陳 敏，馮 靈，涂雙燕

(四川大學華西醫(yī)院神經內科，四川 成都 610041)

腦卒中是臨床常見神經系統(tǒng)病變，好發(fā)于50～60歲以上中老年人群，其中約80%為急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)，統(tǒng)計顯示我國發(fā)病率93/10萬，患病率459/10萬，每年新增約200萬患者且發(fā)病年齡逐漸降低，現(xiàn)已成為造成我國居民殘疾或死亡的重要原因[1]。早期溶栓治療并促進阻塞腦血管再通是改善AIS患者預后的關鍵，近年來隨著醫(yī)學水平快速發(fā)展，血管內介入治療逐漸推廣應用，常用方法包括抽吸取栓、支架取栓及兩者聯(lián)合應用，對提升AIS患者搶救成功率具有積極作用。AIS和手術操作均可對患者呼吸造成不利影響，因此常采用氣管插管機械通氣為患者提供生命支持，但也可引起呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)或口腔潰瘍等并發(fā)癥，導致診治難度增加，住院時間延長，不僅損害患者身心健康，還增加患者經濟負擔。雖然目前對機械通氣相關并發(fā)癥已高度重視，但AIS患者年齡偏大且常合并各種基礎疾病，患者臨床表現(xiàn)和耐受能力存在較大差異，整體預防效果仍不容樂觀。本研究主要對AIS取栓術后氣管插管患者VAP和口腔潰瘍預防措施進行歸納總結，為促進臨床診治水平不斷進步提供參考依據(jù)。

1 VAP和口腔潰瘍發(fā)病現(xiàn)狀

1.1 基本定義機械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染稱為VAP，其中包括拔管或撤機后48 h內發(fā)生的病變，其診斷主要依據(jù)患者癥狀體征和病原菌培養(yǎng)結果，同時X射線或CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影也是確診的重要參考依據(jù)[2]。VAP根據(jù)發(fā)病時間可分為早發(fā)性(機械通氣時間≤4 d)和遲發(fā)性(機械通氣時間>4 d)兩類，既往研究表明前者通常由敏感病原菌所致，后者則多為多重耐藥菌致病[2]?？谇粷兪前l(fā)生于唇內側、頰黏膜或舌頭等部位的潰瘍性損傷，腦卒中取栓術后氣管插管患者由于免疫功能下降，吞咽功能障礙及分泌物增多等因素導致口腔潰瘍發(fā)病風險明顯增加。口腔潰瘍既是氣管插管常見并發(fā)癥，同時也是引起VAP的重要原因，故而兩者在管理、預防和治療等方面均存在較多相同之處。

1.2 流行病學現(xiàn)階段世界范圍內VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率達50%～69%，其中國內發(fā)病率和死亡率分別為4.7%～55.8%和19.4%～51.6%，在醫(yī)院獲得性肺炎的占比約50%[3～5]。賈濤等[5]報道顯示腦卒中后機械通氣患者VAP發(fā)病率達37.5%。秦文軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)AIS血管內介入治療患者肺部感染發(fā)生率約為38.7%，可見腦卒中患者VAP發(fā)病率較高，且取栓術等血管內介入治療可導致發(fā)病風險進一步升高。目前關于氣管插管患者口腔潰瘍的流行病學報道較少，王雅寧等[7]報道顯示經口氣管插管患者采用口腔沖洗法和干-濕棉球擦拭法干預后口腔潰瘍發(fā)生率分別為20.9%和34.9%。李旭等[8]在口腔評估和護理基礎上分別采用生理鹽水和康復新液進行清潔，結果顯示口腔潰瘍發(fā)生率分別為4.7%和18.6%，表明氣管插管患者口腔潰瘍發(fā)病率與臨床護理措施緊密相關。

