喻影，張琳，鄭笑，李棟妮

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腎病科，天津）

1 病例資料

患者，男性，80歲，主因“雙下肢水腫2月余，加重1天”于2017-11-21收入我院?；颊?個月前，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，胸悶憋氣，咳嗽咳痰，遂就診于外院治療，查尿常規(guī)示：蛋白3+，潛血2+，24 h尿蛋白定量示：14 g/24 h，血漿白蛋白示：24.5 g/L，腎功能示：肌酐 170 μmol/L，考慮“腎病綜合征”“腎功能不全”，住院期間查胸部CT示：前縱膈主動脈弓旁軟組織密度腫塊，考慮“胸腺瘤”，建議穿刺活檢，待腎功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)切除，故暫未行手術(shù)治療，予口服潑尼松片20 mg Bid，代文80 mg qd，并予其他對癥治療，治療后水腫癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。后為求進一步診治就診于我院，入院時患者周身高度水腫，伴有胸悶憋氣、心前區(qū)時有疼痛不適，咳嗽，咯白色粘痰，可見大量泡沫尿。相關(guān)化驗檢查：生化全項：尿素氮（酶法）16.90 mmol/L，肌酐 186.55 μmol/L，總蛋白41.2 g/L，白蛋白15.6 g/L，膽固醇8.78 mmol/L，甘油三酯2.16 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.21 mmol/L。24 h尿蛋白定量14.25 g/24 h。腫瘤全項（男）：游離前列腺特異性抗原（FPSA）1.047 ng/mL，細胞角質(zhì)素19片段（CYFRA21-1）72.95 ng/mL。胸部CT增強：前縱膈主動脈弓旁軟組織密度腫塊，雙肺局限氣腫，心包積液，左側(cè)胸腔積液，考慮“胸腺瘤”；泌尿系彩超：右腎大小10.5 cm×5.5 cm，左腎大小10.6 cm×5.3 cm，雙腎被膜光滑，大小正常，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，考慮：雙腎實質(zhì)回聲增強，考慮腎損害。查體：BP 165/92 mmHg，周身凹陷性水腫，雙肺叩診清音，左下肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心界不大，心音正常，心率77次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。住院期間建議行腎穿刺活檢術(shù)以明確病理診斷，及時予以積極治療，但家屬考慮患者年齡高風險性，拒絕相關(guān)檢查。故予雷公藤多苷片20 mg Tid控制蛋白尿、注射人血白蛋白注射液以糾正低蛋白血癥及利尿消腫、控制血壓、抗凝、補鈣、補鉀等對癥支持治療，經(jīng)治水腫癥狀減輕、病情穩(wěn)定后出院。后期隨訪失聯(lián)。

