高廣飛

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科,江蘇 無錫 214071)

咳嗽既是肺系疾病中的一個常見證候，也是一種獨立的疾病?？人圆∶滓娪凇端貑枴た日摗?，提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并以臟腑命名，確立了咳嗽的臟腑辨證[1]。此后歷代醫(yī)家對咳嗽均有闡述，相關文獻浩如煙海。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中多次提及肺系疾病表現(xiàn)為咳喘、上氣、氣逆等條文的描述，還確立了相應治法和組方，如小青龍湯、麥門冬湯、小柴胡湯、真武湯、苓甘五味姜辛湯等，這些組方至今還廣泛用于咳嗽的治療。明·張介賓《景岳全書·咳嗽》提到：“咳嗽一證，……以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧校敱骊庩?，當分虛實耳?！蹦壳啊吨嗅t(yī)內(nèi)科學》教材也沿用此理論，以辨外感和內(nèi)傷作為咳嗽的辨治要點。清·喻嘉言在咳嗽的病因上又提出了“秋燥”，認為病機為“燥氣先傷上焦華蓋”(《秋燥論》)，對于燥邪致咳，治法上提出了溫潤、涼潤，創(chuàng)立了止咳名方清燥救肺湯。

黃煌，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，碩士、博士研究生導師，江蘇省名中醫(yī)。黃煌教授以經(jīng)方醫(yī)學流派的研究為主攻方向，其中尤以經(jīng)方的方證和藥證為研究重點，善于通過體質(zhì)調(diào)理治療疾病，并形成了獨具特色的黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說，因其簡明、確切、可重復性強、臨床療效好的特點，受到了中醫(yī)學者的廣泛認可[2-3]。筆者將黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說用于咳嗽的治療取得了一定療效，現(xiàn)將相關經(jīng)驗介紹如下。

1 歷代醫(yī)家對體質(zhì)辨證的研究

中醫(yī)學認為，體質(zhì)是由臟腑之盛衰，氣血之盈虧所決定的，反映了機體陰陽運動形式的特殊性，體質(zhì)決定對某種致病因素和某些疾病的易感性，不同體質(zhì)可對某些病因和疾病有特殊易感性[4]。體質(zhì)辨證是中醫(yī)辨證論治的重要組成部分,早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關于體質(zhì)辨證的理論記載?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載：“診病之道,觀人勇怯骨肉皮膚,能知其情,以為診法也?！薄鹅`樞·五變》言：“肉不堅,腠理疏,則善病風……五臟皆柔弱者,善病消癉……粗理而肉不堅者,善病痹。”闡述了體質(zhì)辨證的重要性以及體質(zhì)決定了疾病性質(zhì)的差異性，體質(zhì)的偏頗是造成機體易于感受某種疾病的根本原因[5]。漢·張仲景《傷寒雜病論》中也有關于體質(zhì)的描述，如平人、尊榮人、瘦人、羸人、盛人等，并提出相對應的方藥，使中醫(yī)體質(zhì)理論在臨床實踐中得到了進一步提高和發(fā)展[6]。時至現(xiàn)代，國醫(yī)大師王琦教授又對中醫(yī)體質(zhì)學說進行了系統(tǒng)的研究和總結(jié)，認為體質(zhì)是在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，并提出了平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)及特稟質(zhì)9種體質(zhì)類型，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床多種疾病的診斷和治療[7-8]。

2 黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說

黃煌教授長期從事經(jīng)方的研究，并以經(jīng)方的方證和藥證作為研究重點，提出了“方證三角”的診療模式，即方-病人的模型，其中人就突出強調(diào)了辨體質(zhì)情況,是中醫(yī)整體思維的體現(xiàn)[9]。黃煌教授早年曾師從蘇南名醫(yī)朱莘農(nóng)先生的弟子夏奕鈞、邢鸝江先生學習，朱莘農(nóng)先生臨床尤重視體質(zhì)辨證，以望診、腹診等為特色，黃煌教授受此影響較大，后又通過對葉天士體質(zhì)辨證思想、柯韻伯先生以方類證思想及日本一貫堂醫(yī)學體質(zhì)論的研究，發(fā)現(xiàn)某些藥物或某些經(jīng)方與特定體質(zhì)存在對應關系，即用該藥或該方時出現(xiàn)的某種體質(zhì)表現(xiàn)多于其他體質(zhì)。于是黃煌教授開創(chuàng)性的將人與藥、人與方相結(jié)合，命以藥人、方人，從而形成了黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說。黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說主要由患者的體型體貌構(gòu)成，特別是面色、腹征、腿征、脈象、舌象等客觀性較強的指征，以及患者的行為心理特征、好發(fā)疾病等也是參考的重要內(nèi)容[10]。

