陳 海 李 凱 馮小聰 黃 唯 譚淑儀 夏紀(jì)嚴(yán)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510120)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)也稱過敏性鼻炎，屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇，是由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的以發(fā)作性噴嚏、鼻癢、清水樣涕和鼻塞為典型癥狀的慢性鼻黏膜非感染性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示全球10%～40%的人群患病[1]，是一種全球性危害人類健康的疾病。我國幅員遼闊，各地區(qū)環(huán)境、氣候等差異較大，各地AR病情不同，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國大陸地區(qū)AR患病率4%～38%[2]。除了可能繼發(fā)鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎、變應(yīng)性哮喘及兒童腺樣體肥大等疾病外，AR癥狀反復(fù)發(fā)作影響患者的生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、情緒[3]和工作效率等，給患者和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于特異質(zhì)患者來說，變應(yīng)原種類繁多，有塵螨、花粉、楊絮等吸入性物，牛奶、雞蛋、蝦、蟹等食物。當(dāng)前規(guī)范化防治策略包括環(huán)境中變應(yīng)原回避、藥物治療、特異性免疫治療和健康宣教等。雖然大部分AR患者的病情無法根治，但仍可有效預(yù)防發(fā)病，緩解癥狀，控制病情。目前，研究發(fā)現(xiàn)多種免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子參與了AR的發(fā)生、發(fā)展，其細(xì)胞模式被認(rèn)為是Th1/Th2/Th17/Treg細(xì)胞模式[4]。總體而言，AR的發(fā)病在內(nèi)緣于遺傳，在外受地域、環(huán)境、時(shí)令等因素影響，其預(yù)防、治療和管理也應(yīng)圍繞這些因素展開，這與中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想的核心內(nèi)容具有高度的內(nèi)在一致性。

“三因制宜”思想包括“因時(shí)制宜”“因地制宜”和“因人制宜”，強(qiáng)調(diào)了人與生存環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，認(rèn)為疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸因時(shí)、因地、因人而異，是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治有機(jī)結(jié)合的具體體現(xiàn)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在臨床診療時(shí)的智慧和深刻內(nèi)涵，是《內(nèi)經(jīng)》中“天人合一”思想的具體體現(xiàn)?！鹅`樞·歲露論》提出“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，《素問·寶命全形論》有“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”的說法。天地人三才互感，故在制訂AR的預(yù)防、治療和管理方案時(shí)，需考慮四時(shí)氣候、地方水土、生活習(xí)慣、性情好惡、體質(zhì)、年齡、性別及職業(yè)因素，有機(jī)統(tǒng)一中醫(yī)學(xué)整體觀念與個(gè)性化防治方案。我們基于AR流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)研究結(jié)論數(shù)據(jù)，探討中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想在指導(dǎo)AR防治中的優(yōu)勢(shì)并闡述其作用和意義，旨在為AR的精準(zhǔn)防治及個(gè)體化管理提供新思路。

1 AR與“因時(shí)制宜”

自然界存在的四季、月令乃至?xí)円够驎r(shí)令節(jié)氣的節(jié)律性更替變化，影響著人體的生理病理，導(dǎo)致人也產(chǎn)生了相應(yīng)的節(jié)律性變化，說明人體變化與時(shí)間變化處于同一個(gè)動(dòng)態(tài)體系。如《素問·六節(jié)臟象論》有“心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀化者……通于土氣”之說，提出臟腑、機(jī)體與四時(shí)交替、寒溫變化存在節(jié)律性反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)天人合一的整體觀揭示了萬物之間的相互聯(lián)系，闡釋了天地人之間運(yùn)動(dòng)變化的動(dòng)態(tài)關(guān)系[5]，認(rèn)為人體要與自然相適應(yīng)相協(xié)調(diào)，四時(shí)陰陽變化作為萬物生長收藏的驅(qū)動(dòng)力，推動(dòng)著人體臟腑經(jīng)脈、氣血盛衰、陰陽消長等生理、病理特征呈節(jié)律性變化。