1.3 危險因素氣管插管患者VAP和口腔潰瘍發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，其中主要原因為口腔中有大量微生物寄生，腦卒中等病變不僅造成人體免疫功能下降，長期氣管插管還可導致呼吸道分泌排出障礙，造成炎癥和感染，從而引起VAP和口腔潰瘍發(fā)生。賈濤等[5]研究表明Glasgow昏迷評分、神經源性肺水腫、胃內容物反流和機械通氣時間為腦卒中患者機械通氣治療并發(fā)VAP的獨立危險因素。張勁松等[9]對352例在ICU使用機械通氣時長>48 h的患者進行分析顯示多次插管、抗生素聯(lián)用種類>2種、機械通氣時間及APACHEⅡ評分>15分為VAP獨立危險因素。秦文軍等[6]報道顯示術前NIHSS評分>15分、術前GCS≤8分、后循環(huán)病變、全身麻醉以及術后持續(xù)鎮(zhèn)靜等均為AIS患者接受血管內治療發(fā)生肺部感染的獨立危險因素。

2 預防措施

2.1 藥物管理

2.1.1抗感染藥物 腦卒中患者常進行預防性抗感染治療，但其臨床效果并未獲得廣泛肯定，韓小年等[10]等開展的一項Meta分析顯示預防性應用抗菌藥物不能降低腦卒中患者肺炎和死亡發(fā)生風險，且對臨床結局評分也無明顯改善效果。隨著機械通氣時間延長，口腔和消化道分泌物漏入下呼吸道并引起VAP的風險逐漸增加，且病原菌由單一菌種發(fā)展為多菌種混合感染，此外抗菌藥物長期應用或種類增加可造成耐藥菌感染，不僅明顯增加VAP發(fā)病風險，且治療難度也相應增加，對患者預后造成不利影響[11]。大量研究[10，11]均表明預防性應用抗菌藥物為腦卒中患者VAP危險因素，因此合理應用抗菌藥物具有重要意義，同時為降低VAP發(fā)病風險，對病房環(huán)境進行消毒和隔離，同時加強探視管理均有積極作用。氣管導管是介導口咽部病原微生物向呼吸道遷移并引起感染的重要原因，故應用涂有抗菌物質的導管有利于減少病原菌定植并降低VAP發(fā)病風險。周虹等[12]研究發(fā)現(xiàn)載銀二氧化鈦抗菌涂層氣管導管具有良好抗真菌作用，且對敏感和耐藥菌株效果相近?？梢妼Σ》亢蜌夤軐Ч艿柔t(yī)療環(huán)境和設備進行干預，可從源頭減少病原菌感染下呼吸道，從而減少VAP發(fā)生。

2.1.2鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物 管理腦卒中血管內治療患者必須接受麻醉和鎮(zhèn)痛干預，以減輕創(chuàng)傷造成的疼痛和應激反應，但鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物均可能導致機械通氣和ICU住院時間延長，同時增加VAP發(fā)病風險，因此應盡可能避免鎮(zhèn)靜或進行淺鎮(zhèn)靜。Klompas等[13]報道顯示在無相關禁忌證時每日中斷鎮(zhèn)靜1次可減少鎮(zhèn)靜暴露并將平均機械通氣時間減少2～4 d，對預防VAP發(fā)生具有重要意義。彭琦等[14]開展的一項Meta分析顯示每日喚醒有利于降低危重癥機械通氣患者VAP發(fā)病率，提升撤機成功率并降低患者死亡風險。郭昆等[15]報道顯示舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可有效減少ICU住院患者機械通氣時間并減少譫妄和VAP等不良事件?？梢姴粩喔倪M鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案有利于降低腦卒中血管內介入治療患者術后VAP發(fā)病風險。

2.1.3應激治療管理 腦卒中和取栓治療均可造成創(chuàng)傷并引起應激反應，并導致消化道潰瘍或出血等并發(fā)癥，因此臨床常應用H2受體阻斷劑或質子幫抑制劑(PPIs)等藥物進行干預，但同時也導致胃液堿化和殺菌能力下降，胃內革蘭陰性菌向口咽部定植并侵犯呼吸道，導致VAP發(fā)病率升高，此外長時間禁食和抗菌藥物應用也可造成胃腸道功能障礙和細菌移位，增加VAP發(fā)病風險。針對以上情況，腦卒中患者取栓術后護理中需加強體位管理以減少胃內容物反流和誤吸，調整應激性潰瘍防治方案，如將PPIs采用胃黏膜保護劑替代。