2.1 藥人 藥人就是適合長期服用某種藥物及其類方的體質(zhì)類型。黃煌教授在其代表性著作《中醫(yī)十大類方》中提出了桂枝體質(zhì)、麻黃體質(zhì)、柴胡體質(zhì)、黃芪體質(zhì)、大黃體質(zhì)、半夏體質(zhì)等[11]。以柴胡體質(zhì)為例，黃煌教授歸納其外觀特征為：體型中等或偏瘦，面色微黯黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤，皮膚比較干燥，肌肉比較堅緊，舌質(zhì)堅老，黯有紫點，舌體不淡胖，舌苔正常或偏干，脈象多弦細。好發(fā)癥狀為：主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化的反應敏感，或時有寒熱感，情緒波動較大，食欲易受情緒的影響；胸脅部時有氣塞滿悶感，或有觸痛，肩頸部常有痠重感、拘攣感，四肢常冷，少腹部易脹痛；女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳脹、煩躁、經(jīng)來腹痛、經(jīng)血黯或有血塊。體質(zhì)傾向：多氣滯、血瘀。黃煌教授把小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、血府逐瘀湯、逍遙散、大柴胡湯等歸納為柴胡類方，柴胡體質(zhì)服用柴胡及上述類方往往起效快，且相對安全。

2.2 方人 方人是在藥人的基礎上提出的一個更新的概念，即對某方有效而且適合長期服用此方的體質(zhì)類型[12]。這里的方是指經(jīng)方，即以《傷寒雜病論》為代表的經(jīng)典方。以黃芪桂枝五物湯人為例，黃煌教授將其歸納為：平時缺乏運動，體型肥胖，肌肉松軟，身體困重，易出現(xiàn)肢體無力、活動不靈、麻木不仁、痠痛甚或肌肉萎縮。黃芪桂枝五物湯人通常對該方有效，適合長期服用而且安全。方人學說是一種應用性學說，以實用性為目的，重視實證及客觀證據(jù)，建立起了方與人之間的對應關系，使用藥更精準[13]。

3 咳嗽的黃煌經(jīng)方體質(zhì)辨識及論治

歷代醫(yī)家對于體質(zhì)與疾病的關系論述頗多，不同體質(zhì)的人對疾病有著不同的易感性。近年來有學者通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，目前關于呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)體質(zhì)研究相對偏少，主要集中于慢性阻塞性肺疾病、肺癌、支氣管哮喘等，而關于肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)、肺纖維化、間質(zhì)性肺病等研究甚少[14]。黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說強調(diào)了體質(zhì)與好發(fā)疾病之間的關系，更有利于研究體質(zhì)與疾病之間的相關性?；邳S煌經(jīng)方體質(zhì)學說研究認為，大柴胡湯人、桂枝人、半夏人、麻黃人體質(zhì)類型與咳嗽有著密切的關系，并以黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說指導對咳嗽辨證治療，屢屢獲效，結(jié)合具體病案進行分析如次。

3.1 大柴胡湯體質(zhì)

