羅 恒，齊 磊，杜 娟，王 穎，于明帥

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051)

重度脊柱畸形是脊柱在三維空間上發(fā)生發(fā)展的嚴(yán)重畸形，脊柱僵硬且度數(shù)大，其主要特征包括軀干失衡、頭部偏離骨盆中央、雙肩不等高、軀干傾斜塌陷等[1]。研究表明，重度脊柱畸形患者在矯形手術(shù)前先安置頭盆環(huán)進(jìn)行牽引治療，再行I期或多期矯形手術(shù)能取得更好的效果[2，3]。然而矯形手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多，且為俯臥位手術(shù)，因此，術(shù)前進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺安置深靜脈導(dǎo)管是極有必要的，它是保證矯形手術(shù)中輸液和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的重要手段。帶有頭盆環(huán)牽引的重度脊柱畸形患者在矯形手術(shù)前需行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，但頭盆環(huán)的存在和患者自身的特點(diǎn)對(duì)此操作提出挑戰(zhàn)，我們將B超引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)用于此類特殊患者，觀察其安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1～9月選擇我院收治的戴有頭盆環(huán)牽引擬行脊柱矯形手術(shù)的患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①戴有頭盆環(huán)擬行脊柱矯形手術(shù)患者；②需行深靜脈穿刺置管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①右側(cè)頸內(nèi)靜脈缺如的患者；②嚴(yán)重心肺功能異常、凝血異常、患有精神障礙不配合穿刺者、患者放棄后期手術(shù)者等。其中男24例，女51例，年齡11～38歲[(20.61±5.834)]歲；身高120～170 cm[(144.80±5.923)cm]；體重26～64 kg[(37.6±3.56)kg]。其中青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎67例，神經(jīng)纖維瘤8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法把75例患者分為兩組，A組40例；B組35例。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者對(duì)穿刺操作方式均知情同意并簽署知情同意書，該研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 方法①A組采用術(shù)前在B超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺患者取平臥固定體位，消毒鋪巾，消毒范圍包括頭頸部操作范圍的牽引。采用GE公司Venue50彩色數(shù)字型超聲診斷儀。線陣探頭，頻率5～12 MHz。將探頭用無菌關(guān)節(jié)鏡套包裹，包裹前探頭抹耦合劑，裹好后用無菌橡皮筋固定。采用B超引導(dǎo)下平面外穿刺[4]，在實(shí)時(shí)成像下引導(dǎo)進(jìn)針，回抽暗紅色靜脈血液證明穿刺成功，置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入導(dǎo)管固定。如因頸部空間狹小不能進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，則先行超聲下定位，再引導(dǎo)穿刺[5]。②B組采用徒手穿刺患者平臥固定體位，消毒鋪巾，采用徒手穿刺。

1.3 觀察項(xiàng)目記錄穿刺置管的成功率，穿刺所用的時(shí)間(從消毒開始至導(dǎo)管固定止)，所用的針數(shù)及出現(xiàn)的并發(fā)癥如：誤穿動(dòng)脈，形成氣胸、血腫的例數(shù)。通過B超測(cè)定右頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑的大小，頸內(nèi)靜脈與動(dòng)脈的關(guān)系以及有無異常頸內(nèi)靜脈存在，包括：右頸內(nèi)靜脈缺如，靜脈在動(dòng)脈外側(cè)1 cm，靜脈在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者全部穿刺成功，1例誤穿動(dòng)脈；B組患者24例穿刺成功，余改為B超引導(dǎo)下穿刺成功，14例誤穿動(dòng)脈，形成血腫7例，氣胸1例。兩組穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間及出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。75例患者右頸內(nèi)靜脈平均內(nèi)徑為(0.9±0.5)cm，2例患者(2.67%)靜脈在動(dòng)脈側(cè)1 cm，5例患者(6.67%)在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。特殊患者B超檢查見圖1、圖2。

表2 兩組穿刺結(jié)果比較

圖1 右頸內(nèi)靜脈B超解剖影像

圖2 6個(gè)月后右頸內(nèi)靜脈B超解剖影像 可見患者頸部肌肉變薄，右頸內(nèi)靜脈向外側(cè)偏移，且內(nèi)徑變小(如箭頭所示)，周圍解剖均有改變。

3 討論

B超引導(dǎo)下的右頸內(nèi)靜脈穿刺比傳統(tǒng)依靠解剖定位的穿刺方法具有成功率高，并發(fā)癥少和耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，并可安全有效地用于肥胖或一些非經(jīng)典體位患者[6，7]。

安置頭盆環(huán)是治療重度脊柱畸形的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。有研究表明，重度脊柱畸形患者在矯形手術(shù)前先安置頭盆環(huán)進(jìn)行牽引治療，再行多期或一期矯形手術(shù)能取得很好的效果。矯形手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多，且為俯臥位手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺安置深靜脈導(dǎo)管是必要的。陸海華等的研究中正常人頸內(nèi)靜脈變異率，右側(cè)約為18%[8]。本組研究動(dòng)靜脈解剖位置畸形的比例為9.33%(7例)，在已報(bào)道范圍之內(nèi)。這為此類患者能進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺提供了一定的解剖支持。

有研究觀察到有頭盆環(huán)牽引的重度脊柱畸形患者其右頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑明顯偏細(xì)[9]，低于正常成人內(nèi)徑值。其原因是由于頭盆環(huán)的固定作用，此類患者頭部完全不能移動(dòng)，穿刺時(shí)只能置于平臥位。有研究表明平臥位比Trendelenberg體位右頸內(nèi)靜脈橫截面積明顯減少，并且無論Trendelenberg體位還是平臥位，頭部置于正中比頭部左偏靜脈橫截面積明顯減少[10，11]。并且頭盆環(huán)的使得牽拉胸鎖乳突肌對(duì)頸動(dòng)脈鞘的壓力增大，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈受壓、塌陷。右側(cè)頸內(nèi)靜脈血管內(nèi)徑的異常，明顯增大穿刺成功的困難度，導(dǎo)致常規(guī)徒手穿刺過程時(shí)間延長(zhǎng)，穿刺次數(shù)偏多。B組中有11例患者反復(fù)穿刺不成功，只能改用采取超聲引導(dǎo)下完成穿刺。

在A組中仍有1例患者(1.33%)誤穿動(dòng)脈，經(jīng)按壓止血后重新B超定位穿刺成功。主要是因?yàn)榇死颊咭驗(yàn)轭i部空間狹小，采用超聲下先定位，再引導(dǎo)穿刺的方法。高萬露等的研究說明B超先定位再行穿刺的方法存在超聲定位點(diǎn)與實(shí)際靜脈位置移位的現(xiàn)象[5]。但其總的動(dòng)脈誤穿率與Karakitsos等[12]所做的在正常人群中采用超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中動(dòng)脈誤穿率比較接近，說明其是安全可接受的。

綜上所述，在頭盆環(huán)的患者行徒手穿刺右頸內(nèi)靜脈，會(huì)耗時(shí)偏長(zhǎng)，失敗率高，并發(fā)癥多，而采用B超引導(dǎo)下的右頸內(nèi)靜脈穿刺是安全有效的。