陳彬涌，楊德錢(qián)

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

慢性穩(wěn)定性心絞痛是 在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過(guò)性的胸部不適，其特點(diǎn)為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)［1］。心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響著患者的身心健康及生活質(zhì)量。

楊德錢(qián)教授從事臨床、教學(xué)、科研工作近40年，用中醫(yī)防治心血管系統(tǒng)疾病頗有心得，現(xiàn)將其用 山楂治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性穩(wěn)定性心絞痛在中醫(yī)學(xué)中無(wú)特定病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“胸痹心痛”、“厥心痛”等范疇。《靈樞·五邪》言“邪在心，則病心痛”。《素問(wèn)·痹論》云“心痹者，脈不通”?！端貑?wèn)·脈要精微論》言：“脈者……血之府也……澀則心痛?！笨梢?jiàn)心痛的病位心、脈，心脈血運(yùn)不暢是其發(fā)生的重要病因病機(jī)。仲景將胸痹心痛的核心病因病機(jī) 概括為“陽(yáng)微陰弦”，“陽(yáng)微”為本虛，“陰弦”為標(biāo)實(shí)，正如其在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中指出“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。

本病多因年老體弱、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、勞逸失度等導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)紊亂，使心臟功能失常，加之臟腑受損，內(nèi)生痰、濕、濁、寒、瘀血、氣滯等邪痹阻心脈，乃成虛實(shí)夾雜之勢(shì)故而發(fā)為心絞痛。心主血脈，脈道以通利為要，慢性穩(wěn)定性心絞痛乃本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)生邪氣阻滯脈絡(luò)既為“實(shí)”，其表現(xiàn)為“瘀”之狀態(tài)，“瘀”又將影響陰陽(yáng)氣血運(yùn)行遂致“虛”，虛實(shí)之勢(shì)相互影響，相互轉(zhuǎn)化，因此， “瘀”為慢性穩(wěn)定性心絞痛必然存在的病理生理狀態(tài)，痰瘀互結(jié)是胸痹心痛發(fā)病的重要病機(jī)［2］，同時(shí)痰、瘀既為易損斑塊形成的重要因素，二者也為常見(jiàn)的病理產(chǎn)物，且常同時(shí)存在、相互作用［3］。

2 山楂的用藥經(jīng)驗(yàn)

山楂味酸、甘，性微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，為藥食兩 用之品。楊教授在臨證辨治慢性穩(wěn)定性心絞痛之時(shí)擅用山楂以行氣散瘀、健胃消積、化濁消痰，一般用生山楂，若積滯較重者則以焦山楂入藥，常用量為10～15g。

行氣散瘀。山楂性溫且入肝經(jīng)，其色殷紅，可入血分之中，古人言其有“行瘀破血”（《本草便讀》）之功，能“消血痞氣塊”（《日用本草》）。臨床上冠心病心絞痛以氣滯血瘀型多見(jiàn)，故而以活血化瘀、通絡(luò)行氣為治療原則［4］，山楂能通行氣血，用之適應(yīng)。當(dāng)病屬氣血瘀滯證時(shí)，多以血府逐瘀湯化裁，配以生山楂為引導(dǎo)，亦常加入丹參、姜黃、郁金、絲瓜絡(luò)、雞血藤等。

健胃消積。山楂酸甘，微溫不燥，歸脾、胃經(jīng)，其功善“消食積，補(bǔ)脾健胃”（《本草擇要綱目》）。素嗜肥甘厚味易傷脾胃，脾胃受損導(dǎo)致津液代謝異常，遂易生痰、濕等邪以阻塞經(jīng)絡(luò)，同時(shí)內(nèi)生清陽(yáng)不足無(wú)以充養(yǎng)心脈，故而可發(fā)為心痛。當(dāng)慢性穩(wěn)定性心絞痛有脾失健運(yùn)，飲食積滯時(shí)，可用山楂消食健胃，配伍陳皮、麥芽、神曲、白術(shù)、枳殼、萊菔子等。

化濁消痰。慢性穩(wěn)定性心絞痛是以冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄為發(fā)病基礎(chǔ)，其本質(zhì)在中醫(yī)學(xué)上為心脈痹阻，氣血流行不暢，痰、瘀為其主要病理因素，在冠心病中可將痰瘀視為同源，痰可致瘀，瘀可致痰，故治療上當(dāng)要痰瘀同治［5］。痰瘀皆為實(shí)邪，其性重濁黏膩以附著于心脈，山楂能行氣散瘀、健胃消積，故而可行肝之氣血且健脾胃，已達(dá)化濁消痰之功，若痰濁較甚，可配伍瓜蔞、薤白、蠶沙、石菖蒲、薏苡仁等。

3 山楂的藥理研究

抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病發(fā)生發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)。藥理研究表明，山楂葉總黃酮可以降低家兔血清中一氧化氮、C反應(yīng)蛋白白介素6及腫瘤壞死因子α，提高超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶含量，達(dá)到拮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［6］，同時(shí)可以明顯降低高脂血癥模型大鼠血清中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇，從而使動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)顯著降低，對(duì)高脂血癥所致大鼠血管功能損傷具有明顯保護(hù)作用［7］。

抗心肌缺血作用。有研究顯示，山楂黃酮能減少心律失常發(fā)生率，提高心肌超氧化物歧化酶活力、抑制肌酸激酶水平，抑制自由基生成，改善能量代謝，可改變實(shí)驗(yàn)性大鼠急性心肌缺血的心電圖S-T段變化幅度，對(duì)大鼠心肌缺血再灌注心肌損傷具有保護(hù)作用［8］。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，山楂葉總黃酮能夠有效上調(diào)淋巴細(xì)胞瘤-2/凋亡相關(guān)因子Bcl-2相關(guān)X蛋白比值、下調(diào)天冬氨酸半胱氨酸特異性蛋白酶-3表達(dá)，減少心肌組織梗死面積，具有抑制心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌細(xì)胞凋亡的作用［9］。

