)麻醉會(huì)使靜脈平滑肌及肢體肌肉處于松弛狀態(tài)，血流變得緩慢，同時(shí)血流黏度增高，使得血小板易于沉積于血管壁受損處，從而加速了血栓形成。既往有血栓史患者的血液流速緩慢、黏稠，以及受損的血管內(nèi)膜處于慢性反復(fù)損傷狀態(tài)，更加容易形成導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

2.3 與PICC導(dǎo)管相關(guān)的危險(xiǎn)因素

2.3.1PICC導(dǎo)管管徑 研究顯示大管徑、多腔的導(dǎo)管有更高的血栓發(fā)生率[22]。原因在于導(dǎo)管占據(jù)血管的管腔會(huì)影響原有血流狀態(tài)，造成不同程度的血流湍流和瘀滯，當(dāng)導(dǎo)管管徑越接近置管管徑時(shí)越嚴(yán)重，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，局部血流緩慢促進(jìn)了凝血因子聚集，導(dǎo)管作為異物與血管壁接觸產(chǎn)生炎性反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)凝血過(guò)程。當(dāng)患者置入PICC導(dǎo)管直徑與靜脈直徑的比值大于45%時(shí)，其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是比值小于45%患者的13倍。

2.3.2PICC導(dǎo)管尖端 導(dǎo)管尖端位置不佳的患者，其血栓風(fēng)險(xiǎn)是其他置管患者的5倍[23]。最佳的中心靜脈導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈與右心房的上壁連接點(diǎn)。在最佳的尖端位置，輸注的藥物可在最短的時(shí)間內(nèi)被稀釋，快速分布于循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，有效減少藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。若導(dǎo)管尖端位于其他位置，因血液流速的限制，藥物與血管內(nèi)膜接觸時(shí)間更久，尤其是化療藥物輸注，更易發(fā)生化學(xué)性內(nèi)膜損傷，進(jìn)而增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。所以，PICC導(dǎo)管尖端位置異常時(shí)應(yīng)當(dāng)調(diào)整至最佳位置方可繼續(xù)使用。

2.3.3PICC導(dǎo)管的材質(zhì) 不同材質(zhì)的導(dǎo)管與血液的相容性不同，相容性較差的的導(dǎo)管發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高，現(xiàn)在主流的材料聚氨酯和硅膠材料，對(duì)血管的損傷和繼發(fā)感染的幾率均明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料[24]。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率中聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管更高，聚氨酯次之，硅膠最低。原因是硅膠導(dǎo)管硬度比聚乙烯的少，對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械刺激較少，減少對(duì)血管內(nèi)膜損傷；同時(shí)聚乙烯等類似材質(zhì)表面比較粗糙，血小板更容易粘附表面，并且其易釋放出促凝物質(zhì)，從而使血液處于高凝狀態(tài)，故聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管更易形成血栓。

2.3.4PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管相關(guān)性感染會(huì)導(dǎo)致血液中炎癥細(xì)胞增多，如白細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放凝血酶或通過(guò)血栓調(diào)節(jié)素蛋白C途徑抑制細(xì)胞表面的抗凝物質(zhì)活性，促進(jìn)血栓形成而繼發(fā)靜脈血栓[25]。

2.4 與操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素在置管環(huán)節(jié)，反復(fù)穿刺、退送導(dǎo)管會(huì)加重內(nèi)膜的損傷，增加血栓概率[4]。在使用環(huán)節(jié)，藥物對(duì)血管的直接刺激會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是血栓形成的啟動(dòng)因素之一，當(dāng)液體輸注的速度相對(duì)所在血管流速較快時(shí)，會(huì)產(chǎn)生壓力阻礙原血管內(nèi)正常血液回流，從而導(dǎo)致血流瘀滯，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。其次，一些藥物本身會(huì)促進(jìn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腫瘤患者化療過(guò)程中使用的促紅細(xì)胞生成素、抗血管生成類抑制劑等。在PICC導(dǎo)管的使用過(guò)程中沒有定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，或者沖、封管操作不規(guī)范，也是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。

3 老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防

3.1 物理預(yù)防張建薇等[26]對(duì)握拳運(yùn)動(dòng)在預(yù)防老年P(guān)ICC置管患者上肢深靜脈血栓中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探討，得出握拳運(yùn)動(dòng)簡(jiǎn)單有效，老年患者易于接受，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)及提高生活質(zhì)量具有積極的意義。

3.2 預(yù)見性護(hù)理邱小蓉[27]證實(shí)了預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防老年患者PICC上肢深靜脈血栓的效果，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，預(yù)測(cè)潛在危險(xiǎn)因素，依據(jù)具體情況制定對(duì)應(yīng)護(hù)理措施，明確護(hù)理重點(diǎn)，可有效減少相關(guān)性上肢靜脈血栓等不良反應(yīng)發(fā)生率，一定程度上改善了患者生命質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3.3 集束化護(hù)理由靜脈治療?？谱o(hù)士和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成集束化管理小組，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定PICC血栓集束化管理方案，將分散的護(hù)理方法進(jìn)行具體、規(guī)范的歸納和總結(jié)，為患者提供?？苹o(hù)理流程，有效降低老年肺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成，延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管使用時(shí)間[28]。集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)要持續(xù)地執(zhí)行集束化干預(yù)措施，不能間斷地執(zhí)行，否則就違背了集束化的精神，不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具目前臨床上并無(wú)公認(rèn)的PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可以使用。劉芬研究者根據(jù)臨床預(yù)測(cè)規(guī)則(clinical prediction rules，CPRs)構(gòu)建原則，建立了基于多因素分析的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型的ROC曲線下面積0.73，95%置信區(qū)間為(0.69～0.78)[10]。但由于該研究在置管后至拔管期間未常規(guī)規(guī)律復(fù)查超聲，其研究結(jié)果具有一定的偏倚。因此，急需構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、有效的預(yù)測(cè)老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生危險(xiǎn)的評(píng)估工具，以方便護(hù)理人員根據(jù)老年患者的個(gè)體情況實(shí)施有效的干預(yù)。

4 小結(jié)

老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓是老年患者PICC置管最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與患者自身相關(guān)因素、疾病、導(dǎo)管、操作等多種因素有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的研究較少，我國(guó)尚無(wú)具有臨床可行性的老年P(guān)ICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，多數(shù)研究存在以回顧性分析研究設(shè)計(jì)、性別選擇偏倚以及無(wú)癥狀性血栓的忽視等局限性，導(dǎo)致老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率可能較實(shí)際情況低；同時(shí)得出的危險(xiǎn)因素研究結(jié)果大相徑庭，對(duì)相關(guān)影響因素也不能進(jìn)行準(zhǔn)確而深入的分析。所以，建議今后應(yīng)進(jìn)行前瞻性高質(zhì)量研究，對(duì)置PICC的老年患者定期進(jìn)行血管超聲檢查隨訪，篩查有癥狀和無(wú)癥狀血栓，盡可能得出可信度較高的研究結(jié)果，再分析老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率，及其好發(fā)的時(shí)間和易發(fā)的部位，全面分析其危險(xiǎn)因素以及之間的關(guān)聯(lián)性，研究針對(duì)老年P(guān)ICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，為制定老年患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓防控策略提供依據(jù)。