對(duì)于AR，“時(shí)”的概念主要體現(xiàn)在季節(jié)因素帶來的病情變化。嚴(yán)耀堅(jiān)[6]報(bào)道應(yīng)用靈龜八法開穴配合針刺治療AR，便是運(yùn)用“因時(shí)制宜”思想在臨床上治療AR的案例?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)季節(jié)性AR提出的預(yù)防性治療方案[7]，即是讓季節(jié)性AR患者在特定發(fā)病時(shí)期前1個(gè)月左右，開始使用抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎藥物，有利于減輕發(fā)作期鼻炎癥狀，提高生活質(zhì)量，例如在日本，雪松花粉是最常見的變應(yīng)原[8]，每當(dāng)花粉季來臨前，一些對(duì)雪松花粉過敏的AR患者除了采取措施盡量避免接觸雪松花粉外，提前預(yù)防性用藥亦能在一定程度上減輕發(fā)病時(shí)的病情。這種探索季節(jié)性AR的發(fā)病規(guī)律并提前干預(yù)的理念，與“因時(shí)制宜”思想具有高度的內(nèi)在一致性。

《素問·金匱真言論》載“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥”，揭示了在不同季節(jié)，人體內(nèi)臟腑功能起伏、氣血盛衰有別，這可能導(dǎo)致人體對(duì)同一種疾病會(huì)出現(xiàn)不同的易感性。如春季，花粉過敏的AR患者可能因空氣中的風(fēng)媒花花粉傳播而表現(xiàn)出鼻部變態(tài)反應(yīng)癥狀；或表現(xiàn)出不同的患病特點(diǎn)，如同樣是對(duì)花粉過敏的AR患者在同一季節(jié)，可能出現(xiàn)不同程度的鼻癢、噴嚏、流清涕及鼻塞等主要癥狀，或表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如眼癢、咳嗽、睡眠障礙等。龔建齊[9]通過臨床觀察指出，在三伏天運(yùn)用天灸療法能有效減輕AR鼻部癥狀并改善睡眠質(zhì)量，并提出三伏時(shí)節(jié)人體內(nèi)陽氣最旺，毛孔腠理最易開闔，且全身經(jīng)絡(luò)氣血最暢通，此時(shí)運(yùn)用辛溫藥物貼敷于相應(yīng)穴位，能更好地達(dá)到溫經(jīng)散寒、調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的療效，有利于提升機(jī)體正氣。

因此，在詳細(xì)采集臨床病歷資料、充分了解AR患者變應(yīng)原及發(fā)病特點(diǎn)的情況下進(jìn)行與AR發(fā)病時(shí)間節(jié)律性相關(guān)的研究，不僅有利于指導(dǎo)臨床決策，還能用于臨床療效的觀察和驗(yàn)證，甚至可進(jìn)行一些有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的探索，為疾病的“因時(shí)”防治提供更多的依據(jù)。袁衛(wèi)玲等[10]研究認(rèn)為，AR患者體內(nèi)過敏免疫應(yīng)答可能存在季節(jié)性變化趨勢(shì)，血清白細(xì)胞介素4(IL-4)及外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)可能與春季高發(fā)的AR有關(guān),而血清總IgE可能與冬季高發(fā)的AR有關(guān)。秦子舒[11]提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的變態(tài)反應(yīng)性疾病屬于中醫(yī)學(xué)“肝”的疾病范疇，臨床上治療春季高發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾病時(shí)可從“肝”從“風(fēng)”論治，同時(shí)基于血清學(xué)分析提出，春季高發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾病可能與IgG、總IgE相關(guān),而血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-13水平則可能影響變態(tài)反應(yīng)性疾病在冬季的發(fā)病。這些研究和探索是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論解析“因時(shí)制宜”研究AR的意義，并以分子機(jī)制的變化為客觀依據(jù)。此外，基于上述研究結(jié)論，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床上可針對(duì)不同發(fā)病時(shí)間及證候特點(diǎn)的AR患者進(jìn)行辨證分型，提高治療的有效率，或提前干預(yù)，有利于病情的管理和控制，提高患者的治療信心和生活質(zhì)量。

2 AR與“因地制宜”

天有四時(shí)之別，地有南北之分。我國幅員遼闊，國土范圍覆蓋了沿海到內(nèi)陸、熱帶到溫帶，不同的地理環(huán)境和特點(diǎn)，造就了不同的體質(zhì)，也使得各地的人們對(duì)同一疾病的易感性不同。早在春秋戰(zhàn)國時(shí)就認(rèn)識(shí)到不同的地理環(huán)境可能導(dǎo)致區(qū)域性的多發(fā)病，《呂氏春秋·月令》述“輕水所，多禿與癭人……苦水所，多尪與傴人”，指出那時(shí)的人們已認(rèn)識(shí)到地理不同可能出現(xiàn)病邪特性有別，并認(rèn)為地理不同，居民體質(zhì)特點(diǎn)有異，甚至影響人的壽命。

