崔 靜 崔維強 殷勝駿 牛春霞 汪 涵 楊曉琳 郭 峰

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300211)

近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏變得越來越快，隨之帶來的壓力嚴重影響了身心健康，原發(fā)性高血壓的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在診治過程中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓與焦慮抑郁障礙共病具有普遍性[1]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，原發(fā)性高血壓合并焦慮、抑郁的發(fā)病率分別為11.6%～38.5%和5.7% ～15.8%[2]。在全球中原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的發(fā)病率和死亡率顯著升高，進一步增加了心血管疾病的死亡率[3-4]。隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的確立，心理因素在疾病發(fā)展中的重要作用引起廣泛關(guān)注，人們開始重視因精神緊張、心理應(yīng)激導(dǎo)致的血壓升高。人格上不健康、精神狀況不良、血壓持續(xù)升高3個因素相互影響，形成“精神交互作用”的惡性循環(huán)，并影響疾病轉(zhuǎn)歸。近年來，中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓，不僅有利于降低血壓，更有利于減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，這與雙心醫(yī)學(xué)提倡的身心同治觀點一致。茲將近年來中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁中西發(fā)病機制及狀況綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機制

1.1 原發(fā)性高血壓與焦慮抑郁的相關(guān)性 研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁不僅是原發(fā)性高血壓患者的獨立危險因素，而且對患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[5]。郭克鋒等研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓伴情緒障礙的發(fā)生率為68.4%，主要以焦慮為主，或焦慮、抑郁并存[6]。一項包含8個前瞻性研究和13個橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，精神緊張發(fā)生高血壓的風險遠遠大于正常人群[7]。非原發(fā)性高血壓人群由于焦慮抑郁會增加高血壓的患病風險，而且隨著血壓水平的升高，焦慮抑郁癥狀更加顯著[8-9]。焦慮抑郁患者常處于孤獨、自閉的環(huán)境中，不良的生活方式，導(dǎo)致攝入大量的高熱量食物和酒精，而且治療依從性差、服藥不規(guī)律等，致使血壓控制不佳，病情進一步發(fā)展[10]。

1.2 原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機制 研究表明，自主神經(jīng)功能紊亂、激活免疫系統(tǒng)或炎性反應(yīng)等導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，可能為原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的共同致病機制[11]。原發(fā)性高血壓發(fā)病機制與多種因素相關(guān)，其中精神心理因素是其發(fā)病的重要因素之一，應(yīng)激是焦慮抑郁與原發(fā)性高血壓相互聯(lián)系的因素之一[12]。長期焦慮抑郁可激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致去甲腎上腺素的釋放增加，激活β1腎上腺素能受體，從而引起血小板的激活與聚集，損傷血管內(nèi)皮功能，收縮血管，引起血壓上升[7]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS)激活參與了原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的發(fā)生、發(fā)展，血漿腎素活性(PRA)的增加使血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)及醛固酮(ALD)生成增加，Ang Ⅱ?qū)е卵苁湛s，ALD促使水鈉潴留，在二者協(xié)同作用下，使高血壓進一步惡性發(fā)展[13]。在應(yīng)激狀態(tài)下，Ang Ⅱ的濃度顯著增加，刺激Ang Ⅱ 1型受體(AT1R)的表達，使其反應(yīng)活性增高，而AT1R廣泛存在于下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，最終導(dǎo)致血壓升高[14-15]。原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者由于應(yīng)激激活HPA系統(tǒng)，糖皮質(zhì)激素的分泌隨之增加，從而使血管平滑肌對兒茶酚胺更加敏感，進一步影響高血壓進展[16]。一項基因芯片技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者的腎素重組蛋白顯著上調(diào)，血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶顯著下調(diào)，說明調(diào)節(jié)腎素重組蛋白、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶的基因表達，可能促使原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的發(fā)生[17]。原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的發(fā)生可能與氧化應(yīng)激相關(guān)，患者血清中活性氧物質(zhì)含量與焦慮抑郁呈正相關(guān)[18-19]。炎性反應(yīng)的激活伴隨著焦慮抑郁障礙的發(fā)生，應(yīng)激增加了體內(nèi)的促炎性細胞因子超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)分泌，hs-CRP可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷，從而出現(xiàn)血管舒張障礙，進而導(dǎo)致高血壓發(fā)生[20-21]。原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁可增強T淋巴細胞產(chǎn)生白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)的作用，使炎癥細胞在外周血管及中樞系統(tǒng)進一步聚集及活化[22]。

