白麗霞，李 靜

(1.河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院，河北 三河 065201；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000)

白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，常見治療方式包括干細(xì)胞移植和放、化療，化療常用藥物會(huì)對神經(jīng)功能產(chǎn)生副作用，影響患者軀體功能[1]。較高的身體表現(xiàn)水平使患者在治療時(shí)耐受更強(qiáng)的化療，有助于提高生存率和康復(fù)機(jī)會(huì)[2]。早期研究指出運(yùn)動(dòng)可影響循環(huán)炎癥因子和抗炎細(xì)胞因子，其機(jī)制可能為運(yùn)動(dòng)使天然骨髓細(xì)胞對氧化應(yīng)激敏感而抑制其凋亡，并增加骨髓腔內(nèi)細(xì)胞的維持，以提高白血病患者生存率[3]。目前研究證明，運(yùn)動(dòng)療法可以提高癌癥患者的身體和心理健康，改善心血管系統(tǒng)的氧轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)心肺功能、肌肉力量，現(xiàn)已被作為一種幫助癌癥患者從去功能化恢復(fù)的有效手段[4]。本文旨在總結(jié)國內(nèi)外已有相關(guān)研究，以期為此領(lǐng)域提供參考。

1 白血病發(fā)生率及常見并發(fā)癥

在我國，白血病發(fā)生率為2.76/10萬，其中最常見為急性白血病(acute leukemia，AL)。經(jīng)過系統(tǒng)治療后，AL(除外急性早幼粒細(xì)胞白血病，M3型)完全緩解率可達(dá)70%～90%，3～5年無病生存率達(dá)30%～60%[5]。移植術(shù)雖然能顯著提高患者的生存率，但其長期生活質(zhì)量較低，主要包括身體和功能能力、社會(huì)和心理適應(yīng)能力下降[6]。在移植期間產(chǎn)生的副作用，如惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、疲勞等，以及不活動(dòng)會(huì)增加患者身體去功能化的風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，放、化療藥物使用，使白血病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，如肌肉力量下降、粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能受損、骨壞死和疲勞，這些結(jié)果在診斷時(shí)很明顯，特別是在治療的早期階段[1]。Akyay等強(qiáng)調(diào)，與診斷期相比，在誘導(dǎo)期結(jié)束時(shí)，患者的耐力、力量和功能移動(dòng)性較差[7]。患者完成常規(guī)治療后，疲勞、低氧和缺乏力量等癥狀可能會(huì)持續(xù)存在，導(dǎo)致幸存者活動(dòng)減少，與健康的同齡人相比，肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。此外，肌肉無力和活動(dòng)能力下降總是導(dǎo)致與健康相關(guān)的生活質(zhì)量差、自尊心和自我效能感缺失[8]。心理壓力(如焦慮、抑郁)強(qiáng)化了這種負(fù)面影響，并直接影響患者功能恢復(fù)及長期生活質(zhì)量[9]。

