蔡高術(shù)

（廣東省中醫(yī)院肝病科，廣東 廣州 510006）

丙型病毒性肝炎是一種全球性分布的嚴(yán)重傳染病，主要經(jīng)血液傳播。丙肝病毒（HCV）感染具有隱匿性，感染進(jìn)展多緩慢，丙型肝炎慢性化率為55%～85%，肝硬化發(fā)生率在感染20年后為5%～15%，HCV相關(guān)肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見(jiàn)于進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為2%～4%。2006年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)HCV感染者約1000萬(wàn)例［1］。眾所周知，抗病毒是西醫(yī)治療慢性丙型肝炎的關(guān)鍵，聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林方案（PR方案）是我國(guó)現(xiàn)階段HCV感染者接受抗病毒治療的主要方案。但此治療方案療程長(zhǎng)，副作用較多，且價(jià)格昂貴，臨床療效也不盡如人意。近年來(lái)直接抗病毒藥物（DAAs）迅速發(fā)展，在縮短療程、提高治愈率的同時(shí)，副作用大大降低，給徹底治愈丙肝帶來(lái)了希望。但是DAAs也存在一些不足，如價(jià)格昂貴、耐藥性、潛在的腎功能損害等。而且，不管是PR方案還是DAAs方案，均不能徹底解決抗病毒治療之前長(zhǎng)期丙肝病毒感染所帶來(lái)的肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中發(fā)現(xiàn)，不少患者經(jīng)抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答之后，肝纖維化仍然在進(jìn)展，甚至進(jìn)展至肝硬化、肝癌階段。而中醫(yī)治療慢性丙型肝炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及療效。

池曉玲教授為廣東省名中醫(yī)，第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)?？茝V東省中醫(yī)院肝病專科學(xué)術(shù)、學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)肝病臨床、科研、教學(xué)工作30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)于病毒性肝炎的治療造詣?lì)H深。

1 中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

池教授在治療慢性丙型肝炎的過(guò)程中對(duì)有抗病毒指征的患者往往采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，以達(dá)到增效減毒的目的。在使用PR方案治療慢性丙型肝炎時(shí)，常常出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重乏力、抑郁、失眠、皮膚反應(yīng)和呼吸困難，以及外周血細(xì)胞減少、甲狀腺功能障礙、自身免疫性疾病等，部分患者因不能耐受而中斷抗病毒治療，殊為可惜。在使用DAAs方案治療慢性丙型肝炎時(shí)，也存在一些不足，如耐藥性、潛在的腎功能損害等。池教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在西藥抗病毒的同時(shí)加用中醫(yī)藥干預(yù)將有助于減少其副作用，并且能夠增強(qiáng)抗病毒的療效。在使用PR方案治療慢性丙型肝炎的初期，初期出現(xiàn)流感樣癥狀，即發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等癥狀，池教授認(rèn)為此為邪在少陽(yáng)，邪正相爭(zhēng)，可予小柴胡湯加減以寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、和解少陽(yáng)、通達(dá)表里。出現(xiàn)骨髓抑制，外周血細(xì)胞減少，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“腎生骨髓”，池教授認(rèn)為此乃腎臟受損所致，宜在辨證處方的基礎(chǔ)上合六味地黃丸或金匱腎氣丸加減，同時(shí)可根據(jù)不同的血細(xì)胞下降加予針對(duì)性藥物，若白細(xì)胞下降，可加地榆；若血紅蛋白下降，可加阿膠、當(dāng)歸；血小板下降，可加花生衣。慢性丙型肝炎常因發(fā)現(xiàn)較晚，病情進(jìn)展較塊，肝硬化、肝癌的發(fā)生率均比慢性乙型肝炎高，患者思想負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)因藥物的副作用，容易出現(xiàn)抑郁、失眠等神經(jīng)精神癥狀，池教授常在辨證處方的基礎(chǔ)上加予合歡花。合歡花味甘，入心經(jīng)，甘可補(bǔ)益，故可補(bǔ)心養(yǎng)心。心主神明，為君主之官。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之變也?！惫屎蠚g花可養(yǎng)心安神。中醫(yī)諺語(yǔ)有云“諸花皆升”，合歡花性升散，且兼入肝經(jīng)，具發(fā)散解郁功效，適合治療憂郁不解、心氣耗傷，或勞心思脾所致的心失所養(yǎng)而出現(xiàn)精神恍惚、心神不寧、多思善慮、心悸膽怯、失眠健忘、抑郁不舒等癥。合歡花既可甘補(bǔ)養(yǎng)心，使心有所養(yǎng)，心神得安，又可升發(fā)，疏散，通暢氣機(jī)而解郁，郁解神安，諸癥自除，對(duì)于肝氣郁滯而心神不安之證，實(shí)為佳品。合歡花治療精神性疾病在歷代醫(yī)籍中均有記載。如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主安五臟，利心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂?！薄讹嬈聟ⅰ酚涊d：“和心志，開(kāi)胃，理氣解郁，治不眠?！毖芯勘砻骱蠚g花含有合歡苷、黃酮類化合物等化學(xué)成分，具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠的作用［2］。池教授認(rèn)為，中醫(yī)干預(yù)在慢性丙型肝炎的抗病毒治療中宜貫徹始終，即使在使用DAAs方案治療慢性丙型肝炎時(shí)也應(yīng)如此。中醫(yī)辨證治療結(jié)合西醫(yī)抗病毒治療（中藥抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫、抗炎保肝聯(lián)合西藥抗病毒治療），為當(dāng)前慢性丙型肝炎的臨床治療提供了新的手段。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，病證結(jié)合