2 中醫(yī)病因病機

原發(fā)性高血壓屬中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛、中風范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T風掉眩，皆屬于肝”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云“怒傷肝”“久則郁”，《景岳全書·郁證》云“五氣之郁……因病而郁；情志之郁……因郁而病”，《青囊秘錄》載“善醫(yī)者先醫(yī)其心……其次則醫(yī)其未病”。陳家旭[23]《論肝為氣血調(diào)節(jié)之樞》一文提出了“應(yīng)激從中醫(yī)臟象理論分析，當責之于肝”的觀點，從而奠定了中醫(yī)學(xué)“雙心醫(yī)學(xué)”的理論依據(jù)。陶有青等[24]認為，情志過極，肝氣郁結(jié)，日久灼傷陰津，導(dǎo)致肝陰不足，形成陰虛陽亢證。周仲瑛教授認為，原發(fā)性高血壓病機多為“下虛上實”，其病理變化表現(xiàn)在心、肝、腎等臟器的陰陽失調(diào)，從而導(dǎo)致“陰虛陽亢”[25]。顧寧教授基于痰瘀既是原發(fā)性高血壓病理產(chǎn)物又是致病因素理論，認為原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的病機為情志致瘀，由于情志不遂，氣失調(diào)暢，氣滯則血不運，血停則成瘀[26]?！端貑枴づe痛論》認為“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，情志致病的主要病機是情志擾亂氣機，氣機變化使臟腑功能氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致氣血運行失常，進而致血壓升高。王美琪等[27]結(jié)合氣機理論將高血壓與焦慮抑郁聯(lián)系起來，發(fā)現(xiàn)高血壓、焦慮抑郁皆擾亂臟腑氣機，從而影響臟腑功能，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 藥物治療

3.1.1 從肝論治 林珮琴《類證治裁》認為“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，《素問· 臟氣法時論》謂“肝苦急，急食甘以緩之”，為從肝論治原發(fā)性高血壓提供了理論基礎(chǔ)。鄧鐵濤教授認為，心情不暢、焦慮抑郁等情志障礙是血壓升高和血壓波動的主要誘發(fā)因素，提出治療高血壓應(yīng)從情志入手調(diào)肝[28]。馮琳等[29]將60 例原發(fā)性高血壓合并焦慮抑郁狀態(tài)患者隨機分為2組，對照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加清眩解郁湯(藥物組成：天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、梔子、茯苓、首烏藤、夏枯草、郁金、合歡皮、百合、炙甘草)治療。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率96.7% ,2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分均較本組治療前降低(P<0.05)；對照組治療前后SAS評分、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。任勝洪等[30]將70例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組35例予西醫(yī)常規(guī)治療(依那普利片、氟哌噻噸美利曲辛片)治療，治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上加解郁平肝湯(藥物組成：牡丹皮、當歸、柴胡、梔子、白芍、茯神、鉤藤、石決明、合歡皮、夏枯草、龍骨)治療。結(jié)果：治療組總有效率97.14%，對照組總有效率80.00%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后TNF-α、hs-CRP、同型半胱氨酸(Hcy)均低于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。張穎莉等[31]將92例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組46例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組46例在對照組治療基礎(chǔ)上加舒肝解郁膠囊治療。結(jié)果：治療組總有效率87.0%，對照組總有效率69.6% ,2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后SAS評分、SDS評分及生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評分均低于對照組(P<0.05)。