有研究對(duì)我國東北、華北、西北、華東、華中、西南和華南7個(gè)地域的樹木花粉和草本植物花粉分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)我國花粉變應(yīng)原分布具有地域差異[1]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)常見變態(tài)反應(yīng)性疾病中，灰藜花粉、葎草花粉及圓柏花粉為最常見的吸入變應(yīng)原[12]；而在南京，通過對(duì)1047例變態(tài)反應(yīng)性疾病兒童血清特異性變應(yīng)原檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)屋塵螨、粉塵螨為當(dāng)?shù)刂饕奈胱儜?yīng)原[13]。還有調(diào)查在同一時(shí)期發(fā)現(xiàn)我國11個(gè)主要城市的AR發(fā)病率為1.9%～13.5%，在所調(diào)查城市中，東部城市發(fā)病率明顯高于西部城市，且以上海和北京最高，這2個(gè)城市周邊其他調(diào)查城市發(fā)病率均不超過10%[14]。因此，“因地制宜”思想的核心內(nèi)涵就是基于地域差異認(rèn)識(shí)、總結(jié)和分析疾病的發(fā)病特點(diǎn)?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吠ㄟ^“醫(yī)之治病也，一病而治各不同”指出，根結(jié)在于“地勢(shì)使然也”，進(jìn)而從東、西、北、南、中“五方”區(qū)域、氣候及人們生活習(xí)慣等來分析、論治疾病。五方之域，皆可病鼽?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费浴暗刂〈螽愐?，小者小異，大者大異”，強(qiáng)調(diào)各個(gè)自然地域之間存在差異，其中各個(gè)區(qū)域也有特殊性。故應(yīng)以整體地域綜合情況結(jié)合區(qū)域的特殊性或差異性，綜合分析AR的流行狀況，更契合“因地制宜”思想的核心內(nèi)容?；诖耍袑W(xué)者嘗試對(duì)青海地區(qū)常見高原疾病如肺源性心臟病、慢性咳喘等進(jìn)行研究，收集、整理中醫(yī)相關(guān)病證資料，用于建設(shè)高原疾病素材庫[15]，有利于為這類特定患者提供更精準(zhǔn)的預(yù)防和治療。而這一思路也適合一些花粉過敏為主的AR及其他氣道變態(tài)反應(yīng)性疾病，如在不同地區(qū)設(shè)立監(jiān)測(cè)站監(jiān)測(cè)空氣中花粉種類和濃度，必要時(shí)對(duì)這類變應(yīng)原過敏的人群提前干預(yù)。

此外，即便是在同一地域內(nèi)的不同方位，同一疾病的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病率也可能表現(xiàn)出差異性。有調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)蒙古東部地區(qū)以樹木花粉為主要變應(yīng)原，而在內(nèi)蒙古的西部地區(qū)則以雜草花粉為主要變應(yīng)原，且調(diào)查區(qū)域中城市地區(qū)的AR發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)[16]。同一個(gè)時(shí)期內(nèi)，沿海與內(nèi)陸地區(qū)的發(fā)病特點(diǎn)各異，如《素問·五常政大論》所說“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”。有研究指出，山東省內(nèi)沿海(青島)與內(nèi)陸(淄博)AR患者的變應(yīng)原檢測(cè)陽性率、變應(yīng)原譜明顯不同，且青島的多重變應(yīng)原患者比例小于淄博地區(qū)，該研究分析認(rèn)為這種病情特點(diǎn)或許與晝夜溫差、濕度等環(huán)境因素對(duì)螨蟲活性或其他變應(yīng)原蛋白結(jié)構(gòu)的影響存在關(guān)系[17]。除自然環(huán)境的影響，社會(huì)環(huán)境因素也已被認(rèn)為是導(dǎo)致AR地區(qū)差異的因素。一項(xiàng)關(guān)于AR的網(wǎng)絡(luò)搜索指數(shù)相關(guān)調(diào)查研究[18]發(fā)現(xiàn)，定位于廣東省的AR搜索走勢(shì)無明顯季節(jié)差異，且AR分類以常年性為主。結(jié)合塵螨是廣東地區(qū)AR患者的主要變應(yīng)原這一特點(diǎn)，該研究認(rèn)為廣東省各地市AR患者塵螨特異性變應(yīng)原陽性率與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平呈高度相關(guān)，在氣候條件基本一致的條件下，塵螨過敏率增高與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異及由此帶來的生活方式改變有密切聯(lián)系。

