趙宣博，姜迎歡，陳 楠，趙鳳林

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

心肌缺血缺氧會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞造成不同程度的損害。臨床上常表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)疼痛或放射性痛或不適等。而多數(shù)心臟病都會(huì)涉及到心肌缺血缺氧，在早期臨床上尚未明確診斷前，部分心臟病會(huì)以心肌缺血等形式表現(xiàn)出來(lái)，故在治未病的思路上，重視并進(jìn)行中醫(yī)治療干預(yù)很有價(jià)值［1］。心肌缺血屬中醫(yī)“怔忡”“悸”“胸痹”等范疇［2］。趙鳳林臨床發(fā)現(xiàn)早期心悸為病，其中一部分與脾胃相關(guān)系，多因脾胃而傷及心血，因而提出了心病可從脾胃論治。

1 經(jīng)典尋源

早在黃帝內(nèi)經(jīng)中已經(jīng)明確提出心與脾存在著經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系，并且脾病可涉及到煩心等癥狀，此即表明在心病與脾胃病在經(jīng)絡(luò)上存在著病理生理的基礎(chǔ)，《靈樞·經(jīng)脈第十》謂“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈、注心中”，“是脾所生病者，……食不下，煩心，心下急痛”?！端貑?wèn)·陽(yáng)明脈解》提到“足陽(yáng)明之脈病，惡人與火，聞木音則惕然而驚”?！秱摗诽岬轿覆】蓪?dǎo)致心悸，《傷寒論》第158條甘草瀉心湯條“……心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”，第265條“少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸”?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》謂“舌黃未下者，下之黃自去”“病者萎黃，躁而不渴，胸中寒實(shí)而利不止者，死”認(rèn)為中焦郁堵可導(dǎo)致上焦出現(xiàn)熱證?！夺t(yī)碥·悸》謂“……時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)……有痞塞不思飲食，心中常有所欠，愛處暗地，或依門后，見人則驚避，似失志狀，心常跳動(dòng)，此為脾之病”。

2 方證解析

對(duì)于脾胃病而導(dǎo)致心悸，主要分為兩種情況，一種為中焦郁堵，導(dǎo)致心氣化熱傷及心陰，從而出現(xiàn)心悸，另一種則是因中焦飲停導(dǎo)致心氣難舒而作悸。而根據(jù)具體中焦郁堵病邪性質(zhì)，前一種情況可分為痰氣搏結(jié)證、濕熱郁阻證、上熱下寒證、飲食積滯四種情況，后一種則主要以氣滯飲停證、脾陽(yáng)不振證為常見。亦有前人考慮心脾兩虛與水飲凌心兩種情況［3］。①痰氣搏結(jié)證：主要以舌苔黏滑，脈滑數(shù)或關(guān)脈郁滑有力，癥以劍突下滿悶不舒、甚則脹痛，平素口中有痰為主要表現(xiàn)，治療以陷胸湯之瓜蔞、半夏為主藥，以瓜蔞之潤(rùn)化痰邪、半夏燥痰，兩者互用以除痰痞［4］。②濕熱郁阻證：則以脈濡、邊際難清，舌苔膩，劍突下滿悶，但無(wú)明顯疼痛，大便或兼見黏膩不爽等，治療以藿香、陳皮、蒼術(shù)為主藥，宜健脾化濕。③上熱下寒證：則以關(guān)脈郁、胸（背）部覺熱汗出、胃脘冰冷或脹悶不舒、得熱緩解，宜以干姜溫胃、黃連去心火，半夏通降胃腑之氣，三藥作為主藥，需注意姜連夏同用易加重傷陰，根據(jù)臨床情況需佐用滋陰潤(rùn)燥之品［5］。④飲食積滯證：以舌苔垢膩，胃脘脹悶、噯氣有食物腐臭為主要表現(xiàn)，主要以半夏、陳皮、雞內(nèi)金、厚樸為主藥，以助胃通降。⑤氣滯飲停證：以不欲飲水、拒水，劍突下滿悶不適為主要表現(xiàn)，舌苔未必水滑，關(guān)脈或滑或沉或未見明顯特殊，主要因水氣停滯中焦，如水液停滯上泛于口，則可見水滑苔，水氣雖停，而未泛上，則未必可見明顯征兆，治療以白術(shù)、茯苓、生姜化飲。⑥脾陽(yáng)不振證：以四肢乏力、身倦怠，或見大便不成形、納差，治療宜以干姜、白術(shù)、半夏為主藥，干姜溫脾、白術(shù)健脾，半夏益胃以健脾溫陽(yáng)。

對(duì)于心悸患者，如心陰不足者宜用龍眼肉、大棗（炒黃）、丹參補(bǔ)益心陰，心火旺盛、心煩易怒則加用丹參、竹葉。

3 病案舉例

王某，女，51歲，2020年4月初診。常年納后覺劍突下痞悶不舒，時(shí)覺脹氣，偶有反酸燒心，冷食后明顯加重，前1個(gè)月因飲食不節(jié)出現(xiàn)明顯胃脹、反酸、納差，每晚睡前胸前區(qū)發(fā)熱、胸口微汗出，心煩燥悸動(dòng)，無(wú)大小便不適，無(wú)明顯畏寒，較難入眠夢(mèng)多易醒。舌淡紅苔白膩，右關(guān)脈明顯郁滯微弦，左關(guān)脈澀，左寸脈微沉少力。心電圖提示竇性心律，ST段壓低，考慮心肌缺血。中醫(yī)診斷為心悸，辨證為上熱下寒證。方用半夏瀉心湯加減。藥用姜半夏15g，黃連6g，干姜8g，龍眼肉20g，丹參10g，枳殼10g，竹茹6g，黃芩10g。5劑，水煎服，日1劑。于上午9～11點(diǎn)與下午3～7點(diǎn)間服用。復(fù)診癥狀大減近愈，即與上方復(fù)予5劑善后。

按：本病看似為心病，實(shí)際為中焦有寒邪，胃經(jīng)郁堵，胃氣化熱生火，此火熱為邪熱，不能生正氣化中焦寒邪，反而灼傷心陰，繼而心血心陰不足故心陽(yáng)無(wú)所附作悸。方中半夏、枳殼降胃氣通利腑道，黃連、竹茹去上焦浮熱，黃芩清三焦郁熱，干姜溫中去寒，龍眼肉養(yǎng)心陰心血，丹參活血化瘀兼養(yǎng)心陰。