丙型肝炎，臨床表現(xiàn)的特征有其特點(diǎn)，潛伏期較長(zhǎng)，大多數(shù)病例為無(wú)黃疸型，早期癥狀不明顯，不少一經(jīng)診斷卻已成慢性，甚至已進(jìn)展至肝硬化、肝癌階段。從臨床上看，慢性丙型肝炎部分患者無(wú)明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為疲倦乏力、食欲減退、惡心、脅痛、腹脹、失眠等癥狀，屬中醫(yī)“肝著病”、“脅痛”等范疇，出現(xiàn)黃疸者，屬“黃疸”范疇。池教授認(rèn)為，慢性丙型肝炎患者感染疫毒后，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，最終導(dǎo)致肝郁脾虛，在此基礎(chǔ)上，濕邪、熱邪、瘀血等病理因素常常夾雜或同時(shí)出現(xiàn)而在疾病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程中。由此可見(jiàn)，肝郁脾虛是慢性丙型肝炎的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿于慢性丙型肝炎發(fā)病的全過(guò)程，是臨床上最常見(jiàn)的中醫(yī)證型。此外，慢性丙型肝炎為疫毒之邪直中血分，病邪潛伏較深，病變重點(diǎn)在血分，清代醫(yī)家王清任指出：“久病入絡(luò)為瘀?！币虼顺亟淌谡J(rèn)為慢性丙型肝炎血瘀在所難免。慢性丙型肝炎的治療當(dāng)以疏肝健脾、活血化瘀為主，并根據(jù)辨證所得，或佐清熱，或佐祛濕，或佐養(yǎng)陰，或佐補(bǔ)腎等。基本方為自擬和合疏養(yǎng)方。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓10g，白術(shù)10g，三七片15g，甘草5g。方中柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰和營(yíng)，二者一散一收，契合肝體陰而用陽(yáng)的生理特性；黨參、茯苓、白術(shù)、甘草組成的四君子湯健脾和胃；三七入肝經(jīng)血分，功善止血，又能活血化瘀生新，有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點(diǎn)，還具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯的作用［3］。上藥合用，共奏疏肝健脾、活血化瘀之效。全方相輔相成，既針對(duì)病因病機(jī)，又可改善患者的癥狀和體征。若同時(shí)有其他兼夾證候出現(xiàn)時(shí)，則可根據(jù)辨證所得，采取適當(dāng)?shù)募嬷畏?，在上方的基礎(chǔ)上加減用藥。脾虛較甚，癥見(jiàn)乏力少氣、精神萎靡者，加黃芪15～90g；肝陰不足，癥見(jiàn)目澀眼朦、脅肋隱隱灼痛者，白芍加量至20～30g，并加枸杞子15g；腎陽(yáng)不足，癥見(jiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟者，加杜仲10g、桑寄生15g；濕熱蘊(yùn)結(jié)，癥見(jiàn)口干口苦、大便臭穢者，加雞骨草15g、布渣葉30g、茵陳30g；濕濁上泛，癥見(jiàn)胃脘脹悶不適，惡心欲嘔，舌苔厚膩者，加砂仁5～10g；濕濁中阻，癥見(jiàn)四肢困重、大便溏泄者，加炒薏苡仁30g、炒白扁豆15g；胃納差者，加麥芽30g，山楂、神曲各15g；腹脹者，加枳殼10g，甚者再加木香10g；右脅疼痛拒按者，加延胡索15g，甚者再加三棱5g，莪術(shù)10g；右脅脹悶不適者，加青皮10g；情緒抑郁，眠差，寐不安者，加合歡花10g，甚者再加酸棗仁15～30g，柏子仁15～30g；黃疸明顯者，加茵陳、赤芍各30g，大黃10g。