例1 鄭某，男，45歲。2019-04-07初診。主訴：咽部痰堵感、夜間咳嗽10 d?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰?？滔拢貉屎聿刻刀赂?，夜間咳嗽，咯少量淡黃色黏痰，咯痰不爽，睡眠差，不易入睡，大便偏干，無發(fā)熱，無胸悶、氣喘，無胸痛、心悸。?？撇轶w：咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿性分泌物，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/min，律齊，雙下肢不腫。X線胸片顯示兩肺紋理增多。黃煌經(jīng)方體質(zhì)查體：體型肥胖，身高165 cm，體質(zhì)量80 kg，頸粗短，腹部膨隆，上腹部觸之有抵抗感，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。既往有支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征病史。中醫(yī)診斷：咳嗽。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。黃煌經(jīng)方體質(zhì)辨證：大柴胡湯體質(zhì)。予大柴胡湯合半夏厚樸湯加減治療。處方：制大黃5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實10 g，法半夏10 g，生白芍10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，紫蘇葉10 g，生甘草5 g，生姜5 g，大棗20 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7劑。2019-04-14二診，夜間咳嗽基本消失，咽部痰堵感明顯緩解，睡眠差，不易入睡，大便較前軟，舌紅，苔黃微膩，脈弦滑。上方加煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、炒酸棗仁15 g。煎服法同前，共7劑。2周后隨訪，咳嗽、咽部痰堵感消失，睡眠明顯改善，自行停藥后無復發(fā)。

按：黃煌教授把大柴胡湯體質(zhì)的方人歸納為：體格壯實，以中老年較多，上腹部充實飽滿，脹痛，進食后更甚，按壓輕則為抵抗感或不適感，重則上腹部有明顯壓痛、腹肌緊張，多伴有噯氣、惡心或嘔吐、反酸、便秘、舌苔厚等；易患原發(fā)性高血壓、高脂血癥、肥胖、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、支氣管哮喘等。大柴胡湯出自《金匱要略》，具有和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功效，用于少陽陽明合病。半夏厚樸湯見于《金匱要略》，具有行氣散結(jié)、降逆化痰的功效。原文主治“婦人咽中如有炙臠”，目前主要用于咽中如有物梗，咯吐不出，吞咽不下等癥。本例患者體型肥胖，頸粗短，腹部膨隆，上腹部觸之有抵抗感，有支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征病史，故基于黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說辨證為典型的大柴胡湯體質(zhì)，方人相應，結(jié)合半夏厚樸湯的方證相應，予大柴胡湯合半夏厚樸湯加減治療后收效迅速。黃煌教授認為，運用大柴胡湯時，要特別重視腹診，腹部充實壓痛有抵抗感是使用大柴胡湯的一個重要客觀指征，正如張仲景言“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”(《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》)。

3.2 桂枝體質(zhì)

例2 徐某，女，48歲。2018-05-08初診。主訴：咳嗽5個月。患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽癢咳嗽，查血常規(guī)、胸部CT、免疫球蛋白E(IgE)、肺功能、呼出氣一氧化氮測定、胃鏡及五官科?？茩z查均未見異常，時斷時續(xù)至今?？滔拢貉拾W即咳，無痰，咳嗽時稍感胸悶，有氣上沖感，無氣喘，無心悸，無胸痛，無反酸，無胸骨后燒灼感，無鼻后滴漏感。?？撇轶w：咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率76次/min，律齊，雙下肢不腫。黃煌經(jīng)方體質(zhì)查體：體型中等，身高155 cm，體質(zhì)量55 kg，平素稍活動后易出汗，手心捫之皮膚濕潤，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈浮。中醫(yī)診斷：咳嗽。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽(變應性咳嗽)。黃煌經(jīng)方體質(zhì)辨證：桂枝體質(zhì)。予桂枝類方中的桂枝加厚樸杏子湯加減治療。處方：桂枝10 g，生白芍10 g，厚樸10 g，杏仁10 g，防風10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，大棗20 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7劑。2018-05-15二診，日間咳嗽基本消失，夜間偶有咳嗽，稍感咽癢，活動后易出汗，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈浮。繼續(xù)予上方7劑。2周后隨訪咳嗽已消失，痊愈。

