李 蓉，曾玖芝

(四川省婦幼保健院生殖中心，四川 成都 610091)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是慢性無排卵和高雄激素血癥的最常見原因，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、不孕，且易并發(fā)糖尿病、代謝綜合征、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病，影響了5%～10%的育齡期婦女。目前PCOS的發(fā)病原因尚未闡明，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血清內(nèi)分泌激素測(cè)定和超聲檢查。根據(jù)鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，卵巢多囊改變(polycystic ovarian morphology，PCOM)是PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。PCOM依靠超聲診斷，受儀器和檢測(cè)者技術(shù)影響波動(dòng)較大，近年來血清抗苗勒氏管激素(anti mullerian hormone，AMH)在生殖領(lǐng)域備受關(guān)注。AMH主要由竇前卵泡和竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，濃度與竇卵泡的數(shù)目密切相關(guān)，且不受月經(jīng)周期影響，PCOS患者AMH水平較正常女性明顯增高，國(guó)內(nèi)外有越來越多的研究探討血清AMH是否可以做為診斷PCOM和PCOS的指標(biāo)之一。本綜述旨在總結(jié)AMH和PCOS兩者之間的關(guān)系、探討AMH在PCOS診斷中的應(yīng)用。

1 AMH概述及與卵泡發(fā)育的關(guān)系

AMH為二聚體糖蛋白，是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員之一，有I、II、III種受體，主要通過II型受體發(fā)揮生物學(xué)作用。于1947年首次發(fā)現(xiàn)，隨后于 1984年分離純化[2]，人類AMH位于19號(hào)染色體(19p13.3)，在女性胎兒中AMH缺失使得苗勒管產(chǎn)生子宮、輸卵管和陰道上部，AMH在妊娠第25周開始合成，在青春期達(dá)到最大值，成年期開始下降，并在絕經(jīng)后完全消失。

AMH以旁分泌和自分泌的形式參與了卵泡的募集和選擇過程，是卵泡發(fā)育過程中的調(diào)控因子之一。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：原始卵泡不表達(dá)AMH，一旦原始卵泡被募集而進(jìn)入生長(zhǎng)進(jìn)程，其顆粒細(xì)胞開始表達(dá)AMH，初級(jí)卵泡、次級(jí)卵泡、竇前卵泡以及<4 mm 的早期竇卵泡中AMH呈高表達(dá)，4～8 mm 的卵泡內(nèi)AMH的表達(dá)水平隨著卵泡體積的增大而降低，當(dāng)卵泡長(zhǎng)至8 mm時(shí)AMH水平發(fā)生急劇的下降。在AMH基因敲除的模型中可以看到，早卵泡期如果缺乏AMH，原始卵泡的周期性募集會(huì)增加，卵泡會(huì)源源不斷地離開靜止的卵泡池，導(dǎo)致小鼠在幼年時(shí)期卵泡即被耗竭[3]，推測(cè)AMH可以減少原始卵泡的損耗；同時(shí)AMH降低了卵泡對(duì)卵泡刺激素(FSH)的敏感性，抑制了生長(zhǎng)卵泡對(duì)FSH的反應(yīng)，從而影響了卵泡選擇；AMH還通過減少顆粒細(xì)胞上的促黃體生成素(LH)受體影響卵泡的優(yōu)勢(shì)化過程，因此AMH在卵泡的發(fā)育及成熟中起調(diào)控作用。

2 AMH在PCOS患者中的表達(dá)及變化

臨床上評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)有年齡、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、基礎(chǔ)FSH水平、抑制素B、基礎(chǔ)雌二醇水平等，但都存在一定的局限性。AMH在婦女的整個(gè)月經(jīng)期無明顯變化，AMH不受促性腺激素影響，較以上指標(biāo)能夠更好地反映“卵泡池”的卵泡數(shù)，因此被認(rèn)為可更準(zhǔn)確地評(píng)估卵巢功能，更好地評(píng)估年齡相關(guān)的生育能力下降[4]。

