陳燦球 李杰峰 陳碧娥 鄧建維

(東莞市第五人民醫(yī)院手足外科，廣東 東莞 523900)

甲溝指的是除指甲或趾甲游離緣外其余三邊和皮膚皺褶的連接部[1]。甲溝部位因修剪指/趾甲、拔倒刺、擦傷、擠壓等原因發(fā)生感染的病癥為甲溝炎[2]?；颊咭话銦o明顯癥狀，臨床上以發(fā)熱、畏寒、紅腫、疼痛、流膿等為主要表現(xiàn)[3]，會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上多使用抗生素、換藥、拔除整個甲板，手術(shù)治療采取切除整個甲床側(cè)方等方法治療，但效果不理想，患趾受到的創(chuàng)傷較大，且復(fù)發(fā)率較高。為了減輕患者的痛苦，我院對手術(shù)治療方法進行了改良，給予部分患者甲根部生化床部分切除治療，發(fā)現(xiàn)其治療效果好于整個甲床側(cè)方切除，具體分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院門診2018年1月-9月期間收治的30例踇趾復(fù)發(fā)型甲溝炎患者進行研究。其中，男性17例，年齡11-43歲，平均年齡21.7歲；女性13例，年齡10-61歲，平均年齡29.3歲；左側(cè)踇趾發(fā)病9例，右側(cè)踇趾發(fā)病19例，雙側(cè)踇趾發(fā)病2例；病程3個月-10年，平均病程2.2年；發(fā)病原因：穿鞋不當(dāng)12例，修剪趾甲不當(dāng)6例，過度運動等原因擠壓刺傷7例，撕剝?nèi)獯?例。甲溝炎診斷標(biāo)準：經(jīng)患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查進行診斷：(1)臨床表現(xiàn)：患者指/趾甲一側(cè)或雙側(cè)甲溝近端發(fā)紅、腫脹、疼痛，后出現(xiàn)膿點，流膿后可以看見肉芽組織，肉芽組織從竇口向外突出，流膿后出現(xiàn)感染，蔓延至甲床，指/趾甲因局部積膿浮起，與甲床分離，然后脫落；(2)實驗室檢查結(jié)果顯示患者外周白細胞計數(shù)、中性粒細胞升高。納入標(biāo)準：(1)均為甲溝炎肉芽腫期患者；(2)所有患者均有拔甲史，拔甲次數(shù)1-6次；(3)患趾為踇趾；(4)患者及家屬均同意參與研究；(5)麻醉耐受患者；(6)患者感官、認知、語言、聽力等功能健全。排除標(biāo)準：(1)藥物過敏患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)糖尿病、痛風(fēng)、末梢血管疾病患者；(4)傳染性疾病患者；(5)精神異?；颊撸?6)手術(shù)禁忌證患者；(7)惡性腫瘤患者。

2 治療方法：患者切除部分甲根部生化床：常規(guī)消毒鋪巾，給予患者2%利多卡因行趾根局部阻滯麻醉。麻醉顯效后，將橡皮止血帶扎于患者患趾根部；清除甲溝污垢，將整個甲板或部分甲板拔除。清除肉芽組織，在傷口處使用鹽水、雙氧水、碘伏進行反復(fù)沖洗。從患側(cè)甲根處沿甲皺襞側(cè)方斜向近端一長約0.5cm的切口，切開皮膚，將甲根處生化床暴露。如有必要，使用雙極電凝器對患者的傷口進行止血。將患側(cè)甲根平面?zhèn)确缴步M織(約占甲根處甲床組織面積的1/5-1/4)切除，保留其余甲床組織。側(cè)方邊緣甲床組織因失去生化床組織營養(yǎng)供應(yīng)而發(fā)生自然萎縮。將殘留的生化床組織用骨銼磨掉，防止切除部位生化床組織再次生長。沖洗、縫合傷口，在傷口外部填塞油紗布止血，使用彈力繃帶進行加壓包扎?；颊咝g(shù)后第1天、2天均需要換藥，術(shù)后第2天將油紗布取出，以后根據(jù)患者傷口的恢復(fù)情況換藥，可2-4天換1次藥，術(shù)后12天左右行傷口拆線。術(shù)后予抗生素抗炎，如2代頭孢抗生素，活血化瘀中成藥消腫，必要時止痛治療，如腫痛安膠囊等。術(shù)后傷口干燥后，可無需包扎傷口。建議患者在新生甲板成形后再穿鞋，短期不要做劇烈運動，以免傷口發(fā)生磨損、出血，發(fā)生感染或皮下血腫等并發(fā)癥。

3 觀察指標(biāo)及效果評價：(1)記錄患者的術(shù)后愈合時間、恢復(fù)正?；顒訒r間、換藥次數(shù)，時間越短、換藥次數(shù)越少，表示患者恢復(fù)越快；(2)使用視覺模擬評分法(VAS)對患者術(shù)前及術(shù)后1周的疼痛度進行評分，范圍0-10分，0分表示患者無疼痛感，10分表示疼痛感劇烈難以忍受，治療后分數(shù)越低表示患者的疼痛度越輕，效果越好。(3)統(tǒng)計術(shù)后半年患者的治療效果，有3個評級：患趾趾甲生長正常，無嵌甲情況發(fā)生，趾甲面光滑平整，無甲溝加深或外翻等現(xiàn)象，患趾能良好運動且無任何不適感，為顯效；患趾趾甲生長正常，無嵌甲情況發(fā)生，趾甲面較為光滑平整，甲溝有輕微加深或外翻現(xiàn)象，患趾能運動，有輕微的疼痛感，為有效；患趾趾甲生長不正常，有嵌甲情況發(fā)生，趾甲面凹凸不平，甲溝加深或外翻現(xiàn)象嚴重，患趾能運動但疼痛感較強，為無效，總有效率=顯效+有效，概率越高表示治療方法越有效；(4)隨訪4個月，統(tǒng)計患者的并發(fā)癥率、畸形率、復(fù)發(fā)率，概率越低表示患者預(yù)后越好。

