天津市血液中心（300110）王琳 劉晗

護理工作在衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，與人民群眾的生命健康息息相關(guān)。隨著護理事業(yè)的快速發(fā)展和社會健康需求的日益增長，護理門診應(yīng)運而生并不斷發(fā)展。

1 護理門診的設(shè)立與發(fā)展背景

早在20世紀60年代，美國北部已出現(xiàn)了護理門診，是由臨床護理專家在醫(yī)院或社區(qū)開設(shè)的，為慢性病患者提供健康指導(dǎo)及制定健康計劃，旨在降低治療費用、提供更完善的護理服務(wù)和節(jié)約醫(yī)療資源。在20世紀80年代，我國的護理工作者已對開設(shè)護理門診初具設(shè)想；在此10年后，出現(xiàn)了由工作經(jīng)驗豐富、高年資的護士為傷口造口、常見慢性疾病、腫瘤和精神疾病等患者提供咨詢服務(wù)的護理門診；近年來，護理門診開始應(yīng)用?？浦R、技能和新型護理模式為大眾提供更加細化、專業(yè)化的護理和健康促進服務(wù)，但目前尚處于起步和探索階段[1]。

為進一步滿足人民群眾對生命健康的更高需求，國家持續(xù)推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革，并于2016年發(fā)布了《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》，為護理事業(yè)改革發(fā)展和隊伍建設(shè)指明了方向?！笆濉逼陂g，全面建成小康社會的新要求也提出了加大護理服務(wù)供給、推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資源合理配置、提高基層護理服務(wù)能力等新要求，為全面實現(xiàn)小康社會奠定健康基礎(chǔ)。開設(shè)護理門診有益于合理配置醫(yī)療資源、方便群眾、節(jié)約治療成本、緩解家庭和社會壓力及推進護理學(xué)科發(fā)展等[2]，因此，多樣化、多層次的護理門診設(shè)立將成為大勢所趨。

2 護理門診的結(jié)構(gòu)體系

完整的護理門診結(jié)構(gòu)體系由人員、環(huán)境與設(shè)備物料、法規(guī)制度和護理模式等構(gòu)成，可由護理部獨立管理或設(shè)置在科室內(nèi)管理。

2.1 人員 護理門診是相對獨立的診療服務(wù)部門，須具備獨立性強、主動性佳和判斷力準確的管理和坐診護士。管理崗護士須具備運行管理、質(zhì)量控制和教學(xué)培訓(xùn)等能力及發(fā)展創(chuàng)新的意識。坐診護士須具備相應(yīng)的?？谱o士證書、豐富的臨床護理經(jīng)驗和應(yīng)用先進護理服務(wù)模式的能力。許多省市為培養(yǎng)?？谱o士會定期舉辦培訓(xùn)和考核，具備專業(yè)資質(zhì)的護士方可在相應(yīng)的護理門診上崗。

2.2 環(huán)境與設(shè)備物料 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的護理門診須設(shè)立專用診室，要求環(huán)境舒適溫馨，布局分區(qū)合理、標識明晰且符合衛(wèi)生學(xué)人流和物流原則，宜設(shè)立在?？崎T診附近，以方便會診和病例交流等。根據(jù)開設(shè)專業(yè)配備相應(yīng)的基礎(chǔ)診療器械、診療位、健康宣教資料、無菌物料、消毒清潔設(shè)備和物資、急救箱、辦公設(shè)備及診療信息系統(tǒng)等。隨著護理門診的服務(wù)對象向居家患者和健康人群擴展，服務(wù)環(huán)境也不局限于固定場所，向社區(qū)和家庭逐步延伸。

2.3 法規(guī)制度 開設(shè)護理門診須經(jīng)上級衛(wèi)生健康行政管理和衛(wèi)生監(jiān)督等部門審核驗收通過，方可開診。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》和《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案管理辦法》等制定護理門診的管理質(zhì)量標準，嚴格執(zhí)行?？谱o理的操作規(guī)程、消毒隔離制度、生物安全和職業(yè)暴露相關(guān)規(guī)范、醫(yī)療糾紛和投訴處理制度及應(yīng)急處置程序等[3]。

2.4 護理模式 系統(tǒng)和科學(xué)的護理管理模式可有效指導(dǎo)和推動護理門診的成熟發(fā)展。東莞市第八人民醫(yī)院護理門診應(yīng)用PDCA管理模式，即計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和持續(xù)運行（Action），由醫(yī)療機構(gòu)護理?？崎T診發(fā)展委員會制定的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方案、護理專科發(fā)展方案和梳理存在問題，通過建章立制、優(yōu)化資源配置和探索服務(wù)模式等措施推動護理門診工作的實施，并在實施過程中完善督導(dǎo)檢查制度，建立醫(yī)院、科室和崗位三級考評機制，形成“質(zhì)量-培訓(xùn)-考評”一體化管理模式，及時反饋存在問題并持續(xù)落實質(zhì)量改進[4]。

3 護理門診的服務(wù)內(nèi)涵

3.1 PICC?？谱o理門診 PICC因可避免多次穿刺周圍靜脈、留置時間長、輸液不適癥狀輕且方便治療，被廣泛地應(yīng)用于靜脈營養(yǎng)治療、腫瘤化療等患者。目前，我國各地區(qū)PICC技術(shù)發(fā)展水平存在差異，置管和維護主要在二級以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行，很多患者因出行不便、居住偏遠或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平限制，不得不放棄或終止PICC留置。國內(nèi)一項對帶管出院患者異常拔管原因的調(diào)查顯示，因未及時返院維護導(dǎo)管導(dǎo)致拔管者占比72.5%。PICC居家護理已在國外、中國臺灣和中國香港開展多年，在美國PICC已成為家庭護理病人中最常用的導(dǎo)管。許多國內(nèi)研究和臨床工作者倡導(dǎo)并積極開展PICC居家護理門診，此項工作的推廣有益于保證操作的安全性、觀察患者帶管情況、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、促進疾病治療康復(fù)、延長帶管時間且節(jié)約治療成本、方便向患者和家屬進行宣教等[5]。