2 討論

胸腺瘤是一種罕見的縱膈腫瘤，通常呈惰性生長，少數(shù)可向胸腔內(nèi)外播散，起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞的胸腺腫瘤最為常見，常常伴發(fā)副腫瘤綜合征，如重癥肌無力，腎炎腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中以重癥肌無力（Myasthenia Gravis, MG）最為常見。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽咳痰、胸悶胸痛、上腔靜脈綜合征，常常伴發(fā)副腫瘤綜合征。經(jīng)過學者們的研究探討，針對胸腺瘤伴發(fā)的自身免疫性疾病的發(fā)病機制，形成了幾種主流學說，主要有腫瘤-基因?qū)W說、不成熟T細胞學說、細胞免疫和體液免疫聯(lián)合機制學說[1]。1980年P(guān)osner等人首次描述了腎病綜合征與胸腺腫瘤之間的關(guān)系[2]。腫瘤相關(guān)性腎損害屬于繼發(fā)性腎損害的一種，血液系統(tǒng)腫瘤與實體瘤是引起腎小球腎炎常見的惡性腫瘤，與腎小球病變相關(guān)的常見實體腫瘤為肺癌及胃腸道腫瘤，血液系統(tǒng)腫瘤主要以非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤造成的腎小球病變較為多。但是與胸腺瘤相關(guān)的腎小球疾病是罕見的，大多數(shù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)為腎病綜合征及腎功能不全[3]。綜合國外臨床病例[4]報道發(fā)現(xiàn)，與胸腺瘤相關(guān)的腎小球腎炎的病理診斷類型以微小病變（MCD）最為常見，其次是膜性腎?。∕N）、局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）、迅速進展性腎小球腎炎（RPGN）和狼瘡性腎炎等。腎病綜合征診斷標準即大量蛋白尿（＞3.5 g/d），低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30 g/L），伴或不伴高度水腫、高脂血癥[5]。主要分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征，腎病綜合征常見的繼發(fā)性因素主要包括糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎淀粉樣變、紫癜性腎炎、感染、腫瘤等。目前，胸腺瘤與腎病綜合征之間的關(guān)系、致病機制尚不明確.部分學者認為，胸腺瘤相關(guān)的腎小球疾病的發(fā)病機制可能與T細胞功能失調(diào)有關(guān)[6]。根據(jù)臨床報道觀察到，腎小球相關(guān)的副腫瘤綜合征可在胸腺瘤之前出現(xiàn)，或者在胸腺瘤切除術(shù)后發(fā)病[7]，目前認為前者可能與微小胸腺瘤存在有關(guān)，后者可能與胸腺切除后的免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。也有研究認為，后者是由于胸腺切除術(shù)后的遠程作用可能導致T淋巴細胞功能紊亂，并且通過加速生物介質(zhì)的產(chǎn)生，使得腎小球的通透性增加，導致大量蛋白溢出，最終誘發(fā)腎病綜合征。MCD是與胸腺瘤相關(guān)的最常見的副腫瘤性腎小球腎炎,主要由于T輔助2細胞和巨噬細胞誘導的血管內(nèi)皮生長因子和細胞因子，包括IL-2、IL-4和IL-13參與影響微小病變的發(fā)病機制，導致腎小球基底膜通透性增加[8]。

上述病例患者為老年高齡男性，以腎病綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，既往病史高血壓、冠心病、下肢動脈硬化閉塞癥，否認糖尿病、乙肝等病史，其臨床表現(xiàn)以周身水腫為主，伴有胸悶、憋氣、咳嗽的癥狀，綜合此患者的既往病史、臨床表現(xiàn)及化驗檢查發(fā)現(xiàn)，該患者腎病綜合征診斷明確。此患者住院期間建議穿刺活檢以明確診斷，家屬拒絕，但是根據(jù)患者偶有胸悶、憋氣、咳嗽的臨床癥狀以及通過增強CT檢查發(fā)現(xiàn)前縱膈主動脈弓旁軟組織密度腫塊，伴有心包積液、左側(cè)胸腔積液，考慮罹患“胸腺瘤”的可能性較大。胸腺瘤臨床表現(xiàn)各異，大約30%～50%的胸腺瘤患者可無特殊臨床癥狀，發(fā)病較為隱匿，一般在影像學體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，但是其合并的副腫瘤綜合征值得我們重視。綜合分析此患者，考慮其腎病綜合征可能與胸腺瘤有關(guān)，其腎臟損害系胸腺瘤造成的可能性大。胸腺瘤相關(guān)性腎小球疾病其治療還是要以抗腫瘤為主，據(jù)國外相關(guān)研究報道，對于原發(fā)病治療后腎臟疾病有所緩解或者有治療禁忌證的患者，臨床應(yīng)該選擇糖皮質(zhì)激素作為治療胸腺瘤相關(guān)性腎小球疾病的一線藥物。

通過本案例，我們可以發(fā)現(xiàn)胸腺瘤較其他惡性腫瘤相比，其發(fā)病較為隱匿，且腫瘤侵犯全身各個系統(tǒng)的臨床癥狀并不典型。臨床對于腎病綜合征，尤其是年齡較大的患者，常規(guī)治療效果不佳、反復發(fā)作者，我們要警惕腫瘤的存在，臨床上要密切觀察且定期進行隨訪，以免發(fā)生漏診、誤診。建議腫瘤患者也要定期檢測尿常規(guī)和腎功能，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性腎損害，評估損傷程度，及時對患者做出相應(yīng)的治療。