3.1.2 從肝腎論治 《靈樞·海論》云“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒”，腎精虧虛，髓?？仗摚缓?，肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)，眩暈、郁證隨之并發(fā)。因此，現(xiàn)代醫(yī)家提出了補腎解郁祛瘀治療原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的治療原則。曾文等[32]將80例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，均予氟哌噻噸美利曲辛片，對照組40例加用鹽酸舍曲林膠囊治療，治療組40例加用杞菊地黃湯加味(藥物組成：熟地黃、懷山藥、柴胡、菊花、枸杞子、首烏藤、合歡花、郁金、澤瀉、牡丹皮、茯苓、山茱萸)治療。結(jié)果：治療組治療后AngⅡ、血漿內(nèi)皮素(ET)水平均低于對照組(P<0.05)。喬建峰等[33]將60例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療(苯磺酸氨氯地平片)，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲合柴胡疏肝散(藥物組成：天麻、鉤藤、柴胡、香附、枳殼、白芍、杜仲、石決明、川芎、焦梔子、黃芩、牛膝、益母草、首烏藤、桑寄生、茯苓、陳皮、炙甘草)治療。結(jié)果：治療組總有效率90.00%，對照組總有效率66.67%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分低于對照組(P<0.05)。高晗斐[34]將82例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組41例予西醫(yī)常規(guī)治療(苯磺酸氨氯地平片)，治療組41例在對照組治療基礎(chǔ)上加補腎解郁湯(藥物組成：桑寄生、女貞子、淫羊藿、柴胡、當歸、牛膝、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、天麻、鉤藤、甘草)治療。結(jié)果：2組治療后中醫(yī)癥狀評分、血壓均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組降低更明顯(P<0.05)；治療組治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、老年抑郁量表(GDS)評分、ET-1水平均低于對照組(P<0.05)，血漿一氧化氮(NO)水平高于對照組(P<0.05)。

3.1.3 從肝脾論治 《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“肝木橫逆克脾土”，形成了“肝郁-脾虛-血虛-肝郁”的惡性循環(huán)。章玲等[35]將106例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組53例予西醫(yī)常規(guī)治療(苯磺酸氨氯地平片、枸櫞酸坦度螺酮膠囊)，治療組53例在對照組治療基礎(chǔ)上加用逍遙散加味方(藥物組成：柴胡、白芍、炒白術(shù)、茯苓、當歸、薏苡仁、郁金、谷精草、夏枯草、天麻、鉤藤、蒺藜、川芎、石菖蒲、炒杜仲、吳茱萸、澤瀉、合歡皮、焦三仙、陳皮、甘草)治療。結(jié)果：治療組總有效率92.45%，對照組總有效率77.36% ,2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后SAS評分、SDS評分，以及ET-1、AngⅡ、血管性血友病因子(vWF)水平均低于對照組(P<0.05)，NO、去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)水平均高于對照組(P<0.05)。楊田等[36]采用健脾疏肝清心法治療高血壓合并郁證。證屬肝郁氣滯，熱擾心神，治宜健脾疏肝，清心除煩，鎮(zhèn)驚安神，藥物組成：柴胡、黨參、清半夏、黃芩、龍骨、牡蠣、茯苓、甘草、黃連、百合、淡豆豉、梔子、蘆根、知母、合歡皮、遠志、炒谷芽、炒麥芽、車前子；證屬肝郁血虛，心神失養(yǎng)，治宜健脾益氣，養(yǎng)血柔肝，清心解郁，藥物組成：柴胡、陳皮、枳殼、川芎、白芍、當歸、首烏藤、蘆根、黃連、百合、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、石菖蒲、遠志、合歡皮、炒麥芽、炒谷芽。

3.1.4 從心脾論治 《靈樞·口問》載“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。憂思傷脾，氣血生化無源，心主神志，心動則耗傷心之氣血，心神失養(yǎng)，心脾兩虛。中醫(yī)學(xué)五行理論認為，肝屬木，心屬火，木生火，故肝為心之母，心乃肝之子，其氣相通。心之氣血耗損，子盜母氣，肝失調(diào)達，肝氣不舒致郁。因此，原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者因長期情緒消極，思慮過度，傷及脾臟，伴肝郁不舒、氣血兩虛癥狀。馬興延等[37]將134例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，均予常規(guī)降壓藥物治療，對照組65例加鹽酸舍曲林片，治療組69例加歸脾湯加減(藥物組成：合歡花、生姜、香附、木香、薄荷、阿膠、黃連、梔子、黨參、龍眼肉、生黃芪、白術(shù)、當歸、遠志、茯苓、磁石、煅龍骨、石決明、煅牡蠣、浮小麥、酸棗仁、大棗)治療。結(jié)果：治療組治療后血壓及SAS評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)；治療組治療后生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。