一般女性卵巢儲(chǔ)備功能從30歲開始逐漸下降，35歲后下降明顯，38歲后驟降，PCOS患者卵泡發(fā)育異常，大多停滯在小竇卵泡階段，PCOS患者AMH異常升高，其卵巢儲(chǔ)備優(yōu)于同年齡階段的非PCOS婦女，且隨著年齡下降的速度與同年齡正常婦女不同。Pellatt等研究表明PCOS患者血AMH濃度較正常組及卵巢儲(chǔ)備功能降低組均明顯升高，不僅與過多的竇卵泡數(shù)有關(guān)，還與單個(gè)竇卵泡產(chǎn)生的AMH濃度更高有關(guān)[5]。Dewailly等研究表明PCOS患者與正常對(duì)照組的AMH均隨年齡增長(zhǎng)而下降，PCOS患者的下降速度明顯較慢，在年齡較大的PCOS患者中AMH濃度仍較同年齡階段正常對(duì)照組的AMH濃度高[6]。Minooee等研究表明PCOS患者卵巢生育年齡較正常婦女延長(zhǎng)約2年[7]。PCOS患者的生育年齡后移，其卵巢體積、基礎(chǔ)AFC、AMH等評(píng)估卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)在30歲后的下降較非PCOS患者明顯緩慢，且PCOS患者隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)了規(guī)律排卵[8]。Hudecova等也得出類似結(jié)論，該研究追蹤隨訪205例30歲以上PCOS患者的月經(jīng)周期情況，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，60%的PCOS患者會(huì)出現(xiàn)規(guī)律月經(jīng)周期[9]。趙敏英等比較了68例35～40歲PCOS患者與50例正常健康女性的卵巢儲(chǔ)備情況，發(fā)現(xiàn)PCOS患者組的FSH、E2低于健康女性組(P<0.01)，黃體生成素、AMH和竇卵泡數(shù)高于健康婦女組(P<0.01)[10]。Tannus等[11]對(duì)年齡≥40歲的PCOS患者與同齡因輸卵管因素行體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，PCOS患者因卵母細(xì)胞數(shù)量較高，累積活產(chǎn)率增高。

3 AMH在PCOS患者中增高的原因

PCOS女性血清AMH的濃度是正常女性的2～3倍，增高的原因除了和增多的竇前卵泡和小竇卵泡外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)可能和PCOS患者增高的雄激素有關(guān)，AMH與雄激素呈正相關(guān)，認(rèn)為AMH是雄激素過多的標(biāo)記物[12，13]。高雄激素可促進(jìn)原始卵泡的募集，同時(shí)可以促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌AMH、進(jìn)而增加了 AMH 的表達(dá)，體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不排卵和有排卵PCOS患者顆粒細(xì)胞合成AMH的濃度分別為正常卵巢顆粒細(xì)胞的75倍和20倍，劉麗杰等發(fā)現(xiàn)在體外培養(yǎng)的顆粒細(xì)胞中加入不同濃度的雄烯二酮、促黃體生成素及胰島素，結(jié)果加入雄激素的顆粒細(xì)胞中AMH 顯著增加，而加入促黃體生成素和胰島素的顆粒細(xì)胞中AMH 僅有少量增加，同時(shí)在動(dòng)物模型中注射雄激素后也可以看到竇卵泡數(shù)的增加[14]。

異常增高的LH可能和AMH的異常表達(dá)有關(guān)，正常女性和正常排卵PCOS女性中LH能降低AMH受體II的表達(dá)，而排卵障礙的PCOS女性中缺乏LH對(duì)AMH受體II的降調(diào)節(jié)，AMH的增加又抑制了FSH誘導(dǎo)的芳香化酶的活性，使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化受阻，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇障礙。另有研究表明PCOS患者胰島素抵抗指數(shù)和AMH水平存在顯著相關(guān)性，可能的機(jī)制為PCOS患者顆粒細(xì)胞通過攝取雄激素釋放AMH導(dǎo)致高胰島素血癥[15]。

有證據(jù)表明在PCOS中除了增多的竇卵泡，高雄激素、高LH和高胰島素也是AMH增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故AMH水平不僅可以反映PCOS患者的卵巢卵泡數(shù)目，還可以反映PCOS的嚴(yán)重程度，AMH還可以作為PCOS患者改善代謝及促排卵治療效果預(yù)測(cè)的有效指標(biāo)[6]。

4 AMH在PCOM及PCOS診斷中的價(jià)值

PCOM的診斷需要依靠超聲設(shè)備和檢查者的技術(shù)，在患者中也存在較大變異，某些肥胖的患者即使是陰道超聲也不能準(zhǔn)確計(jì)數(shù)竇卵泡；正常年輕女性往往有卵巢的多囊改變，和多囊卵巢綜合征患者的卵泡計(jì)數(shù)會(huì)有重疊，而合并PCOS的高齡女性卵泡計(jì)數(shù)的截?cái)嘀悼赡苡謶?yīng)該降低[16]。有學(xué)者認(rèn)為如果用最先進(jìn)的超聲設(shè)備，小卵泡數(shù)量的截?cái)嘀祽?yīng)提高到19或25個(gè)，并且隨著超聲設(shè)備的不斷更新，這個(gè)截?cái)嘀悼赡苓€會(huì)逐漸提高[17]。因?yàn)锳MH和竇卵泡數(shù)量的強(qiáng)相關(guān)性，許多學(xué)者開始探討AMH在PCOS診斷中的價(jià)值，試圖界定診斷PCOS以及PCOM的AMH的截?cái)嘀礫18，19]。