5 結(jié)果

5.1 患者的恢復(fù)情況：經(jīng)統(tǒng)計，患者恢復(fù)情況較好，術(shù)后愈合時間為(10.46±3.02)天，恢復(fù)正?；顒訒r間為(6.02±1.02)天，換藥次數(shù)為(5.41±2.01)次。見表1。

5.2 患者手術(shù)前后的疼痛度評分：患者術(shù)前的疼痛度評分為(6.60±2.57)分，術(shù)后評分有大幅度下降，為(2.11±1.02)分，術(shù)前術(shù)后分數(shù)差異較大(P<0.05)，t值為2.98，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 患者的恢復(fù)情況及疼痛評分

5.3 患者的治療效果統(tǒng)計：術(shù)后半年，30例患者中有22例顯效，6例有效，2例無效，總有效率為28(93.33%)。

5.4 患者術(shù)后4個月并發(fā)癥率、畸形率、復(fù)發(fā)率：隨訪4個月，有2(6.67%)例患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥(1例傷口處皮膚發(fā)生磨損，1例發(fā)生傷口皮下血腫)，無1例患者發(fā)生畸形，無1例復(fù)發(fā)，畸形率及復(fù)發(fā)率均為0.00%。

討 論

患者多由于活動過多、穿鞋不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е论[趾受到擠壓、損傷，發(fā)展為甲溝炎，引發(fā)持續(xù)性的疼痛、紅腫等臨床癥狀對患者的生活、工作產(chǎn)生較大的影響[4]。甲溝炎發(fā)病初期患者的足趾趾甲的一側(cè)僅有輕度的紅腫與疼痛，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)化膿現(xiàn)象，膿液會由一側(cè)向另一側(cè)或向甲下蔓延，甲下出現(xiàn)膿腫，可見黃白色的膿液，腳趾的深處趾甲與甲床分離，且有肉芽組織增生在嵌甲的一側(cè)，會導(dǎo)致患者的傷口久久不愈[5]。甲溝炎大多不會自行痊愈，必須經(jīng)過有效的治療控制病情的發(fā)展。若患者得不到有效的治療，會造成趾甲嚴重變形，甲床被破壞，趾甲缺損，病情嚴重的患者甚至趾甲停止生長；若炎癥得不到及時的處理，會延長病程，有可能引發(fā)骨髓炎、膿性趾頭炎[6-7]。臨床上多使用單純換藥、拔甲治療及切除整個甲床側(cè)方等治療甲溝炎，單純換藥治療不能將病灶切除，容易引發(fā)感染，久治不愈。拔甲治療，雖然能短期內(nèi)解除患趾疼痛，炎癥得到控制，但復(fù)發(fā)率高。切除整個甲床側(cè)方，能清除病灶，復(fù)發(fā)率相對降低，但對患者的損傷較大，組織破壞程度較重，若術(shù)后患者護理不得當(dāng)，容易發(fā)生感染，患者需要較長的恢復(fù)時間，術(shù)后疼痛感較為劇烈，患者不能保留完好的趾甲，趾甲的結(jié)構(gòu)被破壞，容易畸形，影響美觀度，且患者復(fù)發(fā)的可能性較大[8]。因此，在本次研究中，其他方法治療甲溝炎，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后較為疼痛，產(chǎn)生明顯的不適感，感染率、畸形率及復(fù)發(fā)率較高。為了解決以上問題，提高患者的舒適度，改善預(yù)后，醫(yī)學(xué)界根據(jù)嵌甲病理學(xué)依據(jù)設(shè)計出了甲根部生化床部分切除術(shù)，即治療甲溝炎時只切除甲床側(cè)方甲根部甲床。此方法切除的甲床面積較小，使得長出的新甲略小于原甲，能避免出現(xiàn)趾甲過寬刺傷、刺激周圍皮膚的現(xiàn)象，防止感染；切除面積小，不會對患者腳趾及趾甲的外觀、功能產(chǎn)生較大的影響，最大可能保留外觀美觀性，不易發(fā)生畸形。此手術(shù)保留了其余健康組織，只要患者換藥、護理得當(dāng)，不會引感染，能加快創(chuàng)面愈合，使患者盡快恢復(fù)；同時將增生的肉芽組織切除，能將甲溝內(nèi)的污物祛除，有利于預(yù)防甲溝炎的復(fù)發(fā)。相比于傳統(tǒng)的甲床側(cè)方全切除術(shù)，部分切除的創(chuàng)口小，只有0.5cm，出血量少，患者不會遭受較大的創(chuàng)傷，疼痛感較低，患者可以早日恢復(fù)行走能力[9]。因此，在本次研究中，患者術(shù)后恢復(fù)較快，疼痛感較輕，治療總有效率較高，并發(fā)癥率、畸形率、復(fù)發(fā)率較低；雖然有2例患者出現(xiàn)了皮下血腫、皮膚磨損，發(fā)生感染等并發(fā)癥，均是由于術(shù)后較短時間穿鞋導(dǎo)致，與手術(shù)效果無關(guān)系，此事件的發(fā)生可以預(yù)防。

綜上所述，甲根部生化床部分切除治療復(fù)發(fā)型踇趾甲溝炎有較好的治療效果，能加快患者術(shù)后恢復(fù)，不易發(fā)生感染、畸形、復(fù)發(fā)現(xiàn)象，新生甲板外觀良好，患者穿鞋、劇烈運動無不適感，有較高的臨床推廣價值。