方媛媛，張崴

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津 301600；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300143)

0 引言

崩漏是婦科常見病，也是婦科危重癥之一，《女科原旨》云“崩如山冢崒崩，其血之橫決莫制也；漏如漏卮難塞”；很少或者停止排卵及黃體功能障礙排卵屬于障礙性異常子宮出血，在青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期均可發(fā)生[2]?！氨缆钡闹芷诓欢ā⒔?jīng)期長短不一、經(jīng)量含量不同。崩漏有時發(fā)生數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，伴隨陰道流血，產(chǎn)生大量血量，有時陰道開始出現(xiàn)不規(guī)則流血，量少連續(xù)不凈，也有時始現(xiàn)類似正常月經(jīng)的周期性出血。因其臨床出現(xiàn)“崩漏”屬于排卵障礙性異常子宮出血范疇，歷代醫(yī)家大部分都有關(guān)于崩漏的論述。

1 春秋戰(zhàn)國

在春秋戰(zhàn)國時期，中醫(yī)學(xué)理論體系初步形成，“帶下醫(yī)”和醫(yī)學(xué)論著開始出現(xiàn)，“崩漏”這種疾病首次出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]。該病在當(dāng)時泛指一切腎臟功能受損，陰不維陽，并出現(xiàn)血勢急的癥狀。而陰虛則陽亢，陽氣亢盛則耗傷陰精，故病癥以陰虛為本，陽亢為標(biāo)。然而，此文中并沒有該病癥的主要臨床特征，因此該文記錄的療法對臨床無指導(dǎo)意義。《素問六元正紀(jì)大論篇》“少陽司天之政，初之氣，風(fēng)勝乃搖，侯乃大溫，其病血崩脅滿”，此文定義了崩漏，從天人相應(yīng)及類比取象的手法形象地描述了崩漏的產(chǎn)生。

2 秦漢

秦漢時期中醫(yī)婦科學(xué)技術(shù)已初具模型，婦產(chǎn)科醫(yī)案始有記錄，并設(shè)“女醫(yī)”，人們開始進(jìn)一步認(rèn)識崩漏。張仲景《金匱要略婦人雜病脈證并治第二十二》[4]“婦人下血陷經(jīng)漏下黑不解，膠姜湯主之”中的“漏下”首次出現(xiàn)。文中還寫道誘發(fā)婦人下血的原因：第一是經(jīng)血非時而下，連續(xù)不凈而致漏下，第二是為小產(chǎn)后下血而不凈，第三是婦人妊娠期間陰道不斷流血。該文對漏下、小產(chǎn)后下血不止以及妊娠期的出血有了初步地定義。治療上提出沖任虛寒兼瘀熱互結(jié)導(dǎo)致更年期崩漏以溫經(jīng)湯治之，陰寒內(nèi)盛導(dǎo)致崩漏以膠姜湯治之。

3 隋唐

在這一時期，醫(yī)書中不時會出現(xiàn)對該癥狀的描述，治療的方法和藥物是普通療法，方劑的構(gòu)成繁瑣，缺少指導(dǎo)意義。

巢元方所著《諸病源候論》[5]記載有“漏下候”“崩中漏下候”專篇?！把菚r而下，淋漓成漏也”?！奥薄氨乐小笔状纬霈F(xiàn)，并對其發(fā)病原因和機(jī)制進(jìn)行闡述，“崩中者，臟腑傷損，沖脈、任脈血氣俱虛故也崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷，名曰崩中漏下”，沖任二脈受損會使經(jīng)血不受其調(diào)控，忽然發(fā)病者稱為崩中；內(nèi)有瘀血，時出時止，連續(xù)不凈者，稱為崩中漏下。巢氏開始意識到瘀血誘發(fā)崩漏，還得出崩與漏可同時出現(xiàn)也可相互轉(zhuǎn)化，即為“漏為崩之漸，崩為漏之甚”。

孫思邈在《備急千金要方婦人方下》[6]中初次講道“暴崩中”“血漏”之名，以及“經(jīng)脈未斷，為房事則血漏”“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”“女人勞損因成崩中狀”，經(jīng)期同房、瘀血以及勞損均是崩漏發(fā)生的重要原因。提出崩漏發(fā)生很久也不停止將會引起“心中懸虛，心悶眩冒，頭重目暗，耳聾滿，舉頭便悶欲倒”等危險病癥[7]。在書中寫了30多種治療崩漏的方法和試劑。

4 兩宋

兩宋時期進(jìn)一步對崩漏病詳細(xì)研究。宋代醫(yī)家普遍認(rèn)為誘發(fā)崩漏的原因有兩種：其一是勞累過度，耗氣元神，其二是臟腑受損使沖任失調(diào)，從而不能調(diào)控經(jīng)血。

