陳耀鑫 黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 盧健鋒 劉志偉

(東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523059)

兒童孟氏骨折是臨床中常見的外科疾病，病發(fā)后患兒如果沒有接受正當(dāng)?shù)奶幚恚瑒t可能會引起新鮮骨折發(fā)展為陳舊骨折，加重治療的難度。陳舊性孟氏骨折的發(fā)生會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)橈骨頭脫位等癥狀，應(yīng)用常規(guī)的保守治療小板并不是很明顯，因此多選擇手術(shù)治療。本文為總結(jié)分析15例兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療效果，選取2010年5月-2017年12月收治的患兒為研究對象，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2010年5月-2017年12月15例陳舊性孟氏骨折，應(yīng)用Bado分類：I型8例，Ⅱ型 1例，Ⅲ型5例，Ⅳ 型1例。其中男9例，女6例，年齡3-12歲，平均8歲。受傷至手術(shù)時間1-15個月，平均8個月。右側(cè)9例，左側(cè)6例。均因早期誤診、誤治及漏診。

2 方法：取患兒仰臥位，將患肘輕輕彎屈放在患兒的胸前，實(shí)施Boyd 切口，經(jīng)肱二頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)暴露肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)、尺骨上方約1/3處，清除各組織間隙中的纖維瘢痕及增生組織，但是要注意對環(huán)狀韌帶完整性的保護(hù)，術(shù)中松解關(guān)節(jié)囊，后將卡環(huán)狀韌帶進(jìn)行下移還納，將橈骨小頭復(fù)位，并修補(bǔ)加固前方關(guān)節(jié)囊，縫合至肱二頭肌在橈骨粗隆止點(diǎn)上，屈伸肘關(guān)節(jié)時橈骨小頭欠穩(wěn)定，前臂背側(cè)切開，在尺骨越1/3位置進(jìn)行長斜形的截斷，對尺骨出現(xiàn)的矯正進(jìn)行矯正，延長選擇適合的鋼板進(jìn)行固定，完成后屈伸肘關(guān)節(jié)對橈骨小頭的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，術(shù)后固定應(yīng)用托石膏，體位是將患兒的肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋后位。術(shù)后給予抗生素干預(yù)24小時，根據(jù)患兒的體征10-14天拆線，固定4-6周后進(jìn)行功能鍛煉，鋼板留置6-9個月。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治療效果應(yīng)用Mackay對比：優(yōu)秀：治療后患兒的肘無痛感，且伸、屈、前臂旋轉(zhuǎn)障礙<20°，肘部肌力、握力恢復(fù)正常；良：治療后患兒的肘伴有輕微痛疼，且伸、屈、前臂旋轉(zhuǎn)障礙<30°，肘部肌力、握力輕微減低；差：治療后均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié)果

4.1 術(shù)后隨訪6-36個月，平均21個月。優(yōu)11例，良3 例，差1例，優(yōu)良率93.3 %。1例差者為就診時已有橈神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)明顯屈肘和前臂旋轉(zhuǎn)障礙。無出現(xiàn)橈骨小頭再脫位。

4.2 典型病例：6歲男孩，“不慎摔倒致右前臂、右肘部疼痛1個月”入院，診斷“右陳舊孟氏骨折(Bado I型)”，病程1個月(2018年9月16日-2018年10月17日)，入院后行切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊切開松解、環(huán)狀韌帶還納、尺骨截骨成角延長、鋼板固定。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1-4。

