胡琴 楊杰 謝蟪旭

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

隨著口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，治療手段向精確化不斷發(fā)展，口腔醫(yī)學(xué)也發(fā)展出了許多分支學(xué)科來(lái)適應(yīng)臨床要求。顯微口腔治療是口腔醫(yī)學(xué)中比較年輕的學(xué)科，是指以應(yīng)用手術(shù)顯微鏡為標(biāo)志，以影像學(xué)為診斷基礎(chǔ)，一整套與顯微手術(shù)相匹配的手術(shù)設(shè)備、顯微手術(shù)器械為保證的學(xué)科和體系[1,2]。顯微技術(shù)目前在口腔醫(yī)學(xué)的各學(xué)科中起到重要作用，牙體牙髓科進(jìn)行顯微根管治療，修復(fù)科進(jìn)行顯微牙體預(yù)備，頜面外科各專業(yè)進(jìn)行顯微外科操作等等。

在手術(shù)操作中使用顯微鏡，解剖組織被放大幾倍或十幾倍，配合顯微操作器械和技巧，解決了許多以前不能處理的棘手問(wèn)題，或者使得以前復(fù)雜的臨床問(wèn)題易于處理。因此，熟悉顯微解剖，掌握顯微器械的使用，訓(xùn)練顯微操作技巧，是開展顯微操作的基礎(chǔ)[3]。在研究生教育中，特別是專業(yè)學(xué)位研究生教育中，對(duì)口腔顯微技術(shù)的學(xué)習(xí)尤為重要。我科自本世紀(jì)初開始，要求所有我科研究生熟練掌握顯微外科技術(shù)，取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果，我們重點(diǎn)從以下幾方面進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教育，取得了很好的教學(xué)效果，現(xiàn)將帶教工作中的體會(huì)總結(jié)如下。

1 轉(zhuǎn)變學(xué)生觀念，樹立顯微理念

進(jìn)入專科教育的研究生在本科教育階段已經(jīng)接受了相關(guān)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室的顯微操作培訓(xùn)，不少研究生認(rèn)為進(jìn)入?？平逃A段再次學(xué)習(xí)顯微外科技術(shù)必要性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)興趣不濃厚，學(xué)習(xí)態(tài)度不積極。因此，我們?cè)陂_展課程前會(huì)選擇一些較有難度及挑戰(zhàn)的病例，以及臨床常規(guī)開展的術(shù)式，在開課前讓專科研究生了解知道顯微技術(shù)被廣泛的應(yīng)用于頜面外科等方面[4]。首先應(yīng)讓學(xué)生明確的是作為我院培養(yǎng)的專科研究生不掌握顯微外科技術(shù)，就無(wú)法開展手術(shù)；其次灌輸學(xué)生僅會(huì)使用手術(shù)顯微鏡是遠(yuǎn)不能達(dá)到手術(shù)要求的，在此基礎(chǔ)上還需要訓(xùn)練眼手合一；此外，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中也要給學(xué)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)，顯微技術(shù)并不僅僅單純只是血管與神經(jīng)的吻合，還需要掌握和運(yùn)用顯微外科技術(shù)和顯微外科解剖理論，來(lái)實(shí)施重要精細(xì)解剖，在顯微鏡下許多平常熟悉的結(jié)構(gòu)會(huì)在視野內(nèi)發(fā)生變化，需要對(duì)口腔頜面部顯微解剖的空間定位非常準(zhǔn)確，對(duì)局部或者深部空間的血管和神經(jīng)非常的熟悉，對(duì)顯微器械的操控非常精密，這樣才能保證手術(shù)達(dá)到目的，實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全目標(biāo)[5,6]。經(jīng)過(guò)多次小講課，我科?？蒲芯可鞔_顯微外科的理論學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練的重要性，在后期教學(xué)實(shí)踐中會(huì)事半功倍。

2 整合解剖知識(shí)，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)