陳自明認(rèn)為沖任損傷或因沖任氣虛會導(dǎo)致經(jīng)血不固，或為陽搏于陰，熱傷沖任，再者因風(fēng)傷沖任，血海妄動，均可致經(jīng)血妄行而成崩漏。其《婦人大全良方》[8]中記載治療婦人崩暴下血不止方三十六首，崩中漏下方三十三首，均以止血治療為主。綜其全方及附方可以看出，陳氏認(rèn)為崩漏主要證型有沖任氣虛證、陽搏于陰證、風(fēng)傷沖任證。

嚴(yán)用和認(rèn)為崩漏本為一病，無非輕重爾。嚴(yán)氏描述道內(nèi)傷情志是崩漏的病機(jī)，氣機(jī)不順，氣血不足，臟腑失榮，而致臟腑功能不足，沖任二脈不受約束，故發(fā)為崩漏?！稘?jì)生方崩漏論治》中報道“血緩則流暢，外為月事，內(nèi)灌百脈，今既虛極而又寒極，血寒則凝而不運(yùn)，是以崩中不已”[9]，認(rèn)為崩漏的發(fā)生可因熱，也可因寒，治療則重視“調(diào)養(yǎng)沖任，鎮(zhèn)注血海”。

楊士瀛提出的“血為氣之帥”的觀點，被歷代醫(yī)家所重視，并沿用至今。其不同于大部分醫(yī)家的將崩和帶區(qū)分開來，并對“崩中”“漏下”及“崩中漏下”的甄別進(jìn)行闡述，《仁齋直指方論婦人論》中云“血倏然暴下，謂之崩中，亦有非時血行淋漓不斷，謂之漏下，崩之中復(fù)有淤血，時崩時止，謂之崩中漏下”[10]，書中載有治方6首傳世齊仲甫在《女科百問卷上第四十二問》[11]提到“崩下”的病名，并且他對崩漏病因病機(jī)的認(rèn)識與巢氏相似，并且提出“陰崩”“陽崩”的病名并以區(qū)別，前者當(dāng)屬帶下病范疇，首次應(yīng)用黃芩，并配合服用燒酒共同治療崩漏病。

5 金元

各式各樣的學(xué)術(shù)流派在金元時期開始形成，極大地推動了婦科學(xué)的發(fā)展，各醫(yī)家開始對崩漏的認(rèn)知更加全面。

金元的李東垣創(chuàng)造了“脾胃學(xué)說”。他在《蘭室秘藏婦人門》[12]中詳細(xì)論述了崩漏的發(fā)病原因和機(jī)制，提到“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)受胞絡(luò)相火，故血走而崩也”，引發(fā)崩漏的根本原因是腎水虧虛，還可因飲食不節(jié)、勞傷，或因心火乘脾，致使心脾不調(diào)，發(fā)為崩漏。并且提出了生活環(huán)境以及社會因素均會對崩漏的發(fā)生產(chǎn)生影響。在治法上提倡大補(bǔ)脾胃以鞏固氣血陰陽之根本。

同為金元四大家的朱丹溪認(rèn)為崩漏的根本原因是臟腑損傷，影響沖任，不能約束其經(jīng)血所致，且明確的提出了痰濕會導(dǎo)致崩漏發(fā)生。丹溪雖提出了崩漏的治療原則為“急則治其標(biāo)”，但認(rèn)為崩漏應(yīng)根據(jù)其根本原因施治，如“崩中暴下”，需要補(bǔ)品養(yǎng)脾胃[13]，補(bǔ)陰瀉陽，則經(jīng)血自止。

6 明代

曾有論著闡述崩漏的發(fā)生不僅與脾胃有關(guān)，還與肝火密切相關(guān)，文中講道“因肝經(jīng)有火，血得熱而下行或因怒動肝火，血熱而沸騰”[14]，故在治療上應(yīng)適當(dāng)加入養(yǎng)肝柔肝或疏肝解郁的藥物。并且書中還描述道“月事不期，崩血昏憒”的危險，從而進(jìn)一步表明崩漏很久不停止的后果。

萬全在《萬氏婦人科崩》中提出婦人大多因為脾虛失約發(fā)生崩漏，加之里有積熱，熱迫血行，導(dǎo)致經(jīng)血突下而成崩中，崩中之血長流不止，則成漏下。并且提出了“初止血、次清熱、后補(bǔ)其虛”的三步治崩法[15]。

徐春甫于《婦科心境崩漏方論》第一次描述了不同年齡的人患崩漏病在發(fā)病機(jī)制上的不同，“年少之人，火熾血熱，房事過多，經(jīng)行時而有交感，俱致斯疾矣中年已上人，及高年嫠婦，多是憂慮過度，氣血俱虛，此為難治”[16]，少年可因房勞過度以及經(jīng)期同房導(dǎo)致崩漏，而中老年的婦人則因腎氣不夠，沖任虛衰，同時又加上情緒因素，導(dǎo)致脾胃損傷，氣血生化乏源，氣血兩虛發(fā)而生病，因此在治法上前者以涼血止血，后者以健脾益氣固脫為主。

江西省名醫(yī)龔?fù)①t在《萬病回春卷之六血崩》談到崩漏均為憂思勞累所致，并在治法上有了“治經(jīng)崩不止”當(dāng)分清新久虛實的不同的認(rèn)識[17]。并且提出了崩中脈象虛遲為輕，實數(shù)為重。