綜上可見，在病史采集時(shí)，可針對(duì)性地了解、記錄患者的生長環(huán)境及環(huán)境特點(diǎn)，如溫度、濕度、通風(fēng)情況及周圍環(huán)境等，在急性發(fā)作期，應(yīng)充分考慮到相關(guān)地域因素帶來的藥物療效對(duì)沖。在制訂緩解期的康復(fù)或管理方案時(shí)，也要基于居住環(huán)境對(duì)疾病的復(fù)發(fā)情況做好預(yù)判，并做好隨訪計(jì)劃。

3 AR與“因人制宜”

“因人制宜”思想重視個(gè)體體質(zhì)差異及陰陽屬性偏頗，體現(xiàn)了以人為本，是“三因制宜”思想的核心內(nèi)容。除年齡、性別、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等因素差異性，人的體質(zhì)特點(diǎn)主要受以下幾個(gè)方面影響：一是稟賦于父母先天精血的盛衰與否；二是孕期孕母的健康、情志狀態(tài)及胎兒的生長發(fā)育情況；三是出生后的喂養(yǎng)情況及后天生長環(huán)境，此即《素問·寶命全形論》“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”之意?！鹅`樞·陰陽二十五人》中有“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”之說。姚星等[19]采用問卷調(diào)查的形式調(diào)查飲食偏嗜與中醫(yī)體質(zhì)之間的關(guān)系，指出飲食偏嗜者大部分都存在偏頗體質(zhì)。除所處四時(shí)氣候、地方水土之外，個(gè)人體質(zhì)也決定著機(jī)體對(duì)某些病邪的易感性和耐受性[20]，如楊彩虹等[21]通過對(duì)廈門地區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1674名6～12歲兒童研究發(fā)現(xiàn)，過敏性家族史、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、母親懷孕時(shí)暴露于變應(yīng)原的環(huán)境及寵物喂養(yǎng)史等因素均可獨(dú)立引發(fā)6～12歲兒童出現(xiàn)AR。同一地區(qū)不同民族，在飲食和生活習(xí)慣上各具特點(diǎn)，進(jìn)而出現(xiàn)體質(zhì)不同，對(duì)同一疾病的致病因素的敏感度也會(huì)不同。劉福太[22]通過對(duì)新疆伊犁地區(qū)維吾爾族及漢族共2413人進(jìn)行AR患病率調(diào)查，檢出AR患者為421人，總患病率為17.45%，其中維吾爾族人群患病率為13.76%，漢族人群為27.43%，漢族人群患病率高于維吾爾族人群?；谏鲜稣{(diào)查結(jié)果，提示在制訂AR的個(gè)體化管理和治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮家族史、飲食喜好和生活習(xí)慣等影響個(gè)人體質(zhì)的因素，對(duì)可能影響AR轉(zhuǎn)歸或治療效果的因素都要進(jìn)行干預(yù)，從而讓制訂的方案更加精準(zhǔn)、有效。