降血壓作用。高血壓是冠心病最明確也是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，有研究發(fā)現(xiàn)血壓水平的高低直接影響冠狀動(dòng)脈狹窄的范圍和程度，血壓水平越高，病程越長(zhǎng)，則越易發(fā)生多支病變［10］。山楂葉總黃酮可有效地降低高鹽高脂所致高血壓模型大鼠血清中血管緊張素Ⅱ，降低血清心肌酶（AST、CPK、LDH）活性，提高心肌組織中抗氧化酶（SOD、GSH-Px、CAT）活性，具有有效降低收縮壓和舒張壓并保護(hù)心臟的作用［11］。

其他作用。山楂的藥理作用并非僅局限于心血管系統(tǒng)，有研究表明，山楂葉總黃酮能降低糖尿病大鼠的血糖，且呈劑量相關(guān)性，山楂還能降低大鼠空腹胰島素水平及胰島素抵抗指數(shù)；山楂酸確實(shí)減輕肝細(xì)胞腫脹、壞死和炎癥程度，山楂總黃酮對(duì)酒精性脂肪肝具有預(yù)治作用；此外尚有抗菌、抗腫瘤作用［12］。

4 病案舉例

孫某，男，76歲，2019年8月5日初診。3年前無(wú)明顯誘因感胸痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病、高血壓病2級(jí)、極高危，遂予阿司匹林100mg、qn、阿托伐他汀鈣片20mg、qn、施慧達(dá)2.5mg、qd治療至今。1個(gè)月前感胸痛較前加重，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，期間行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示“兩支病變（左前降支、左回旋支），最嚴(yán)重處狹窄約65%”，予以抗血小板聚集、降脂穩(wěn)板、降壓、改善心肌微循環(huán)等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。5天前感胸痛較前稍加重。嗜煙酒50余年，血壓控制尚可?？淘\：胸痛陣發(fā)（每日4～5次），心胸憋悶不適，活動(dòng)后明顯加重，神疲乏力，心悸，口干口苦，頭暈頸脹，雙下肢輕度浮腫，納寐一般，小便尚可，大便黏膩稍臭。舌質(zhì)暗稍胖大，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，痰熱瘀阻證。藥用膽南星、茯苓、法夏、竹茹、陳皮、枳殼、瓜蔞、丹參、地龍、郁金、白術(shù)各10g，山楂、忍冬藤、枳椇子各15g，黃連、甘草各6g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。二診（2019年8月12日），癥狀稍減，舌脈同前。藥用膽南星、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、法夏、瓜蔞、枳椇子各10g，葛根、丹參、山楂、白術(shù)各15g，銀花藤、薏 苡仁各20g，黃連、甘草各6g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。三診（2019年8月30日）癥狀較前明顯減輕，雙下肢無(wú)浮腫，舌質(zhì)暗稍胖大，苔稍黃膩，脈弦滑。藥用陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、法半夏、瓜蔞、柴胡、白芍、石菖蒲各10g，丹參、山楂、白術(shù)各15g，土茯苓、銀花藤、薏苡仁各20g，甘草6g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。四診（2019年9月18日）心胸憋悶隱痛（每日2～3次）較前明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后輕微加重，神?？诟?，偶有心悸、頭暈、耳鳴，納寐一般，小便尚可，大便稀溏。舌質(zhì)暗稍胖大，苔白膩，脈弦滑。藥用桂枝、薤白、茯苓、陳皮、法半夏、丹參、當(dāng)歸、太子參、合歡皮、白術(shù)、石菖蒲、山楂各10g，雞血藤、薏苡仁各15g，甘草6g。21劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。五診（2019年10月12日）心胸憋悶隱痛較前明顯改善（每周6～8次），活動(dòng)后未見(jiàn)明顯加重，精神可，偶感心悸、頭暈、耳鳴，納一般，夜寐時(shí)有多夢(mèng)，二便尚可。舌質(zhì)暗稍胖大苔薄白，脈弦細(xì)。藥用熟地、當(dāng)歸、川芎、丹參、太子參、麥冬、白術(shù)、茯苓、白芍、山楂各10g，葛根、酸棗仁、黃芪、雞血藤各15g，甘草6g。21劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。3個(gè)月后隨訪訴間斷自服五診處方，偶有心絞痛發(fā)作（每周1～3次）且癥狀輕微，余無(wú)特殊不適。

按：患者老年男性，住院期間完善冠狀動(dòng)脈造影等檢查可明確診斷為冠心病，其以心絞痛為主要臨床表現(xiàn)，辨病屬于“胸痹心痛病”。患者素嗜煙酒，數(shù)十年受煙酒之邪暗損，加之年老，故脾胃功能失調(diào)，內(nèi)生痰濕之邪，痹阻心脈，加之郁久化熱，遂而引發(fā)胸痛。以痰、濕、瘀、熱為主要病邪，治療當(dāng)以清熱化痰，活血通絡(luò)為大法，遂初診以黃連溫膽湯為基礎(chǔ)來(lái)加減化裁。二、三診皆守初診之思路，至四診之時(shí)，痰熱已得清化，故癥狀改善，本虛之象漸顯。四、五診轉(zhuǎn)以健脾化濕，溫陽(yáng)通絡(luò)為法，以求標(biāo)本兼治。方藥切中病機(jī)，故而取得較滿(mǎn)意療效。