3 堅(jiān)持治未病，防治肝纖維化

慢性丙型肝炎的病程較長(zhǎng)，癥狀不明顯，常常隱匿性進(jìn)展至肝硬化，甚至肝癌，因此防治肝纖維化是治療慢性丙型肝炎的重點(diǎn)之一。池教授認(rèn)為，在防治慢性丙型肝炎肝纖維化的過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持治未病。①未病先防，防患于未然?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！背亟淌谡J(rèn)為，在還未出現(xiàn)肝纖維化之前，應(yīng)及時(shí)清除產(chǎn)生肝纖維化的病因。而產(chǎn)生肝纖維化的病因?yàn)槁员透窝撞《净顒?dòng)導(dǎo)致的肝臟炎癥，因此抗病毒治療是預(yù)防肝纖維化的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)用中藥調(diào)節(jié)免疫、控制炎癥亦不可少。②既病防變，截?cái)嗖鳌３亟淌谡J(rèn)為，在臨床中應(yīng)采取相關(guān)檢查方法盡早發(fā)現(xiàn)肝纖維化，對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行血清肝纖4項(xiàng)、肝臟瞬時(shí)彈性成像、肝膽脾胰彩超或CT或MR等檢查，對(duì)于其中具有血瘀征象的患者，尤其是舌下脈絡(luò)迂曲明顯的患者，應(yīng)考慮盡早行肝臟穿刺活檢以進(jìn)一步明確病情。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的肝纖維化，池教授認(rèn)為應(yīng)及時(shí)治療，阻斷肝纖維化的進(jìn)展，在辨證處方的基礎(chǔ)上，可視證型加予安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等中成藥輔助治療。③愈后防復(fù)，不可松懈。對(duì)于慢性丙型肝炎患者而言，經(jīng)過(guò)PR方案或DAAs方案的抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答之后，并不意味著疾病的痊愈、治療的結(jié)束，因?yàn)楦卫w維化往往并不隨著病毒的清除而消失，相反肝纖維化很可能進(jìn)一步進(jìn)展。因此，慢性丙型肝炎患者HCV清除后，仍不可松懈，應(yīng)定期行肝纖維化的相關(guān)檢查，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的治療。池教授認(rèn)為，治療肝纖維化應(yīng)以防為先，防治結(jié)合，防止病情的復(fù)發(fā)要貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程的始終。正如唐代醫(yī)家孫思邈所說(shuō)：“是以圣人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前，不追于既逝之后?！?/p>