2.2 口腔護理

2.2.1口腔評估 口腔評估是實施護理干預的重要基礎，最早有學者于1989年就提出應用標準方法對危重患者口腔狀況進行系統(tǒng)評估并明確護理需求，從而為制定護理方案提供參考依據(jù)。目前國內口腔護理基本內容包括口、齒、唇、舌、黏膜、口腔氣味以及自理能力等，尚未推薦專用評估工具。國外現(xiàn)階段用于口腔評估的工具較多，如BRUSHED-T口腔評估模型、Eilers口腔評估指南(OAG)、改良Beck口腔評估表(BOAS)及床旁口腔評估表(BOE)等，雖然均為非機械通氣患者設計，但近年來有研究將其用于氣管插管患者也獲得良好效果。溫淼淼等[16]采用BRUSHED-T模型對495名ICU護士進行評估，結果顯示對護士快速明確患者口腔狀況和護理需求，提升護理操作質量具有積極作用。晏芳等[17]應用改良版Eilers口腔評估指南評價機械通氣患者口腔護理時機認為6 h一次的護理頻率可有效改善口腔衛(wèi)生并降低VAP發(fā)病風險。澳大利亞學者Haghighi等[18]研究表明采用改良Beck口腔評估表進行評估的經口氣管插管患者干預后口腔狀況明顯優(yōu)于未評估者。可見積極應用口腔評估工具對提升機械通氣患者口腔護理水平和減少相關并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用，但不同量表應用對象和側重點有所不同，如何進行合理選擇還有待更多研究進行探討和證實。

2.2.2口腔衛(wèi)生 干預口腔是細菌生長和繁殖的重要場所，也是病原菌侵入機體的常見通路，腦卒中術后氣管插管患者由于吞咽功能障礙和自凈能力下降，導致病原菌大量增殖和炎癥反應，造成口腔潰瘍等并發(fā)癥，嚴重者可累及肺等組織器官，故口腔衛(wèi)生干預是口腔護理重要內容。邱敏等[19]研究我國近10年口腔護理的知識圖譜顯示對氣管插管機械通氣患者進行口腔護理并防止VAP發(fā)生為主要研究熱點?？谇恍l(wèi)生干預常用方法主要為擦洗、沖洗及兩者結合應用，且目前普遍認為兩者聯(lián)合干預有利于清除牙菌斑、牙縫及口咽部病原菌，提升干預效果并減少口腔或肺部感染。近年來電動牙刷在口腔護理中的應用逐漸增多，在英國等國家已被推薦用于氣管插管患者口腔護理以減少口腔或口咽部細菌定植。溫淼淼等[20]調查顯示擦洗法仍是我國現(xiàn)階段口腔護理主要干預方法，占比為52.1%，其次為擦洗法聯(lián)合沖洗法，占比31.1%，而應用牙刷刷洗法占比僅為12%，可見我國口腔護理方案相對較為單一，后續(xù)研究中還需要不斷嘗試更多不同的干預手段以滿足不同患者需求，提升護理水平并減少相關并發(fā)癥。

2.2.3口腔護理液 目前臨床常用口腔護理液較多，其中以生理鹽水應用最為普遍，其它還包括氯己定、碳酸氫鈉以及聚維碘酮溶液等，均可有效清潔口腔并減少定植菌，從而保障口腔健康，減少口腔感染、炎癥和潰瘍等并發(fā)癥，同時可降低VAP發(fā)病風險。近年來基于中藥材制成的口腔護理也逐漸增多，西帕依固齦液主要有效成分為沒食子，李煒等[21]報道顯示其對復發(fā)性口腔潰瘍具有良好效果。益口含漱液有效成分包括茶多酚、甘草甜素以及DP 300等，具有廣譜抗菌效果且有利于預防和治療口腔炎、口臭和口腔潰瘍等病變。復方茶多酚含漱液以茶多酚為主要原料，可抑菌，殺菌并清新口氣，楊菊霞等[22]研究表明可改善機械通氣患者口腔衛(wèi)生并降低口腔黏膜出血和VAP發(fā)生率。以上口腔護理液在腦卒中氣管插管患者中的應用尚無相關報道，因此其效果還需后續(xù)研究和臨床進行證實。