圖1 2018.09.16外傷第1天，I型孟氏

圖2 2018.10.17石膏固定1個月，陳舊孟氏

圖3 術(shù)中見前方關(guān)節(jié)囊有環(huán)狀韌帶卡壓

圖4 術(shù)中固定及復(fù)位情況良好

討 論

1 兒童孟氏骨折不是單一的損傷，通常是肘、前臂合并性的損傷，早期診斷，早期處理，可取得滿意的療效，如果診斷失誤或處理不當(dāng)，會引發(fā)陳舊性孟氏骨折，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)進(jìn)一步受限。兒童的骨骼在結(jié)構(gòu)上具有一定的特殊性，骨折發(fā)生后能夠引起彈性的變形、彎曲，甚至發(fā)生骨折完全移位的現(xiàn)象，加上患兒的年齡較小，橈骨頭骨骺尚未發(fā)生，導(dǎo)致肱橈對應(yīng)關(guān)系的判斷難度高，更易發(fā)生漏診。本組有10例患兒受傷時X 線片未包括肘關(guān)節(jié)造成漏診。因此對于有前臂外傷患兒，體查發(fā)現(xiàn)有前臂畸形，腫脹，肘關(guān)節(jié)有觸痛，拍攝前臂橈尺骨正側(cè)位片及標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位十分重要，閱片凡尺骨中上段骨折者，必須注意橈肱小頭線(RCL)，即在正常情況下，人體橈骨頭縱軸的延長線是通過肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽性。凡X 線診斷不明確者，在治療的時候按照孟氏骨折的處理方式進(jìn)行，學(xué)者LEE建議<6歲的兒童發(fā)生尺骨近端或干骺端骨折應(yīng)高度懷疑Monteggia骨折術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影進(jìn)一下評估肱橈關(guān)系明確是否在存橈骨頭有脫位。

2 對于陳舊孟氏骨折目前仍存在較多爭議，瑞士國際兒童骨科著名專家Theddy Slongo教授[2]認(rèn)為對于陳舊性孟氏<4個月尺骨截骨閉合復(fù)位，4-12個月選擇性行尺骨截骨聯(lián)合開放復(fù)位，超過12個月做尺骨截骨延長，不做開放關(guān)節(jié)復(fù)位。學(xué)者楊建平[3]認(rèn)為對于陳舊孟氏骨折建議尺骨截骨成角延長、截骨后的內(nèi)、外固定方式有差異，但是其結(jié)果具有相同性。在術(shù)前的評估中，對于年齡較小、受傷時間較短患兒選擇鋼板內(nèi)固定,而對年齡較大、受傷時間較長的患兒則實(shí)施單臂 外固定方法。對于環(huán)狀韌帶的處理各家意見不一，國外學(xué)者John A.Herring[4]認(rèn)為對于陳舊孟氏骨折行尺骨截骨鋼板固定、關(guān)節(jié)囊切開環(huán)狀韌帶原納/修復(fù)(Bell-Tawse重建技術(shù)環(huán)形韌帶-取1條外側(cè)的肱三頭肌肌腱繞在橈頸周圍，通過尺骨近端鉆孔)取得滿意效果。學(xué)者張欽等[5-7]采取筋膜、肱三頭肌肌腱，異體肌腱等重建環(huán)狀韌帶治療陳舊性孟氏骨折治療效果滿意。學(xué)者慕明章[8]認(rèn)為大部分陳舊孟氏骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)囊松解被卡環(huán)狀韌帶下移聯(lián)合尺骨延長成角截骨鋼板內(nèi)固定取得滿意效果。

3 對于陳舊孟氏骨折手術(shù)治療目的是矯正變形的尺骨成角，恢復(fù)橈骨頭的穩(wěn)定性，前者是后者復(fù)位及保持穩(wěn)定性的關(guān)鍵。為了使橈骨頭良好復(fù)位，手術(shù)應(yīng)去除肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)之間的瘢痕、結(jié)締等組織。在手術(shù)中對尺骨進(jìn)行大斜面截骨的延長，并應(yīng)用鋼板螺絲釘進(jìn)行固定，能夠更好的矯正尺骨的畸形，降低復(fù)位后橈骨、肱骨小頭之間的骨壓力，從而促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。我們所做15例患者切開關(guān)節(jié)囊后均見韌帶卡壓，盡可能保護(hù)環(huán)狀韌還，耐心分離粘連組織均能將環(huán)狀韌帶還納，術(shù)后隨訪肘關(guān)節(jié)屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能均恢復(fù)好，除1例術(shù)前已有橈神經(jīng)深支損傷術(shù)后功能差。本研究認(rèn)為，在陳舊性孟氏骨折治療的過程中，實(shí)施切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊松解、還納環(huán)狀韌帶以及尺骨延長成角截骨鋼板內(nèi)固定均取得了滿意的效果，其手術(shù)的操作比較簡單，而且對患者造成的創(chuàng)傷也較小，應(yīng)當(dāng)在臨床中推廣應(yīng)用。但是本次的研究還存在著許多的不足之處，觀察的指標(biāo)、樣本等數(shù)據(jù)不夠詳細(xì)，也未納入繼發(fā)性的凍結(jié)肩，在后期的研究中應(yīng)當(dāng)加以改善從而使觀察結(jié)果更加詳細(xì)。