4 獨(dú)創(chuàng)多維立體系列療法，全方位治療

多維立體系列療法體系是池教授首創(chuàng)的肝病防治體系，以“天人合一、辨證論治”為核心，調(diào)強(qiáng)從整體調(diào)節(jié)入手，將人置于天地之間進(jìn)行辨病與辨證，確定其治療大要，然后科學(xué)選擇藥物療法及外治方法、健康教育、食療藥膳等非藥物療法［4］。池教授在臨床中采用多維立體系列療法對(duì)慢性丙型肝炎進(jìn)行全方位治療，包括中醫(yī)內(nèi)治、外治、健康理念疏導(dǎo)、情志療法、中醫(yī)心理治療、中醫(yī)養(yǎng)生保健、藥膳食療等。池教授在廣東省中醫(yī)院肝病科建立了慢病管理中心，由專門的醫(yī)生負(fù)責(zé)中心的運(yùn)作，健康理念疏導(dǎo)、情志療法、中醫(yī)心理治療、中醫(yī)養(yǎng)生保健、藥膳食療等均納入其中，尤其是二十四節(jié)氣養(yǎng)生的宣教，深受患者的歡迎。通過(guò)這些治療，有效的加深了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了防病治病的意識(shí)，疏導(dǎo)了不良情緒，改善了癥狀及體質(zhì)，樹(shù)立了治療的信心。此外，池教授特別重視中醫(yī)外治的應(yīng)用，她認(rèn)為，中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分，在千百年的臨床實(shí)踐中已形成獨(dú)特的理論體系、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和卓越的臨床療效。繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)外治法等是展示中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、提高臨床療效的重要途徑。池教授在臨床中常用解毒化痞膏外敷脅部治療脅痛，中藥臍療治療腹脹，黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射改善乏力癥狀及提升血細(xì)胞，中藥離子導(dǎo)入、刮痧改善肝功能等，療效顯著。池教授認(rèn)為，多維立體系列療法是治療慢性丙型病毒性肝炎的一個(gè)整體方案，不宜切割使用，在臨床中宜內(nèi)外合治，心志同調(diào)，養(yǎng)生保健，藥食并舉，方可獲得良效。

5 典型病例

麥某，男35歲，2014年11月24日初診。以“發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽(yáng)性3年，乏力1年余”為主訴。癥見(jiàn)神疲乏力，右脅隱痛，納眠差，二便調(diào)。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄黃膩，脈弦滑。查體可見(jiàn)慢性肝病面容，肝掌征陽(yáng)性。輔助檢查：肝功、血常規(guī)、AFP正常；丙肝病毒RNA定量2.16×106IU/mL；上腹部彩超示肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)，脾稍大。辨證屬肝郁脾虛、濕熱瘀結(jié)，治以疏肝健脾、清熱祛濕活血，方用和合疏養(yǎng)方加味。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，枳殼10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鶴草30g，雞血藤30g，合歡花10g，甘草5g。納入中醫(yī)肝病慢性病管理，并予解毒化痞膏外敷右脅部。西醫(yī)給予抗病毒治療：聚乙二醇干擾素α-2a注射液180μg，qw，皮下注射；利巴韋林片0.3，tid，口服。2014年12月1日二診，感神疲乏力，無(wú)右脅隱痛，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)WBC 2.85×109/L。效不更方，繼守前法。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，枳殼10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鶴草60g，雞血藤30g，合歡花10g，黃芪15g，地榆15g，甘草5g。并予黃芪注射液2mL雙側(cè)足三里穴位注射，qw。2014年12月22日三診，神疲乏力減輕，無(wú)右脅隱痛，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄白，脈弦滑。輔助檢查示肝功正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.28×109/L。上方去合歡花，并將白花蛇舌草減量至15g，黃芪加量至60g，繼續(xù)予黃芪注射液2mL雙側(cè)足三里穴位注射，qw。守此法辨證加減治療1年后停藥，復(fù)查肝功、血常規(guī)、AFP均正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，上腹部彩超提示肝膽脾胰未見(jiàn)明顯異常。連續(xù)隨訪4年無(wú)明顯不適，輔助檢查均正常，肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查亦未見(jiàn)異常。

池教授認(rèn)為，慢性丙型肝炎，病程漫長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，但肝郁脾虛血瘀貫穿始終，臨床應(yīng)采用多維立體系列療法，給予全方位治療，并堅(jiān)持中醫(yī)“治未病”的思想，積極防治肝纖維化，阻止病情向肝硬化、肝癌的發(fā)展。此外，在臨床中充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性丙型肝炎治療上的優(yōu)勢(shì)同時(shí)，緊跟國(guó)際最新研究進(jìn)展，積極吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，用中西醫(yī)結(jié)合療法治療值得進(jìn)一步探索。