按：黃煌教授把桂枝體質(zhì)的藥人歸納為：體型消瘦，肌肉不發(fā)達，皮膚濕潤比較細膩，少光澤，腹壁薄而無力，但按之表皮較硬，腹直肌緊張，舌質(zhì)淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白，脈象以虛緩為多見；易出汗、疲勞、腹痛、失眠多夢，有悸動感，體力低下，耐力差，對寒冷、疼痛敏感；易患心功能不全、低血壓、血管病、消化系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良等。本例患者體型中等，平素稍活動后易出汗，手心捫之皮膚濕潤，舌質(zhì)黯淡，苔薄白，脈浮?；邳S煌經(jīng)方體質(zhì)學說辨證為桂枝體質(zhì)，應在桂枝類方中思考具體的方藥?！秱摗费浴按易?，桂枝湯加厚樸、杏子佳”“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”?！按摇庇嗅t(yī)家理解為有宿喘的舊疾，筆者把“喘家”理解為有宿喘的舊疾或咳嗽狀如喘，有氣上沖感，故予桂枝加厚樸杏子湯，患者咽癢即咳，加防風祛風止癢。黃煌教授指出，在辨識桂枝體質(zhì)時要特別重視舌診，舌質(zhì)淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白，即桂枝舌是桂枝體質(zhì)的重要征象。

3.3 半夏體質(zhì)

例3 錢某，男，41歲。2017-02-12初診。主訴：咳嗽、咯痰1年。患者1年前曾患右側(cè)肺炎，經(jīng)抗感染等治療后復查胸部CT正常，但仍有咳嗽、咯痰，痰色黃，曾行支氣管鏡檢查未見異常?？滔拢嚎人?，清晨咯黃痰，量多，質(zhì)黏，稍感口苦，無發(fā)熱、盜汗、咯血、氣喘、心悸、胸痛、反酸，無胸骨后燒灼感，無鼻后滴漏感，不流黃涕，無頭痛。專科查體：面頰部無壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率72次/min，律齊。黃煌經(jīng)方體質(zhì)查體：體型中等，就診時頻繁眨眼，易暈車，口中黏膩感，多夢，易驚，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。黃煌經(jīng)方體質(zhì)辨證：半夏體質(zhì)。予半夏類方中的黃連溫膽湯加減治療。處方：黃連3 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，枳殼10 g，竹茹10 g，炙甘草5 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7劑。2017-02-19二診，咳嗽明顯減輕，痰量明顯減少，色淡黃，口中黏膩感減輕，口苦消失，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈滑。繼續(xù)予上方14劑。2周后隨訪咳嗽已消失，無痰。

按：黃煌教授把半夏體質(zhì)的藥人歸納為：中青年多見，體型中等偏胖，營養(yǎng)狀況好，面部皮膚比較油膩，主訴較多，自覺癥狀嚴重，多訴說頭痛、頭暈、失眠多夢，尤其多噩夢，易驚，恐懼感；患者多有白大衣高血壓、恐高、暈車等。本例患者體型中等，就診時頻繁眨眼，易暈車，口中黏膩感，多夢，易驚，舌紅，苔黃膩。基于黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說辨證為半夏體質(zhì)，故在半夏類方中選擇具體的方藥。溫膽湯見于《三因極一病證方論》，原文是“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑……或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。雖原文未提及溫膽湯治咳，但基于黃煌經(jīng)方體質(zhì)辨證為半夏體質(zhì)，結(jié)合患者多夢、易驚、口苦，選擇黃連溫膽湯，收效迅速。溫膽湯雖非仲景之方，但臨床療效確切，組方嚴謹，符合實證特點，亦當屬經(jīng)方之列[15]。黃煌教授指出，在辨識半夏體質(zhì)時特別要重視眼診和情緒精神活動的辨證，目睛有光彩，頻繁眨眼，即半夏眼，情緒波動大，主訴多而怪異是重要的證據(jù)。

3.4 麻黃體質(zhì)

