劉嘉燕，夏鑫華，龍國豪

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)2018級碩士研究生，廣東 廣州 510180；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510120）

邱志楠教授為廣東省名中醫(yī)，“邱志楠全國名老中醫(yī)傳承工作室”名老中醫(yī)專家，長期在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合呼吸疾病臨床及科研工作。從醫(yī)近60載，成功總結(jié)出“嶺南平治肺病”學(xué)術(shù)特色思想，創(chuàng)立了以天龍組方為主的一系列辨證療法，特別是在頑咳、哮喘等肺病方面取得了卓越的效果，獨到之處，享譽(yù)嶺南。現(xiàn)將邱教授治療哮癥臨床經(jīng)驗介紹如下。

哮喘又名支氣管哮喘，是臨床常見慢性病之一。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞與細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此類炎癥時常引起氣道反應(yīng)性增高，從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的氣促、喘息、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，目前，有家族過敏史和特應(yīng)體質(zhì)的易感人群患病率明顯增加［1］。

哮喘病患者長期抗炎治療是基礎(chǔ)治療，對于重癥患者，常予大量激素治療。但存在不可克服的缺陷，如長期反復(fù)發(fā)作、激素副作用等。中醫(yī)將哮喘稱為“哮病”，在眾多古籍中便有相關(guān)記載，大抵屬于“咳嗽”、“哮鳴”、“胸悶”等范疇。東漢張仲景《金匱要略》記載“上氣”，并有“咳而上氣，喉中水雞聲”，明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中則提及“喘以氣息言，哮以聲響名”。認(rèn)為呼吸急促，張口抬肩為喘證，而喘氣出入，喉間有聲為哮證，哮必兼喘，喘不必兼哮。中醫(yī)診療以其獨特的整體觀和辨證論治為優(yōu)勢，在提高患者治愈率、延長發(fā)作周期、提高生活質(zhì)量等方面獲得患者的認(rèn)可。另外，在獨特的整體觀和辨證論治的基礎(chǔ)上，為緩解期支氣管哮喘患者建立具有中醫(yī)特色臨床療效評價系統(tǒng)提供新的思路和方法——中醫(yī)四診信息［2］。

1 發(fā)病機(jī)制

哮病常突然發(fā)作，以氣促、喘息伴有喉間哮鳴為臨床特征。因哮必兼喘，所以哮病又稱哮喘。屬中醫(yī)內(nèi)科常見病證之一，因其癥反復(fù)，難以根治，民間有“外科不治癬，內(nèi)科不治喘”之說。中醫(yī)理論認(rèn)為哮證是由宿痰內(nèi)伏引起，臨床辨證多分為急性發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期治療須辨明寒熱，以止咳平喘為主，緩解期治療以補(bǔ)益肺脾腎為主。

邱師常言哮病初發(fā)多由外邪襲肺，肺失宣降、氣道不利所致，若未能及時解表散表，則病邪易蘊(yùn)于肺，致肺氣壅塞，氣不布津，聚液生痰。病情若繼續(xù)發(fā)展，可由實轉(zhuǎn)虛，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱灼傷肺腎之陰。肺脾腎三臟俱損，宿痰內(nèi)伏于肺，虛實互為因果，因虛生痰，因痰發(fā)病，愈發(fā)愈虛，因此久哮難愈，反復(fù)發(fā)作。頑哮以肺虛為基礎(chǔ)，以伏邪為病根，伏邪又以痰為多，或兼風(fēng)或夾瘀，邪實常致肺虛，肺虛又反致邪盛，故而肺虛夾邪遂漸成為頑哮反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，哮病伏邪多為痰飲之邪，然邱師以為，哮喘之伏邪不僅有伏痰，亦常有伏風(fēng)或夾雜風(fēng)邪作崇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘患者的氣道非炎癥細(xì)胞即正常氣道組織細(xì)胞（相當(dāng)于中醫(yī)肺中精氣）亦可釋放哮喘因子，在氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)及勞累等誘因下，常可引發(fā)哮喘病變［3］。

邱師認(rèn)為咳嗽、哮病、喘證、肺脹等肺系疾病，其病機(jī)不離一“氣”字。肺主一身之氣，人體之氣的生成、運(yùn)行皆受肺所主司影響。而氣機(jī)的正常與否亦反過來影響肺臟的功能正常與否。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的慢性阻塞性肺病之CO2潴留即是肺氣不出，間質(zhì)性肺炎的限制性肺通氣功能障礙及彌散功能降低均屬肺氣不入。肺氣的宣發(fā)肅降功能更是肺氣升降的具體體現(xiàn)，肺臟的功能大多靠宣肅功能正常發(fā)揮來實現(xiàn)。臨床大多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)肺的宣發(fā)，而忽視肅降方面，事實上肺的宣發(fā)與肅降，相反相成，相互依存，相互為用，宣發(fā)利于肅降，肅降促進(jìn)宣發(fā)。