在醫(yī)學(xué)生本科教學(xué)過(guò)程中，接觸到的解剖課程為局部解剖學(xué)和系統(tǒng)解剖學(xué)，教材的編排和設(shè)計(jì)是按照系統(tǒng)解剖如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等和局部解剖如腮腺區(qū)域，頜下區(qū)域等單獨(dú)學(xué)習(xí)?？谇粚W(xué)科本科階段的顯微技能培訓(xùn)把根管的顯微治療，顯微內(nèi)鏡下備牙，以及部分顯微外科的技能統(tǒng)一培訓(xùn)，而口腔本科教學(xué)中顯微外科并不是一個(gè)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容。我們課程目的是要串聯(lián)起所學(xué)的解剖知識(shí)與解剖技能，使學(xué)生在顯微鏡下對(duì)口腔頜面部重點(diǎn)區(qū)域能夠進(jìn)行精細(xì)的解剖，為臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。然而，在手術(shù)實(shí)際操作中和理論學(xué)習(xí)有較大的差異，如患者術(shù)中出血的情況，患者個(gè)體差異解剖變異等。我們要求學(xué)生將以往學(xué)習(xí)的知識(shí)加以整合，建立立體空間顯微層次的概念，熟悉常規(guī)重要血管神經(jīng)的位置和毗鄰血管神經(jīng)的關(guān)系，以視野內(nèi)所見(jiàn)重要血管或神經(jīng)作為解剖標(biāo)志點(diǎn)，識(shí)別周圍顯露和未顯露的重要結(jié)構(gòu)。以腮腺手術(shù)解剖面神經(jīng)為例，常規(guī)手術(shù)解剖面神經(jīng)難以避免會(huì)牽拉損傷面神經(jīng)，顯微外科手術(shù)的基本理念是利用腮腺及面神經(jīng)的自然解剖間隙分離，最大限度降低手術(shù)對(duì)面神經(jīng)的損傷。在整個(gè)過(guò)程中使學(xué)生在以往在大體層面的解剖層次顯微化。學(xué)生對(duì)頜面部的解剖要能做到收放自如，頜面解剖就像看地圖一樣掌握，縮小到全國(guó)地圖能看懂方向位置，放大到街道門牌的地圖也能輕易找到方向，掌握顯微解剖。

3 應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣

隨著數(shù)字技術(shù)的快速發(fā)展，信息傳播速度越來(lái)越快，社會(huì)獲取信息的方式方法發(fā)生了巨大變化。傳統(tǒng)的單項(xiàng)灌輸式教學(xué)理念，以及單純從書籍獲取信息已不能滿足現(xiàn)代化口腔醫(yī)學(xué)教育需要。各種現(xiàn)代化的數(shù)字媒體，豐富多樣的教學(xué)資源，高度交互的互動(dòng)式教學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)臨床前教學(xué)理念創(chuàng)新的重要標(biāo)志。我院在教學(xué)課件上嚴(yán)格我院自行制作了顯微外科的各種教學(xué)視頻，從各種視角詳細(xì)介紹了顯微解剖的重要步驟，直觀的向?qū)W生介紹實(shí)驗(yàn)技巧，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。專科研究生作為青年一代，是微信平臺(tái)使用的一個(gè)重要群體，因此微信也成為移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的一個(gè)新的學(xué)習(xí)平臺(tái)[7]。利用微信，我院帶教老師將?？蒲芯可{入同一群聊內(nèi)，將相關(guān)學(xué)習(xí)的目標(biāo)及相關(guān)學(xué)習(xí)資源實(shí)時(shí)交流，充分利用線上和線下的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行溝通，提高學(xué)習(xí)效率。此外，現(xiàn)在?？蒲芯可龅搅嗣咳藫碛兄悄苁謾C(jī)，且使用強(qiáng)度大，作為實(shí)習(xí)帶教老師為專科研究生推薦相關(guān)的解剖APP，增加學(xué)生在學(xué)習(xí)顯微解剖過(guò)程中的趣味性，使學(xué)生在游戲模式中熟悉掌握相關(guān)解剖知識(shí)[8]。

4 參觀手術(shù)過(guò)程，了解臨床應(yīng)用

在完成理論知識(shí)的教學(xué)后，我們遵循教學(xué)理念“see one, do one, teach one”，安排顯微外科實(shí)習(xí)課程帶有兩次手術(shù)室參觀課程，使得研究生更加直觀接觸工作狀態(tài)，了解所學(xué)知識(shí)及技能在臨床工作中的重要性[9]。我科配有2臺(tái)?？骑@微鏡，并且每臺(tái)顯微鏡都工作站，手術(shù)實(shí)時(shí)圖像都可傳輸?shù)焦ぷ髡镜娘@示器上。在手術(shù)時(shí)也可以進(jìn)行顯微解剖及血管吻合的帶教實(shí)習(xí)。術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行講解和示范，學(xué)生觀看工作 站顯示器進(jìn)行學(xué)習(xí)，使解剖知識(shí)和手術(shù)相結(jié)合，達(dá)到基礎(chǔ)與臨床貫通，深化了對(duì)解剖知識(shí)的理解。