2.3 氣管插管護理

2.3.1導管設計改進 機械通氣患者發(fā)生VAP的主要機制為誤吸口腔分泌物或病原菌形成生物被膜，且氣管插管在其中發(fā)揮重要作用，因此針對導管進行改進對預防VAP發(fā)生具有積極作用。周虹等[12]報道顯示載銀二氧化鈦抗菌涂層氣管導管具有良好抗真菌作用，且對敏感和耐藥菌株效果相近。套囊材料和幾何形狀也是影響氣管插管患者VAP發(fā)生的重要原因，Blot等[23]研究發(fā)現(xiàn)應用聚亞安酯套囊氣管導管可有效降低高危外科患者長期機械通氣時VAP發(fā)生風險。Poelaert等[24]研究表明氣管導管圓形套囊對聲門下分泌物誤吸的預防作用相對較為有限，而改為錐形套囊則可提升與氣管黏膜間的密閉效果，從而有效減少誤吸所致VAP。

2.3.2體位管理 仰臥位是腦卒中患者主要體位，但平臥位患者容易發(fā)生誤吸，尤其接受腸內營養(yǎng)者VAP發(fā)病風險較高，故歐美等國家相關指南推薦采用半臥位(床頭抬高45°)進行干預。研究表明臨床實際工作中床頭抬高角度遠不足45°，可能與患者容易下滑并增加護理工作量；部分患者血流動力學不穩(wěn)定或醫(yī)護人員對床頭抬高在預防VAP中的作用認識不足等因素有關。此外俯臥位和連續(xù)性側向旋轉等特殊體位也對預防VAP有積極作用，但操作難度、醫(yī)療費用和患者耐受性等因素均可導致其臨床應用受限。

2.3.3聲門下分泌物引流 氣管插管是保障機械通氣順利完成的重要方法，但同時也可對呼吸道正常解剖功能造成破壞，導致口腔分泌物和胃食道反流物在氣囊上方聚集，其中的病原菌則可能在體位變動、吸痰或氣囊壓力減小時沿氣囊與氣管間隙侵入下呼吸道，并引起VAP。聲門下分泌物引流(SSD)可利用氣管導管附帶的引流管將氣囊上方滯留的分泌物引流出體外，雖然現(xiàn)已成為VAP預防工作的基本操作，但許多具體細節(jié)仍無統(tǒng)一標準，值得進行深入分析和探討。SSD具體吸引方式包括持續(xù)性和間斷性兩種，均可有效降低VAP發(fā)病率，其中負壓選擇國外分別為20～150 mmHg和100～150 mmHg，而國內多為60～80 mmHg。近年來有研究認為SSD應根據(jù)分泌物黏稠度合理選擇吸引壓力，在有效清除分泌物同時減輕氣道黏膜損傷，但如何準確評價聲門下分泌物黏稠度值得詳細探究[25]。此外分泌物黏稠、SSD引流管偏細或氣管黏膜塌陷等因素可致附加管堵塞和引流效果下降，與聲門下沖洗技術聯(lián)合應用可有效提升引流效果。但關于沖洗液選擇，沖洗頻率和沖洗方式均還需要更多研究進行探討。

2.3.4氣流沖擊法 氣流沖擊法也是清除氣囊上分泌物的有效方法，其基本原理為在患者呼氣時向導管注入較大氣流并形成向外的合流以增大呼氣流量，沿短暫開放的氣囊周圍將氣囊上方分泌物帶出。郭闖等[26]報道顯示氣流沖擊法可有效降低氣管插管患者VAP發(fā)病率，但因改操作需要兩人配合完成，且禁忌癥相對較多，因此國內相關報道還較為少見，其效果和安全性還有待更多臨床數(shù)據(jù)證實。

3 前景展望

目前可用于腦卒中取栓術后氣管插管患者VAP預防的措施較多，且均可獲得一定效果，但尚未形成系統(tǒng)和規(guī)范的干預方案，臨床應用缺少指導性參考標準，因此不同地區(qū)和醫(yī)院實施情況差異較大。此外雖然近年來口腔護理重視程度逐漸提升，但部分醫(yī)護人員和患者干預依從性均還有待提升，因此對醫(yī)護人員需要開展全面和規(guī)范的培訓工作，對患者則需要加強健康教育并改進護理方案，文獻報道計劃-實施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)、集束化管理方案(VCB)和預防呼吸機相關性肺炎督查表等方案有利于提升患者依從性和口腔護理效果，對減少口腔潰瘍和VAP等并發(fā)癥具有積極作用，但均為個別文獻報道結果，是否具有普遍適用價值還有待進一步研究。