人體氣血之盛衰、臟腑之虛實(shí)在各個(gè)年齡段中也有著不同表現(xiàn)[23]，如《素問·示從容論》載“年長則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”，隨著年齡增長，臟腑功能漸衰，氣血益弱，四肢百骸失養(yǎng)。宋曦等[24]認(rèn)為，AR等變應(yīng)性疾病發(fā)病的內(nèi)在因素是肺腎兩虛，并由此演化或合并痰飲、火毒等征象?！鹅`樞·天年》載“四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”，該章節(jié)以每10歲為1個(gè)年齡段，對(duì)人體每個(gè)年齡段內(nèi)的生理變化、病理特點(diǎn)進(jìn)行了闡述、分析及總結(jié)。一項(xiàng)Meta分析[25]指出，國內(nèi)兒童AR患病率為15.79%，成人AR患病率為13.26%，表明AR患病率在各個(gè)年齡段存在一定差異。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“陰陽者,血?dú)庵信病?。男女性別不同，從中醫(yī)學(xué)角度來看，不僅是陰陽屬性不同，男女生理、病理亦各具特點(diǎn)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穼?duì)男女各年齡段的生理特征分別以8歲和7歲為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行論述，并指出了男女體質(zhì)的差異。一項(xiàng)涵蓋AR及非AR的Meta分析[26]顯示，AR患病率在成年人中未觀察到性別特異性患病率差異，但兒童群體中(<11歲)有鼻炎癥狀的男孩明顯多于女孩，而在青少年中(11～18歲)男性發(fā)病率明顯低于女性。這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也在一定程度上契合了《素問·上古天真論》的觀點(diǎn)。

此外，現(xiàn)代社會(huì)城市生活節(jié)奏快，現(xiàn)代人的生活、作息方式較以前大不相同，人們不同性格、心態(tài)及抗壓能力所帶來的影響也不同?！耙蛉酥埔恕彼枷氩粌H適用于生理特點(diǎn)的研究和分析，而且對(duì)于了解、分析與社會(huì)環(huán)境及心理狀態(tài)密切相關(guān)的患者群體同樣具有適用性，進(jìn)而提出“因人制宜”思想在特定人群的群體性差異與該群體社會(huì)屬性的內(nèi)在同質(zhì)性，這對(duì)于由于AR病情困擾而帶來的情緒問題，或由于心理因素所致的疾病管理不佳，都提出了針對(duì)性的解決方案，即可在祛邪、補(bǔ)益基礎(chǔ)上，配以疏肝、理氣藥物，或其他身心同治的治療途徑，達(dá)到解郁目的，從而實(shí)現(xiàn)治療優(yōu)勢(shì)[27]。

“因人制宜”思想體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的辨證論治，實(shí)際上是疾病個(gè)體化精準(zhǔn)防治的詮釋，針對(duì)不同年齡段患者，結(jié)合其臟腑功能、氣血盛衰而治之，相較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗炎、抗組胺、抗白三烯或特異性免疫治療，體現(xiàn)出治療手段更加豐富、治療目的更加明確的優(yōu)勢(shì)，更是“以人為本”精神的體現(xiàn)。

結(jié)語“天人合一”是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)世界和人體的核心架構(gòu)，“三因制宜”思想則反映了這一框架的深刻內(nèi)涵，是中醫(yī)學(xué)重視人體本身的完整性、統(tǒng)一性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)人與時(shí)氣、地域和環(huán)境的相互關(guān)系的體現(xiàn)。它強(qiáng)調(diào)具體情況具體分析，臨床診療時(shí)需考慮人、時(shí)、地的特性和差異對(duì)疾病的影響。以人為樞紐，串聯(lián)天、地，三才互感，以更好地利用時(shí)令、環(huán)境、地域及個(gè)體體質(zhì)、年齡、性別等因素用于AR的精準(zhǔn)防治和個(gè)體化管理，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色和優(yōu)勢(shì)。

四時(shí)更替循環(huán)往復(fù)，五運(yùn)六氣變化不同，東西南北五方有別，寒熱虛實(shí)體質(zhì)各異。立其氣，察其地，辨其體，曉其所過，顧其不及，和利陽氣，順其發(fā)藏，則未病可防，病成可愈。用中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想對(duì)AR流行病學(xué)的分析是對(duì)整體患病率與個(gè)體病情分析的有機(jī)統(tǒng)一，有利于充分認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)、規(guī)律及相關(guān)致病因素，為制訂每一位患者個(gè)性化的治療方法的決策和病情管理的方案提供更有效的信息。AR的精準(zhǔn)防治和個(gè)體化管理是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)，我們可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方法，深度挖掘中醫(yī)學(xué)“三因制宜”思想的深刻內(nèi)涵，結(jié)合整體觀念及辨證論治思想，以期更有效地為預(yù)防發(fā)病、精準(zhǔn)治療及個(gè)體化管理AR提供中醫(yī)特色方案，并實(shí)現(xiàn)更具優(yōu)勢(shì)的治療效果。