5 開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，模擬臨床操作

顯微外科是一門動(dòng)手能力要求很高的學(xué)科，不論是顯微解剖還是血管神經(jīng)的吻合，均對(duì)顯微操作技巧提出了極高的要求。我院借助國(guó)家重點(diǎn)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室，建立了顯微外科培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)基地，配備了雙目顯微鏡及相關(guān)的手術(shù)器械。針對(duì)?？蒲芯可贫ㄔ敿?xì)的訓(xùn)練計(jì)劃, 使學(xué)生能循序漸進(jìn)地進(jìn)行顯微外科方面的訓(xùn)練。專科研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行顯微外科最基本技能的訓(xùn)練。每人在顯微鏡下正確使用顯微鑷、剪、針持等常用器械，達(dá)到顯微鏡下器械的熟練的使用，能夠準(zhǔn)確進(jìn)行持物，修剪，用針及打結(jié)。隨后進(jìn)行單層手套片縫合訓(xùn)練，單層手套設(shè)計(jì)成10 mm×10 mm大小的橡皮片，固定兩端在手術(shù)臺(tái)上，使用8-0絲線將皮片縫合成為管狀練習(xí)，進(jìn)一步熟悉掌握夾持針線、進(jìn)針、拔針、收線、打結(jié)、剪線等基本操作，熟悉顯微器械的使用,熟悉掌握顯微操作手法。完成相關(guān)訓(xùn)練后，則進(jìn)入雞翅血管吻合，解剖雞翅中血管直徑約1.5 mm左右，顯微鏡下分離血管周圍組織，只保留血管外膜，訓(xùn)練操作中各種縫合技巧，包括單手持針單手持鑷縫合以及雙手持顯微鑷子打結(jié)，實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練顯微解剖基本功及鍛煉操作者的手眼分離配合以及協(xié)調(diào)功能。學(xué)生通過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練后，進(jìn)行大白鼠尾動(dòng)脈吻合訓(xùn)練。在顯微鏡下，用10-0尼龍顯微縫線,吻合大白鼠尾動(dòng)脈。通過(guò)大量高強(qiáng)度的反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到動(dòng)作協(xié)調(diào)的技術(shù)要領(lǐng)，基本能掌握顯微外科基本操作技巧，為下一步的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[10,11]。

6 加強(qiáng)實(shí)踐考核，實(shí)現(xiàn)臨床準(zhǔn)入

完成所有顯微外科課程的培訓(xùn)，使學(xué)生能獨(dú)立完成從動(dòng)物局部組織解剖到顯微鏡下成功吻通其相應(yīng)部位的血管操作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)檢測(cè)學(xué)習(xí)的教學(xué)效果。

帶教老師隨意制定動(dòng)物模型，由兩人配合獨(dú)立各完成相關(guān)操作，由科室臨床教師按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如顯微外科手術(shù)操作手法的熟練程度、血管吻合口外觀是否平整、有無(wú)扭曲及通暢率來(lái)評(píng)估學(xué)生的操作水平[12,13]，強(qiáng)制要求學(xué)生完成顯微操作，達(dá)到科室要求后，實(shí)現(xiàn)臨床準(zhǔn)入，后期繼續(xù)臨床培訓(xùn)，推動(dòng)口腔頜面顯微外科事業(yè)的人才貯備向前發(fā)展，服務(wù)造福于社會(huì)。

7 小結(jié)

口腔醫(yī)學(xué)已經(jīng)向精確治療在不斷發(fā)展，減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)適應(yīng)癥的擴(kuò)大和更加精細(xì)簡(jiǎn)便與顯微外科的發(fā)展進(jìn)步密切相關(guān)，在游離皮瓣移植，修復(fù)重建等方面使頜面外科從粗糙走向了精細(xì)。我院開展的口腔頜面顯微外科實(shí)習(xí)課程, 是不同于傳統(tǒng)頜面外科醫(yī)師培訓(xùn)的一種新模式，強(qiáng)制要求我科專科研究生掌握顯微外科技能。這一計(jì)劃是可行的, 而且是絕對(duì)有必要的，課程有利于?？蒲芯可@微外科技能的訓(xùn)練、相關(guān)臨床能力的提高，幫助?？蒲芯可M快提高目前臨床所需要的技能盡快適應(yīng)臨床要求，有利于我科手術(shù)水平提高，減少臨床培訓(xùn)的壓力，是我院提高臨床醫(yī)師培訓(xùn)水平教學(xué)質(zhì)量的有效舉措，從而進(jìn)一步提高我院培養(yǎng)?？蒲芯可馁|(zhì)量。