2 治療原則

對于哮病的治療，邱師提出根據(jù)哮病發(fā)病具體情況辨虛實、分清內(nèi)外因，確立具體治則，再予以方藥。邱師根據(jù)哮病的發(fā)生是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果，及其臨床表現(xiàn)分為寒哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮、肺脾氣虛型、肺腎兩虛型。提出哮病治療發(fā)作期以祛邪與扶正并舉，緩解期以扶正為主，區(qū)分臟腑，辨其陰陽。

歷代醫(yī)家都有“急則治肺，緩則治腎”之說。但邱師強(qiáng)調(diào)即便急性發(fā)作期，亦應(yīng)扶正固本。因咳喘長期不愈，正氣虛損，攻伐太過，患者時常難以耐受；又因病邪內(nèi)蘊(yùn)，久伏不出，單純補(bǔ)益，恐助邪氣焰，故扶正與祛邪并舉，邪去病緩，正氣不衰，邪不可干，抗邪有力，復(fù)發(fā)次數(shù)減少［4］。

3 用藥特點

邱師根據(jù)自己多年積累的臨床和科研經(jīng)驗，明確地提出了“肺虛夾邪為頑哮的主因”。扶正祛邪，標(biāo)本兼治是治療哮病基本原則。邱師常言慢性肺病以祛痰飲為要，健脾化痰、燥濕化痰、溫肺化飲、培土生金等均為邱老治痰常選方法。以三子養(yǎng)親湯為基本方，陳皮、法夏理氣燥濕；茯苓、白術(shù)、五爪龍健脾，肺受脾之益，化水下降；若痰質(zhì)粘膩，可加蒼術(shù)、厚樸以增燥濕化痰之效。邱老還認(rèn)為伏風(fēng)、伏痰是頑咳、頑喘重要病因，風(fēng)痰互結(jié)，若治療時僅祛風(fēng)，則痰質(zhì)粘滯而風(fēng)氣難驅(qū)，只祛痰而風(fēng)氣獨居常為久咳，故加烏梢蛇、僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥驅(qū)散風(fēng)邪。同時邱師在臨床上還常選用三子養(yǎng)親湯加入葶藶子、車前子二味，名之為“五子湯”，化痰消食更增利水平喘之功。

邱師認(rèn)為哮病常見咳嗽上氣、氣促喘息之癥，此為氣機(jī)上逆，肺氣不降之證，故治療宜順乎肺性，宣收相合，宣降相合。邱師習(xí)用麻黃、辛夷、蒼耳子、桔梗等藥開宣肺氣；山茱萸、酸棗仁、五味子等收斂肺氣。此外因肺的宣發(fā)和肅降功能不僅在生理上相輔相成，病理上亦互相影響，故邱師在治療慢性肺病時常宣肺和降肺同時并舉。宣肺時亦加用蘇子、杏仁、半夏等藥以降肺氣。證用降肺方時，亦常加麻黃、白芥子、細(xì)辛等藥助肺宣發(fā)，從而使肺氣宣降有度、氣機(jī)調(diào)暢。人一身之氣，氣之出入在肺，又以胃為樞機(jī)，因此邱師認(rèn)為調(diào)理氣機(jī)需肺之氣機(jī)與中上焦之氣機(jī)調(diào)理并舉。

邱師臨床特別推崇張景岳“治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去”的看法，提出“治痰以清肺為要，強(qiáng)脾溫腎為本”。清肺，肅痰之器，復(fù)其宣發(fā)肅降，溫脾腎以固本，臨證時常選用干姜、神曲、淫羊藿、附子等藥調(diào)理脾腎治痰。

