唐志華，滕毅山

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

作為一種極為罕見的肝臟腫瘤，原發(fā)性肝臟畸胎瘤多為良性腫瘤，少有惡變發(fā)生，其臨床癥狀主要為惡心、嘔吐、便秘等，多是由于上腹部包塊及腫瘤引起。目前，手術(shù)是該類疾病的首要治療方式，但是醫(yī)學(xué)界對(duì)其術(shù)后的治療仍存在較大爭(zhēng)議。就此，本文特對(duì)原發(fā)性肝臟畸胎瘤的診療作一綜述，希望能為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)一定幫助。

1 流行病學(xué)

畸胎瘤是臨床上極少見的多胚層性腫瘤，多常見于性腺器官的卵巢，而臨床上原發(fā)于肝臟者甚是罕見，占所有畸胎瘤的比例不足1%，目前全球報(bào)道病例不足50 例且兒童年齡為好發(fā)人群，成年人報(bào)告病例更少，尚不足15 例。原發(fā)性肝臟畸胎瘤的腫塊多見于肝右葉[1]，好發(fā)人群女性多于男性[2]，文獻(xiàn)報(bào)道成年人更少發(fā)生惡變[3]，同時(shí)也有肝惡性腫瘤在幼兒發(fā)生的文獻(xiàn)報(bào)道[4]?；チ霭l(fā)生的原因可能有四點(diǎn)：①遺傳和環(huán)境因素的作用；②胚芽細(xì)胞在某種因素的作用下殘留在不恰當(dāng)?shù)奈恢?；③胚芽分化微環(huán)境和細(xì)胞屏障的破壞；④基因的突變和異常表達(dá)。

2 病理組織學(xué)特點(diǎn)

畸胎瘤來(lái)源于原始生殖細(xì)胞腫瘤，主要發(fā)生在性腺器官，也有性腺外發(fā)生的如縱膈、后腹膜等，最新文獻(xiàn)報(bào)道畸胎瘤也可發(fā)生于胎盤[5]。畸胎瘤發(fā)生在性腺外的一種機(jī)制被認(rèn)為是由于胎兒發(fā)育過程中生殖細(xì)胞沿泌尿生殖道脊的遷移受阻，盡管也有人提出卵巢畸胎瘤再次植入性腺外部位也可能發(fā)生[6]。而且這些理論還解釋了畸胎瘤在顱骨、骶尾區(qū)、腹膜后、前縱隔、睪丸和卵巢的位置，其發(fā)生頻率依次遞增[7]?；チ龅某煞职つw附屬器（毛囊、皮脂腺、汗腺等）、骨骼、牙齒、軟骨、脂肪等組織。發(fā)生于肝臟的畸胎瘤更罕見，是由迷離殘存的肝臟原始胚胎細(xì)胞發(fā)育而來(lái)，包括兩、三種胚層?；チ隹煞譃槌墒煨秃臀闯墒煨停撼墒煨曰チ龆嗔夹砸娪谏趮D女，腫塊多位于包膜下,囊性多見[8]，惡變率僅為1%-2%[3],且多為鱗癌，極少數(shù)為腺癌、類癌、混合性腫瘤等；未成熟性畸胎瘤多見20 歲以下女性,惡性常見,易轉(zhuǎn)移,瘤內(nèi)可出現(xiàn)多種未成熟成分[8,9]，以出現(xiàn)未成熟的神經(jīng)組織為特征[10]。文獻(xiàn)報(bào)道表明畸胎瘤的擴(kuò)散常以直接播種和腹膜種植轉(zhuǎn)移為主，極少見血源性播散，一般不發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移[11]。

3 臨床特征

臨床上患者一般無(wú)明顯癥狀，有時(shí)因腫塊效應(yīng)可導(dǎo)致包膜疼痛而引起腹痛[6，12]，也可因腫塊破裂引起急性腹痛。目前文獻(xiàn)報(bào)道稱腫瘤直徑在成人中最大可達(dá)27cm[13]，當(dāng)腫瘤較大壓迫臨近臟器可產(chǎn)生腹脹、惡心嘔吐、便秘不適[12]或因腫瘤壓迫膽總管表現(xiàn)出進(jìn)行性黃疸[1]。甚至惡變后可表現(xiàn)出腹水、發(fā)熱[14]。因此原發(fā)性肝臟畸胎瘤依靠臨床癥狀往往不能明確診斷，需要結(jié)合超聲影像學(xué)檢查予以明確。

4 診斷和鑒別診斷

4.1 診斷

4.1.1 超聲影像學(xué)檢查

超聲是診斷腹部囊實(shí)性包塊首選且簡(jiǎn)單有效的檢查[3]。超聲檢查診斷符合率可高達(dá)80%-90%，腹部B 超可見腫塊包膜輪廓光滑完整[16],內(nèi)部?？梢姲邏K狀強(qiáng)回聲伴聲影，也可為脂-液分層的回聲區(qū)[15]，故超聲檢查也是隨訪的主要檢查方法[16]。超聲造影檢查則可呈現(xiàn)無(wú)灌注狀態(tài)[17]。