2 白血病康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

個(gè)體的功能水平取決于心肺運(yùn)動(dòng)功能和肌肉力量，這兩個(gè)因素都能顯著影響疲勞和功能表現(xiàn)進(jìn)而與患者日常生活活動(dòng)和生活質(zhì)量密切相關(guān)。Padilha等研究指出，在急性期進(jìn)行阻力訓(xùn)練可以抵消治療期間力量的實(shí)質(zhì)性損失[9]?？棺栌?xùn)練對急性白血病患者的療效研究相對減少，Wehrle等研究將29例白血病患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組患者每周進(jìn)行3次耐力訓(xùn)練，每次30～45分鐘，結(jié)果指出阻力訓(xùn)練是誘導(dǎo)化療期間運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵組成部分，有助于提高患者最大力量，同時(shí)也提高耐力，即使在強(qiáng)化治療期間。因此，建議白血病患者在誘導(dǎo)化療中整合運(yùn)動(dòng)，特別是基于抵抗的訓(xùn)練，以保護(hù)AL患者的身體能力和功能狀態(tài)[10]。Baumann等將干預(yù)組進(jìn)行基于自行車的有氧訓(xùn)練，每天兩次，每次10～20 min，同時(shí)，每天參加兩次日常生活訓(xùn)練活動(dòng)，這些訓(xùn)練包括走路、踏步和伸展運(yùn)動(dòng)。該訓(xùn)練計(jì)劃從移植前6天開始，每周持續(xù)5天，一直持續(xù)到出院前一天，結(jié)果顯示有氧訓(xùn)練有助于提高患者移植術(shù)后氧轉(zhuǎn)化功能，改善身體功能[11]。Furzer等研究進(jìn)行一項(xiàng)混合訓(xùn)練，干預(yù)組的患者接受有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練，每次訓(xùn)練包括前期熱身和最后放松，有氧訓(xùn)練的時(shí)間為30分鐘，訓(xùn)練強(qiáng)度通過最大心率控制(最高可達(dá)70%～85%)；抗阻訓(xùn)練包括八項(xiàng)針對主要肌肉群的練習(xí)(每項(xiàng)三組，每組10～15次重復(fù))，結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量、身體功能均有顯著改善[12]。此外多項(xiàng)研究指出，白血病患者運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括有氧訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，它們對患者的功能、肌肉耐力、疲勞、壓力和健康相關(guān)的生活質(zhì)量均有積極影響[3，13]。目前，缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對照研究比較不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的療效差異，在保證患者可行性和安全性的基礎(chǔ)上，建議運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括有氧訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練。

3 白血病康復(fù)評(píng)估指標(biāo)

3.1 生活質(zhì)量生活質(zhì)量(quality of life，QOL)是描述白血病患者健康和功能狀況，臨床醫(yī)務(wù)工作者評(píng)價(jià)治療效果，制定臨床決策和判定預(yù)后常用指標(biāo)。健康調(diào)查問卷(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)用于血液病的信度和效度具有較好的內(nèi)部一致性[14]，該量表包括軀體功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康感(GH)、生命活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)維度和1項(xiàng)健康變化自評(píng)(health transition，HT)，其中軀體健康總評(píng)(physical component summary，PCS)包括PF、RP、BP和GH4項(xiàng)，精神健康總評(píng)(mental component summary，MCS)包括VT、SF、RE和MH4項(xiàng)，HT用于評(píng)價(jià)過去1年內(nèi)健康變化，評(píng)分不計(jì)入總分。根據(jù)各條目不同的權(quán)重計(jì)分，每個(gè)維度計(jì)算各條目積分之和，得到各維度的積分，再轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。綜合評(píng)分為8個(gè)維度評(píng)分之和，評(píng)分越高，表明QOL越好。

3.2 疲勞推薦使用多維疲勞量表(MFI-20)進(jìn)行疲勞測量。MFI-20有五個(gè)分量表，共 20 個(gè)條目，包括一般疲勞、體力疲勞、腦力疲勞、活動(dòng)量減少和動(dòng)力減少5個(gè)因素，每個(gè)因素包含4個(gè)條目，每個(gè)因素均有正、反的表述，每個(gè)條目用5級(jí)評(píng)分，1分為完全不符合，5分為完全符合，五個(gè)分量表的得分在4到20分，該量表得分綜合在一起表示總體疲勞狀態(tài)，總體疲勞得分在 20 ～ 100分，分值越高提示疲勞程度越嚴(yán)重。目前該量表被推薦應(yīng)用于各種疾病疲勞程度的測量，包括癌癥、慢性阻塞性肺疾病等，具有較高信度和效度[15]。