3.2 輔助生殖護理門診 不孕癥雖不會直接危害患者的生命且能正常生活工作，但不孕家庭長期處于雖無生理病痛卻無法孕育下一代的不佳生活狀態(tài)，給夫妻雙方造成心理壓力，從而進一步影響生理功能。近年來，不孕癥在我國育齡女性中的發(fā)病率逐年上升，輔助生殖診療門診普遍存在就診者多、醫(yī)療資源緊張的特點。通過設(shè)立輔助生殖護理門診為不孕癥就診者提供健康教育、心理護理和就診指導(dǎo)等。為患者講解不孕癥治療成功的案例，邀請經(jīng)治療生育成功者分享治療經(jīng)驗；針對患者和家屬的心理狀況進行適當(dāng)疏導(dǎo)，或通過介紹壓力緩解方法、正面引導(dǎo)患者進行個人愛好活動及認知自身生命價值等方式轉(zhuǎn)移其注意力、調(diào)節(jié)情緒。調(diào)查顯示，通過輔助生殖?？谱o理門診的干預(yù)，患者在按時就診、堅持合理飲食與運動、遵醫(yī)囑用藥和負性情緒管理等方面均得到改善[6]。

3.3 腹膜透析護理門診 腹膜透析（PD）是腎功能衰竭患者常用的治療措施，利用人體自身腹膜作為透析膜，將透析液灌入腹腔，透析液與腹膜另一側(cè)的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體必需的物質(zhì)，具有操作簡便、無需醫(yī)療設(shè)備、可居家治療和費用較低的優(yōu)勢。但患者居家透析治療會存在營養(yǎng)狀態(tài)不良導(dǎo)致貧血和低蛋白血癥、腹膜炎、腹透不充分及鈣磷代謝紊亂的問題。PD護理門診針對上述問題，給予患者營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，對貧血、血蛋白、鈣磷代謝情況和腹膜功能進行定期檢查，指導(dǎo)患者正確執(zhí)行PD操作、掌握應(yīng)用無菌技術(shù)及合理使用磷結(jié)合劑等系統(tǒng)的護理干預(yù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高腹透治療效果，從而改善患者的生存質(zhì)量、延長生命[7]。

3.4 中醫(yī)護理門診 十九大明確提出了“傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”并將其納入“健康中國戰(zhàn)略”之中。2018年，國家衛(wèi)健委醫(yī)政管理局提出“應(yīng)積極開展辨證施護和中醫(yī)特色專科護理，發(fā)揮中醫(yī)護理的優(yōu)勢”。中醫(yī)護理門診為廣大患者、亞健康人群和有中醫(yī)保健需求的人群開展拔罐、刮痧、灸法、穴位貼敷療法、按摩、養(yǎng)生知識宣教、指導(dǎo)藥療和食療、超聲波理療及耳尖放血等特色中醫(yī)護理服務(wù)，為多種疾病的“既病、已病、未病”提供相應(yīng)的預(yù)防、治療和保健方法[8]。

3.5 其他專科護理門診 隨著人民群眾日益增長的健康需求，高血壓、糖尿病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心理疾病、老年疾病、產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等護理門診在我國多省市亦有開設(shè)，以滿足群眾身體、心理和社會發(fā)展的整體需求[1][2]。

4 展望

隨著我國護理門診的開設(shè)數(shù)量和規(guī)模、涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和服務(wù)范圍的不斷擴大，護理事業(yè)的發(fā)展隨之出現(xiàn)了新的機遇與挑戰(zhàn)。護理門診的設(shè)立和發(fā)展依然受經(jīng)濟水平、法律法規(guī)和專業(yè)等因素的影響，如護士資源和業(yè)務(wù)水平不足，缺乏護理門診管理相關(guān)國標規(guī)范，專科護士資格認證標準不統(tǒng)一，運行體制機制不健全及執(zhí)業(yè)地點局限等。只有建立系統(tǒng)化、規(guī)范化和多元化的管理模式，完善相應(yīng)法律法規(guī)，通過學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及科普宣傳等提升全社會對護理門診的認知和重視，才能促進其良性發(fā)展。

多層次、多途徑地學(xué)習(xí)和借鑒國際及港澳臺地區(qū)先進的護理門診發(fā)展理念、管理經(jīng)驗和實踐做法。同時，順應(yīng)國家“一帶一路”發(fā)展戰(zhàn)略部署，開展與沿線國家在護理領(lǐng)域的交流與合作，實現(xiàn)經(jīng)驗共享、互利共贏，促進構(gòu)建人類健康命運共同體。

黨的十九大明確強調(diào)，“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念”，將衛(wèi)生健康工作的中心由治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M人民群眾健康，關(guān)注生命全周期、健康全過程。護理服務(wù)貫穿于人生老病死的全過程，中國護理門診雖然年輕，但其建立和發(fā)展一直以社會需求為導(dǎo)向，始終秉承創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，將會在實現(xiàn)健康中國藍圖中寫下濃墨重彩的一筆。