有研究納入240例年齡18～35歲的PCOS患者，提出診斷PCOM的AMH(運(yùn)用酶聯(lián)免疫法)截?cái)嘀等粼O(shè)為4.9 ng/ml(35 pmol/l)，其診斷的特異度和敏感度分別為97%和92%，診斷PCOM的竇卵泡截?cái)嘀导幢銥?9枚，診斷的特異度和敏感度分別為92%和81%，遠(yuǎn)低于AMH[20]。另外不同的檢測(cè)方法得到的AMH結(jié)果不同，Pigny等比較了5種不同的AMH檢測(cè)方法，提出手工ELISA檢測(cè)和自動(dòng)檢測(cè)AMH診斷PCOM的截?cái)嘀捣謩e為5.6 ng/ml(40 pmol/L)和4.2 ng/ml(30 pmol/L)[21]。Lie Fong等通過串聯(lián)質(zhì)譜法分析提出需要同時(shí)結(jié)合年齡因素來界定最理想的截?cái)嘀担?8～30歲PCOS患者中AMH和竇卵泡的診斷效能相似(曲線下面積分別為0.903 vs 0.915，P=0.25)，30～40歲PCOS患者中AMH的診斷效能高于竇卵泡(曲線下面積分別為0.948 vs 0.874，P=0.00)[22]。楊詩源等研究認(rèn)為PCOS患者AMH與雄激素系列指標(biāo)、糖脂代謝指標(biāo)呈正相關(guān)，提出了8.09 ng/ml(57.76 pmol/L)的診斷界值[23]。

青春期PCOS目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，AMH在診斷青春期PCOS中的作用爭(zhēng)議較大。2019年一篇綜述分析青春期PCOS患者中AMH診斷的截?cái)嘀?5～44 pmol/L(曲線下面積為0.5～0.88)，AMH診斷成人PCOS的截?cái)嘀禐?0～57 pmol/L(曲線下面積為0.66～0.99)，成人PCOS患者AMH診斷的敏感度、特異度和曲線下面積均高于青春期PCOS患者[24]。

許多研究試圖探討AMH在不同表型PCOS中的診斷效能以及與不同表型PCOS的關(guān)系，但結(jié)論也存在爭(zhēng)議。根據(jù)鹿特丹的共識(shí)PCOS分為4種表型：A型：排卵障礙+高雄激素血癥+PCOM；B型：排卵障礙+高雄激素血癥；C型：高雄激素血癥+PCOM；D型：排卵障礙+PCOM。理論上完全型PCOS(A)有著更高的AMH水平，但在非高雄激素血癥、排卵障礙型(D)患者中卻檢測(cè)到比高雄激素血癥-正常排卵型PCOS(C)更高的AMH水平。Carmina等的研究認(rèn)為竇卵泡在診斷PCOS方面的敏感度較AMH高(93% vs 79%)，尤其在非高雄激素血癥型PCOS(D)(93% vs 53%)和排卵正常型PCOS(C)(95% vs 50%)，對(duì)于排卵障礙型PCOS，AMH比竇卵泡的診斷敏感度更高(92% vs 91%)[25]。Fraissinet等[26]運(yùn)用AMH和竇卵泡計(jì)數(shù)聯(lián)合診斷PCOS，在639例患者中識(shí)別出637例排卵障礙型伴或不伴有高雄激素血癥的患者，單用超聲指標(biāo)或單用AMH診斷PCOS的誤診率為16.1%(9%為超聲指標(biāo)，7.1%為AMH，P=0.159)，提出理想的診斷PCOS的方法應(yīng)為超聲指標(biāo)和血清AMH值的聯(lián)合。

綜上，雖然鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)是PCOS應(yīng)用最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐中會(huì)遇到一些問題：PCOM依靠超聲診斷，受儀器和檢測(cè)者技術(shù)影響波動(dòng)較大；高雄激素體征評(píng)估缺乏客觀性、高雄激素血癥不同實(shí)驗(yàn)室差異較大。AMH主要由竇前卵泡和竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，濃度與竇卵泡的數(shù)目密切相關(guān)，且不受月經(jīng)周期影響，AMH可能更全面而準(zhǔn)確的反映PCOS的特征、降低誤診率及診斷難度。但AMH在PCOS發(fā)病機(jī)制中的作用尚未闡明、目前沒有全世界統(tǒng)一公認(rèn)的的血清AMH測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)和截?cái)嘀?，故急需建立統(tǒng)一的AMH閾值，使AMH可以更廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，未來AMH有望成為診斷PCOM以及PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。