由于CT 具有較高的密度分辨率，能準(zhǔn)確區(qū)分鈣化、脂肪、軟組織成分，因此腹部CT 掃描示密度不均的囊實(shí)性腫塊，囊壁厚薄不均，邊緣光整，常見高密度鈣化及骨化影，偶見囊壁突起的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)影[11]。腹部MRI 示腫塊界限清楚，DWI 呈不均勻高信號(hào)、反相位見斑片狀信號(hào)減低區(qū)[8]，且磁共振的多平面成像能力也非常有助于確定起源器官、腫瘤的范圍和可切除性[7]。因此，肝畸胎瘤通過超聲檢查和影像學(xué)腹部CT 的高診斷符合率，結(jié)合患者病史可在術(shù)前基本明確診斷。

4.1.2 生物學(xué)標(biāo)志

甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）是惡性畸胎瘤的一種敏感度及特異性極高的腫瘤標(biāo)志物，測(cè)定血清AFP對(duì)其診斷、療效及其預(yù)后判斷有一定價(jià)值，如果術(shù)后監(jiān)測(cè)AFP 值迅速下降至正常，表明手術(shù)切除徹底，若術(shù)后AFP繼續(xù)上升或下降后又快速升高，則提示腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況[11]。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 囊性肝癌

肝癌由于瘤體生長(zhǎng)迅速,瘤體較大,供血不足而壞死液化,形成類似囊腫樣病變,實(shí)為假性囊腫。B 超多以中心性不規(guī)則形壞死液化較多見,液化區(qū)外周為腫瘤組織形成較厚實(shí)的周壁[11]。

4.2.2 肝脂肪瘤

為邊界清楚銳利、CT 密度均勻、MRI 信號(hào)均勻，測(cè)量其CT 值可明確其內(nèi)脂肪成分，一般無(wú)惡變及轉(zhuǎn)移[9]。

4.2.3 肝轉(zhuǎn)移性畸胎瘤

多為卵巢未成熟性畸胎瘤或縱隔成熟性畸胎瘤遠(yuǎn)處種植而來(lái),一般為多發(fā)和彌漫分布,發(fā)現(xiàn)多處病灶為特征[10]。

4.2.4 肝母細(xì)胞瘤

肝母細(xì)胞瘤是一種少見的兒童肝臟惡性腫瘤，可表現(xiàn)為分化型或未分化型，伴或不伴有畸胎樣變異，而畸胎瘤區(qū)別于肝母細(xì)胞瘤最顯著的特征是器官樣排列和神經(jīng)上皮成分的存在，因此可與之鑒別。

4.2.5 肝包蟲病

影像上包蟲病囊壁可出現(xiàn)鈣化,未見角質(zhì)層或角質(zhì)層形狀不典型，但包蟲病無(wú)脂液平面，無(wú)毛發(fā)影，當(dāng)內(nèi)囊脫入液性囊腔時(shí)脫落的內(nèi)膜卷曲在囊內(nèi)，稱為“水百合花”征。Casoni 氏皮內(nèi)試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附等試驗(yàn)陽(yáng)性,肉眼可見半透明粉皮樣物外觀的包蟲內(nèi)囊，鏡下呈現(xiàn)粉染層狀角化物,同時(shí)可見包蟲頭節(jié)[11]。

5 治療

由于肝畸胎瘤有惡變的可能性，所以當(dāng)診斷為肝畸胎瘤時(shí)，完全手術(shù)切除是最佳的治療方法，因?yàn)槿魏闻邔游闯墒旖M織的存在都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[18]。文獻(xiàn)報(bào)道稱成熟性囊性畸胎瘤惡變者預(yù)后不良，統(tǒng)計(jì)5 年生存率15%-30%，鱗癌惡變者，5 年生存率63%，腺癌或肉瘤變者預(yù)后較差[11]，報(bào)道稱畸胎瘤腺癌變者往往診斷后1 年內(nèi)死亡[2]。肝畸胎瘤是邊界清晰的包裹性病變，從周圍肝實(shí)質(zhì)切除的復(fù)雜性逐漸降低[6]。手術(shù)要求完整切除,同時(shí)有惡變傾向者行術(shù)后化療可有效抑制復(fù)發(fā),但術(shù)前新輔助化療應(yīng)謹(jǐn)慎使用[19]，但若為畸胎瘤腺癌變者對(duì)放化療均不敏感[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受手術(shù)切除的人治愈率可達(dá)90%，但對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)和最初無(wú)法切除者，有文獻(xiàn)報(bào)道使用細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑可能有一定療效[20],也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)無(wú)法切除的未成熟畸胎瘤可用肝移植治療。

6 小結(jié)

原發(fā)性肝臟畸胎瘤是極其罕見的，其診斷和鑒別診斷是一個(gè)連續(xù)的過程，目前根治性切除手術(shù)是首選方案，以防止發(fā)生惡變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時(shí)術(shù)后定期復(fù)查對(duì)于早期監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)也是非常重要的。對(duì)于肝畸胎瘤惡性病變者除了手術(shù)切除，目前術(shù)后行放化療仍有太多爭(zhēng)論，也是困擾臨床工作者的難題，相信隨著醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)足發(fā)展，最終會(huì)得到解決并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，為廣大患者帶來(lái)福音。