《女科證治準(zhǔn)繩調(diào)經(jīng)門論開痰行氣》中講道“涎郁胸中清氣不升，故經(jīng)脈壅遏而降下，非開涎不足以行氣，非氣升則血不能歸隧道”，正確闡述了痰飲也是崩漏病因之一[18]，其治療理論更由此展開。

武之望總結(jié)前人研究結(jié)論，著成《濟(jì)陰綱目》[19]，對崩漏的病機(jī)進(jìn)行了深入的研究，氣血陰陽周期性的消長變化太過或不及都會導(dǎo)致月經(jīng)的異常，進(jìn)而形成崩漏，所謂“一升一降，循經(jīng)而行，無崩漏之患”治法上倡導(dǎo)“方正結(jié)合，注重實用”。

張介賓晚年著成的《景岳全書婦人規(guī)》為專門論述婦人病的一卷，描述道“調(diào)經(jīng)之法貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”[20]，這一說法一直沿用到現(xiàn)今。其中對“崩漏”進(jìn)行了專門的論述，明確了崩漏為月經(jīng)病的一種重癥，且崩與漏可相互轉(zhuǎn)化，但不外乎血證范疇，認(rèn)為崩漏的病因中情志為主要因素，虛與熱為其主要病機(jī)。在治療有火和無火這兩種病人，無火者，營氣不足、脾氣虛陷、去血過多等；有火者，有陰虛血熱、肝經(jīng)風(fēng)熱等。

趙獻(xiàn)在《邯鄲遺稿卷之二血崩》中說道崩漏的產(chǎn)生與血虛、情緒、血熱、過勞都相關(guān)，若陰陽互根互用，升降有常，則氣血循經(jīng)而行，則不病為崩漏[21]，對于崩漏的治療更偏重壯腎益脾。

方約之推崇朱丹溪的學(xué)說著成《丹溪心法附余》[22]，方氏認(rèn)為若血不循經(jīng)榮養(yǎng)臟腑，則溢于脈外，發(fā)為崩漏，其中的止崩方法主要為“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”，這種方法被后人傳承并發(fā)展，沿用至今。

7 清代

傅山所著《傅青主女科》[23]尤切臨床實用，其中論述崩漏為血崩，命名或從誘因，或從病機(jī)，或從癥狀，或從年齡，所述癥狀輕重緩急各有不同，且明確言及與房事有關(guān)者四篇。其以虛實為總綱，虛證包括氣隨血脫、陰虛夾熱、腎氣虛、沖脈熱等，實證包括肝郁化火和血瘀證，其治療崩漏所創(chuàng)“固本止崩湯”，“逐瘀止血湯”沿用至今。

《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)崩漏共21則，其云“崩如山冢崒崩，言其血之橫決莫制也；漏如漏卮難塞，言其血之漫無關(guān)防也”[24]，并認(rèn)為其病機(jī)多為肝腎、脾胃功能失調(diào)，奇經(jīng)失于調(diào)攝，陰陽氣血虧損，瘀血瘀阻胞絡(luò)。臨證以溫補(bǔ)為大法，結(jié)合清通，注重補(bǔ)瀉合宜。

《醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣》將月經(jīng)病分門別類，立調(diào)經(jīng)、經(jīng)閉及崩漏三門，其言“婦科諸證，與方脈無異，唯經(jīng)帶、崩漏、胎產(chǎn)、癥瘕不同”[25]。吳氏秉承天人相應(yīng)學(xué)說，將月經(jīng)病以“寒凝熱沸風(fēng)蕩然”一言以概之。在書中崩漏門詳分崩與漏，以“淋漓不斷名為漏，忽然大下謂之崩”匯述之，后世論著多引用此文，治療上善用四物湯加減。

沈金鰲在《婦科玉尺》中將月經(jīng)病與崩漏分卷論述，提出“婦人以心脾肝腎為主，四臟失調(diào)，諸病生焉”的理論[26]，發(fā)現(xiàn)崩漏有“六大端”火熱、虛寒、勞傷、氣陷、血瘀與虛熱六種證候，根據(jù)不同證候遣方治藥。

陳修園在《女科要旨》[27]中說道婦人以血為本，血之生化在脾胃，因此在治療崩漏時注意將脾胃調(diào)理妥善，這一療法對后代影響很大。

竹林寺僧所著《竹林女科證治》中所述崩漏發(fā)生的主要原因是中氣不夠，統(tǒng)攝乏權(quán)，同時體內(nèi)有火，熱迫血行，發(fā)而為病，書中所載生化湯沿用至今[28]。

綜上所述，可以看出對于崩漏的記載從秦漢至元明清不斷完善趨于成熟，但它的發(fā)病原因和機(jī)制主要是虛、熱、瘀。它的治療方法大多一樣，出血期立即止血，血止后著重調(diào)理月經(jīng)周期。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不謀而合。