例4 高某，男，28歲。2019-09-05初診。主訴：咳嗽9個月?；颊?個月前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，咽癢即咳，查血常規(guī)、IgE、胸部CT、肺功能、呼出氣一氧化氮測定、喉鏡、胃鏡等檢查均正常，曾予吸入布地奈德福莫特羅干粉劑及口服復方甲氧那明膠囊后未見好轉(zhuǎn)?？滔拢貉拾W即咳，無痰，無發(fā)熱、盜汗消瘦，無咯血，無胸悶、胸痛、心悸、氣喘，無鼻后滴漏感，無胸骨后燒灼感，無反酸，稍感口干，納可，二便尚調(diào)，夜寐安，舌面水滑，苔薄白，脈浮滑。?？撇轶w：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率68次/min，律齊。黃煌經(jīng)方體質(zhì)查體：體型壯實，肌肉發(fā)達，不容易出汗，無高血壓及心臟疾病，舌面水滑，苔薄白，脈浮滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。黃煌經(jīng)方體質(zhì)辨證：麻黃體質(zhì)。予麻黃類方中的小青龍湯加減。處方：炙麻黃6 g，桂枝12 g，法半夏12 g，干姜3 g，五味子12 g，生白芍10 g，防風12 g，生石膏(先煎)30 g，炙甘草9 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7劑。2019-09-12二診，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無痰，口干減輕，舌面水滑，苔薄白，脈浮滑。上方生石膏減量至10 g，其余不變。繼續(xù)服用7劑。2周后隨訪咳嗽已消失。

按：黃煌教授把麻黃體質(zhì)的藥人歸納為：外觀體型壯實，肌肉發(fā)達或肥胖，面色黃黯或有水腫貌，皮膚粗糙，腹肌有彈性，腹壁脂肪較厚；容易閉汗或汗出不暢，易出現(xiàn)全身困倦感，身體沉重感，有水腫傾向；脈象有力，舌體偏大，舌質(zhì)淡紅。本例患者體型壯實，肌肉發(fā)達，不易出汗，舌面水滑，苔薄白，脈浮滑?；邳S煌經(jīng)方體質(zhì)學說辨證為麻黃體質(zhì)，故在麻黃類方中選擇具體的方藥?！秱摗费浴皞聿唤?，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。文中所提及的咳、喘、渴、噎為上焦之證候，干嘔是中焦之證候，小便不利、少腹?jié)M為下焦之證候。故小青龍湯所主證候遍及上、中、下三焦，均為水飲所致。黃煌教授指出麻黃體質(zhì)出現(xiàn)水飲證可考慮本方。本例患者雖干咳無痰，無清涕、腹瀉等水飲的直接證候，但患者舌面水滑，將此舌像理解為飲的外在表現(xiàn)，故選擇小青龍湯。在應用小青龍湯時，葉天士常有小青龍湯去細辛、小青龍湯去麻黃之用法，也就是麻黃、細辛不同用，本例患者有口干，故去細辛，加生石膏清熱，另加防風祛風止癢止咳。黃煌教授指出，在辨識麻黃體質(zhì)時，要重視外觀特征，簡單言之，體型壯實之人多可使用麻黃及麻黃劑，若體型消瘦就要慎用。

4 結(jié)語

體質(zhì)是在先天稟賦和后天獲得的基礎上，在其生長發(fā)育和衰老過程中逐漸形成的，與自然、社會環(huán)境相適應的，形態(tài)、心理及生理功能上相對穩(wěn)定的特征。中醫(yī)歷代發(fā)展中始終強調(diào)整體觀，辨體質(zhì)正是體現(xiàn)了天人合一的整體觀，是辨證的重要一環(huán)，雖不是辨證的全部，卻是辨證中比較客觀、講實證的一面?；隗w質(zhì)辨證的中醫(yī)處方用藥是根據(jù)人的體質(zhì)狀態(tài)特征而確定，即所謂“見是證，用是方”。黃煌經(jīng)方體質(zhì)學說提出了藥人、方人的概念，是中醫(yī)整體觀的臨床實踐，為方、證相應理論的延伸，是中醫(yī)臨床思維的一種新嘗試，明確了藥與人、方與人之間的對應性，揭示了與藥、與方相適應人群的特征及不同人群間的差異，這種特征使得臨床用藥更精準，臨床療效更好。臨床實踐體會到在治療咳嗽中除了運用八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證等傳統(tǒng)辨證方法，還可以嘗試黃煌經(jīng)方體質(zhì)辨證，為中醫(yī)藥治療咳嗽提供新方法，同時也可以為研究疾病與中醫(yī)體質(zhì)之間的關系提供新思路。