3.3 身體功能白血病患者身體功能的評(píng)估包括靜息生理參數(shù)、心肺功能和肌肉力量，靜息生理參數(shù)包括身體質(zhì)量指數(shù)、心率、血壓和血氧飽和度，推薦在每次評(píng)估時(shí)收集，有氧適能(VO2peak)推薦采用經(jīng)過驗(yàn)證的跑步機(jī)或功率自行車進(jìn)行最大運(yùn)動(dòng)測試來評(píng)估[16]。心肺功能推薦通過6分鐘步行試驗(yàn)測量[17]。肌肉功能中握力由測力計(jì)測量，下身力量由計(jì)時(shí)10椅站立測試評(píng)估[18]。治療過程中推薦使用Borg量表進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估，這是一種常用的定量測量方法，Casillas等推薦使用Borg量表來衡量功能訓(xùn)練的強(qiáng)度，以匹配患者的主觀感受，即從輕微艱苦到劇烈艱苦[19]。有研究推薦使用Borg量表對異體干細(xì)胞移植患者的耐力和抗助運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分[20]。在移植前后的患者進(jìn)行阻力訓(xùn)練時(shí)，隨著負(fù)荷強(qiáng)度的增加，Borg評(píng)分也隨之增加。此外，在移植前后的患者運(yùn)動(dòng)耐受試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)Borg評(píng)分與心率和負(fù)荷強(qiáng)度相關(guān)，Borg量表能準(zhǔn)確客觀確定患者接受運(yùn)動(dòng)療法的強(qiáng)度。

3.4 心理健康研究證實(shí)14項(xiàng)醫(yī)院焦慮和抑郁量表(14-item hospital anxiety and depression scale，HADS)評(píng)估癌癥患者的心理健康具有較好的靈敏度和特異性，該量表也具有較好的信、效度[21]。該量表包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，每個(gè)亞量表分別由 7個(gè)條目組成(0～3 分/條目)，焦慮和抑郁的最高分均不超過21 分，最低為0分；焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為：0～7分為陰性；8～10為輕度；11～14分為中度；15～21分為重度。

4 白血病康復(fù)療效分析

4.1 運(yùn)動(dòng)功能多項(xiàng)研究表明運(yùn)動(dòng)療法對白血病患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有積極意義。Jarden將70例化療后急性白血病患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組接受12周的運(yùn)動(dòng)鍛煉和家庭運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)鍛煉包括每周在監(jiān)督下進(jìn)行3小時(shí)+ 30分鐘有氧訓(xùn)練(70%～80%的中到高強(qiáng)度)以及手負(fù)重的力量訓(xùn)練和放松運(yùn)動(dòng)；家庭運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)包括一個(gè)帶計(jì)步器的自主家庭步行計(jì)劃和病情咨詢與指導(dǎo)。通過6 WMT、最大攝氧量、坐-站測試和二頭肌彎曲來評(píng)估體能和功能表現(xiàn)，結(jié)果顯示干預(yù)組在所有評(píng)估指標(biāo)上的改善均顯著高于常規(guī)組[22]。Knols等研究發(fā)現(xiàn)，12周阻力和有氧運(yùn)動(dòng)療法可以顯著改善移植術(shù)后患者下肢肌肉力量與功能性運(yùn)動(dòng)能力[23]。Wiskemann等研究也指出運(yùn)動(dòng)有助于改善白血病移植術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)功能[24]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)對白血病患者的普遍建議是休息和避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，而未考慮制動(dòng)對患者產(chǎn)生的不利后果。這一建議可能的理論依據(jù)為患者所遭受的血細(xì)胞減少會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)能力減弱的特性，但最新研究支持白血病患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，以提高患者的心肺耐力[14]。推薦在患者穩(wěn)定且安全的情況下，對不同期白血病患者制定適當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方。