3.2 非藥物治療

3.2.1 針刺干預(yù) 曾慶壽等[38]將98例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為3組，空白組33例予常規(guī)降壓治療，對照組34例在空白組治療基礎(chǔ)上加氟哌噻噸美利曲辛片治療，治療組31例在空白組治療基礎(chǔ)上予平衡針治療，取醒腦穴(定位：位于胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，即項后枕骨后兩側(cè)，翳風與風府之間1/2處)、降壓穴(定位：位于內(nèi)踝高點下4 cm左右)。結(jié)果：治療組總有效率87.1%，對照組總有效率64.7%, 空白組總有效率39.4%，治療組總有效率高于對照組、空白組(P<0.05)；治療后治療組TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05)；空白組治療前后TNF-α、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。吳蓉等[39]將52例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組26例予常規(guī)降壓治療，治療組26例在對照組治療基礎(chǔ)上加用耳穴治療，取心穴、肝穴、三焦穴、神門穴、腎穴。結(jié)果：治療組總有效率92.31%，對照組總有效率50.00%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組HAMA評分低于對照組(P<0.05)；治療組療效優(yōu)于對照組。

3.2.2 情志疏導(dǎo) 米惠芬[40]將100例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組50例予常規(guī)護理，治療組50例在對照組護理基礎(chǔ)上加強情志護理(言語開導(dǎo)、座談、全面關(guān)心、順情解郁、移情易性)。結(jié)果：護理后治療組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均低于對照組(P<0.05)，焦慮、抑郁評分均低于對照組(P<0.05)。張潔[41]將103例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組51例予常規(guī)護理干預(yù)(飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo))，治療組52例在對照組護理基礎(chǔ)上加用太極拳運動聯(lián)合中醫(yī)情志護理(言語開導(dǎo)、健康教育、人文關(guān)懷、興趣培養(yǎng))。結(jié)果：干預(yù)后治療組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)，情感職能、生理功能、軀體功能、生命活力等健康狀況評分均高于對照組(P<0.05)。剛延英[42]將120例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組60例予常規(guī)護理，治療組60例在對照組護理基礎(chǔ)上加用中醫(yī)情志護理(語言開導(dǎo)、座談、全方位關(guān)心照顧、移情易性)。結(jié)果：護理后治療組SAS評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)，生理功能、整體疾病、健康狀況、社會功能、精神健康及情感智能生活質(zhì)量指標評分均高于對照組(P<0.05)。

3.2.3 其他中醫(yī)治療 張敏等[43]將200例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組100例予常規(guī)藥物治療，治療組100例在對照組治療基礎(chǔ)上加五行音樂療法。結(jié)果：治療組治療后血壓、SAS評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。許峰等[44]將89例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組45例予常規(guī)藥物治療，治療組44例在對照組治療基礎(chǔ)上練習(xí)三線放松功。結(jié)果：治療后治療組診室舒張壓、自測收縮壓、晨峰血壓均低于對照組(P<0.05)。壽曉玲等[45]將208例原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者隨機分為2組，對照組104例予日常生活方式干預(yù)(高血壓知識宣教、指導(dǎo)血壓監(jiān)測及健康生活方式自我管理宣教)，治療組104例在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上予24式簡化太極拳運動鍛煉。結(jié)果：干預(yù)后治療組SBP、DBP及SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。

4 結(jié)語

原發(fā)性高血壓是終身性疾病，因其常具有急躁、易怒、孤僻等性格特點，隨著病程延長，患者逐漸出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒[46]。臨床上采用降壓藥物聯(lián)合抗焦慮藥物治療雖緩解了部分臨床癥狀，但副作用較大，且受傳統(tǒng)觀念影響，大多數(shù)患者對抗焦慮抑郁藥物存在排斥心理，依從性差，故遠期療效不佳。通過總結(jié)歸納近幾年中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁的臨床研究文獻，認為本病發(fā)生與肝臟關(guān)系密切，并與心、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，治療多采用柔肝理氣、滋陰潛陽、健脾疏肝、益氣補血等治法，并運用雙心同治的理論從針灸、音樂、心理疏導(dǎo)、運動等多方面聯(lián)合治療，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。