天龍咳喘靈是邱師的經(jīng)驗方［5］，由青天葵、法半夏、熟附子、款冬花、五味子等組成。其中青天葵是天龍咳喘靈中的君藥，是邱師在多年臨床實踐中對嶺南名藥的創(chuàng)新性運(yùn)用，亦是邱師治療肺系疾病的特色經(jīng)驗用藥?！赌蠈幨兴幬镏尽分^記載青天葵“性甘，涼，無毒，潤肺止咳，解熱清心”?！稁X南采藥錄》言其“味甘，性和……治瘰疬，和肉煎湯服或炒食，理痰火咳血，消火瘡，水煎服；浸酒治內(nèi)傷”。青天葵用于治療肺系疾病，既可瀉肺中壅塞之氣，而復(fù)宣發(fā)肅降之氣機(jī)，又可化膈上膠固之痰，為兼治痰、瘀、熱三證之品，具有消痰解毒化瘀而又不傷陰耗氣的特性。邱教授在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)青天葵平喘之力近乎麻黃，鎮(zhèn)咳之效優(yōu)于款冬花，祛痰之力強(qiáng)于貝母，又具有調(diào)理肺氣之功。正因青天葵能清痰、瘀、熱三證，又甘涼平和而具有祛邪而不傷正的優(yōu)勢，故尤其適用于“肺虛夾邪”的病證，因此邱師在多種呼吸系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用青天葵，并以其為君藥創(chuàng)制了天龍咳喘靈膠囊、天龍茶袋泡茶等中成藥制劑。另外方中熟附子可振奮腎中之元陽，復(fù)其氣化衛(wèi)外；款冬花溫肺平喘，化痰止咳，擅治久咳久喘；法半夏祛痰降逆，燥濕以健運(yùn)脾氣，脾氣健運(yùn)則痰濁自消；五味子斂肺而滋腎，對于虛喘久咳，五味子能收斂游動之肺氣，復(fù)肺肅降之權(quán)，《本草經(jīng)疏》言：“五味子主益氣者，肺主諸氣，酸能收，正入肺補(bǔ)肺，故益氣也。其主咳逆上氣者，氣虛則上壅而不歸元，酸以收之，攝氣歸元，則咳逆上氣自除矣?！?/p>

4 典型病例

龍某，女，55歲。因“反復(fù)咳嗽伴哮鳴3年，加重3天”于2012年9月10日來診。3年前出現(xiàn)咳嗽，咳少許白痰，夜間呼吸不暢，伴有喉中哮鳴有聲，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，胃納調(diào)，到多家醫(yī)院就診，經(jīng)肺功能等檢查，診為“支氣管哮喘”。間斷服用吸入表面激素、口服茶堿緩釋片、順爾寧等藥治療，癥狀仍時有反復(fù)，間有急性加重。近3天來咳嗽增多，氣促加重，痰多稀白，易咳，伴有夜間哮鳴有聲，不能平臥，胃納一般，無心悸，無胸悶，無肢體浮腫，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)。年幼時有哮喘病史，否認(rèn)特殊生活嗜好，否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。查神志清晰，面色微黃，形體偏瘦，體態(tài)自如。頭面五官無畸形，咽部充血，胸廓對稱，心率90次/分，雙肺呼吸音粗，可以聞及呼吸雙相哮鳴音。腹平軟，未捫及腫塊，雙下肢無浮腫。中醫(yī)診斷為哮?。L(fēng)痰內(nèi)阻，肺腎兩虛）。治以祛風(fēng)化痰平喘，補(bǔ)益肺腎為法。藥用炙麻黃10g，北杏仁15g，款冬花15g，紫菀20g，細(xì)辛9g，地龍5g，僵蠶10g，菟絲子15g，淫羊藿15g，石菖蒲5g，酸棗仁20g，陳皮10g，蒲公英15g，黃芩15g，甘草5g。西藥予以對癥治療。3劑，水煎服。9月14日二診，咳嗽明顯減少，無覺哮鳴，仍覺少許氣促，痰減少、色白，夜間可以平臥，胃納可，無發(fā)熱，無心悸，大小便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)滑。查體：咽部充血減輕，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音。藥已奏效，癥狀明顯減輕，中藥繼續(xù)守上方去細(xì)辛，加山茱萸20g，以加強(qiáng)補(bǔ)肺益腎，納氣平喘之功。4劑，煎服法同上。9月21日三診，無咳，無喘，氣促輕微，胃納可，睡眠差，大小便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)滑。查體示雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音。治以補(bǔ)益肺腎，安神平喘。藥用炙麻黃10g，紫菀20g，黃芩15g，龍利葉15g，牡蠣30g，柏子仁20g，酸棗仁30g，僵蠶10g，淫羊藿15g，菟絲子20g，山茱萸20g，陳皮10g，甘草5g。中藥3劑，煎服法同上。天龍咳喘靈膠囊5瓶，停服口服西藥，吸入輔舒酮同前，用完輔舒酮后未再使用，堅持口服天龍咳喘靈膠囊，間中服用中藥治療，中藥在上方基礎(chǔ)上加減調(diào)治，隨訪至2015年10月哮喘未發(fā)作。

5 小 結(jié)

“嶺南平治肺病”的學(xué)術(shù)思想，是邱師以《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”等相關(guān)理論為指導(dǎo)，結(jié)合慢性咳喘病易虛易實，易寒易熱、宣降失常、虛實夾雜、風(fēng)痰瘀易結(jié)等疾病的特點，并在長期臨床工作中提煉而出的。其核心思想是指通過調(diào)平陰陽、扶正祛邪等治法使肺臟陰陽、寒熱及氣機(jī)等皆達(dá)到正常平衡的狀態(tài)。