4.2 疲勞白血病患者在移植和化療后經(jīng)歷了較大的生理和心理痛苦，后期并發(fā)癥包括身體機(jī)能下降和嚴(yán)重的疲勞。運(yùn)動(dòng)療法對癌癥相關(guān)性疲勞是一種潛在的重要干預(yù)措施。Wiskemann等給予造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者在入院前、住院期間和出院后6～ 8周接受以家庭為基礎(chǔ)的功能訓(xùn)練，訓(xùn)練處方包括每周3次耐力訓(xùn)練(住院期間最多5次)和2次有氧訓(xùn)練，熱身、放松和伸展運(yùn)動(dòng)(例如，走路/踮起腳尖)，有氧訓(xùn)練主要為20 ～ 40 min快走，住院期間為騎自行車和踏車行走，耐力訓(xùn)練包括對上肢和下肢使用不同強(qiáng)度的彩色彈力帶(8～20次重復(fù)，2或3組)，結(jié)果顯示該組患者在疲勞得分方面有了顯著的改善(運(yùn)動(dòng)組提高了15%，而對照組下降了28%)[24]。Caroline等發(fā)現(xiàn)12周的中到高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)，有助于緩解患者的一般疲勞和軀體疲勞，對患者疲勞改善具有積極作用[25]。

4.3 心理健康患者的心理健康一直是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題，方荸薺等研究指出造血干細(xì)胞移植后患者不僅存在焦慮和抑郁，且心理問題主要存在移植成功2年內(nèi)[26]。研究提出白血病患者情緒反應(yīng)激烈，治療過程中承受較大壓力，社會(huì)適應(yīng)能力降低，對醫(yī)療水平及精神援助方面的需求較高，同時(shí)不良情緒嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)，不利于疾病的治療及預(yù)后[26]。目前，對于白血病患者心理健康的干預(yù)普遍推薦進(jìn)行心理認(rèn)知治療，該治療方法的療效得到各級(jí)專家普遍認(rèn)同[27]。關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法對白血病患者心理健康的療效尚存在較多爭議，Knips等進(jìn)行一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)療法對白血病患者抑郁情緒的療效具有不確定性，需要進(jìn)行一步研究[28]。Jarden等進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，運(yùn)動(dòng)和咨詢聯(lián)合治療患者運(yùn)動(dòng)能力、身體活動(dòng)水平、生活質(zhì)量和心理健康有顯著療效[29]。但值得注意的是該研究對心理健康的療效可能來源于咨詢，而不是單純的運(yùn)動(dòng)療法。目前，缺乏運(yùn)動(dòng)療法對白血病患者心理健康的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究，該療效有待進(jìn)一步探討。

4.4 生活質(zhì)量多項(xiàng)研究指出，白血病患者生活質(zhì)量普遍較低，且影響因素較多，通過綜合治療提高生活質(zhì)量是白血病患者全面康復(fù)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。Streckmann等進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，將61例患者分為對照組和干預(yù)組，治療周期36周，每周進(jìn)行兩次的感覺運(yùn)動(dòng)療法、耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)是一種可行且有效的支持治療方法，它有助于改善患者的生活質(zhì)量，減少治療引起的副作用，改善患者的身體狀況、神經(jīng)肌肉功能、平衡控制和心血管健康，全面提高生活質(zhì)量[30]。Furzer等進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，將白血病術(shù)后患者采用12周有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)處方，結(jié)果顯示無論是在治療后立即還是延遲到12周，干預(yù)組的生活質(zhì)量及軀體功能均有顯著改善[12]。運(yùn)動(dòng)療法已被多項(xiàng)研究證明是一種安全有效的康復(fù)策略，可以緩解疾病和治療產(chǎn)生的主要副作用，以提高患者整個(gè)生存期間生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

5 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)對免疫系統(tǒng)具有有益作用得到廣泛認(rèn)可，而免疫防御在抑制腫瘤生長方面起著重要的作用[31]。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院呼吁在所有形式的癌癥中避免不運(yùn)動(dòng)，即使是那些治療困難或預(yù)后不良的癌癥。因此，定期做運(yùn)動(dòng)，而不是臥床休息或不做任何功能活動(dòng)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)專注于為患者提供恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方，幫助其從運(yùn)動(dòng)中獲得更佳恢復(fù)?？傊\(yùn)動(dòng)療法對白血病患者的療效得到越來越多醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，不僅能改善患者的軀體功能，同時(shí)對疲勞和生活質(zhì)量也有一定療效，值得臨床推廣，但運(yùn)動(dòng)療法對白血病患者心理健康的療效有待更多高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步佐證。