冉瑞瑩， 尹 一，閆永彬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州，450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099)

腺樣體又叫咽扁桃體、增殖體，是一團(tuán)淋巴組織，位于鼻咽腔后壁和頂部，兩側(cè)隱窩之間。腺樣體肥大是兒童常見的鼻咽部疾病，主要臨床癥狀為鼻塞、打鼾、張口呼吸[1]，易伴發(fā)鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、腺樣體面容，嚴(yán)重者導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育[2]，甚至可導(dǎo)致智力落后[3]。

腺樣體肥大屬于中醫(yī)的鼻窒、鼾眠、頏顙不開等范疇，古代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)腺樣體肥大無明確記載，診斷及病名以癥狀或病機(jī)特點(diǎn)為主要依據(jù)，散見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及各個(gè)醫(yī)家的著作當(dāng)中。以打鼾或鼾眠為特點(diǎn)的記載最早見于《素問·逆調(diào)論》：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”。以鼻塞為特點(diǎn)的記載最早見于《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》：“鼻窒，窒，塞也”。中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)知目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥的辨證論治也缺乏規(guī)律可循，使得中醫(yī)治療的發(fā)展無法突破瓶頸。閆永彬教授基于古代文獻(xiàn)對(duì)于本病的記載結(jié)合豐富臨證驗(yàn)效，認(rèn)為瘀、熱乃本病主要病理因素，瘀熱互結(jié)是本病的病機(jī)所在，總結(jié)出四妙勇安湯合桂枝茯苓丸加減治療腺樣體肥大的治療方案，現(xiàn)不揣淺陋，以饗同道。

1 “熱”與“瘀”為病因所在

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陽盛則熱”，指出“熱”的病機(jī)關(guān)鍵在于陽盛，小兒為純陽之體，生機(jī)旺盛，如太陽之初生，草木之方萌，易于化熱化火；另后人劉完素通過《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中的描述總結(jié)出“六氣皆從火化”之說，外感病中除火、熱兩氣外其他病亦容易向熱轉(zhuǎn)化；小兒肺脾素虛，抵抗外邪能力不足，感受外邪后易于化熱；朱丹溪《格致余論》中說：“氣有余便是火”，小兒少有情志因素為病，但痰飲、食積等停滯日久亦可化火，成為病因。

腺樣體肥大是一種慢性淋巴組織增生性疾病，王清任提出：“氣無形不能結(jié)塊,結(jié)塊者必有形之血也”，故無瘀不為此病。瘀，《說文》中云：“積血也”，中醫(yī)認(rèn)為瘀分為血瘀和瘀血[4]，血瘀指血液流通不暢的病理狀態(tài)，《素問·舉痛論》：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣”；瘀血指各種原因?qū)е碌碾x經(jīng)之血，為病理產(chǎn)物，《血證論·吐血》篇：“其離經(jīng)而未吐出者,是為瘀血”，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“孫絡(luò)外溢,則經(jīng)有留血”；兩者互為因果，相互影響，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》說：“百病由污血者多”，這里主要指局部血液運(yùn)行不暢，瘀阻不通，形成有形之積而為病。

2 “瘀熱互結(jié)”是病機(jī)關(guān)鍵

古代醫(yī)家已有對(duì)“瘀”“熱”共同為患的認(rèn)識(shí)，張仲景在《傷寒論·太陽病篇》云：“太陽病六、七日是，表證仍在，脈微而沉……，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”，首先提出瘀熱一詞。吳又可《溫疫論·蓄血》中說：“熱不更泄，搏血為瘀……，熱不干血分，不致蓄血”，提出“熱搏血為瘀”的觀點(diǎn)。周仲瑛[5]整合前人學(xué)說，總結(jié)出瘀熱互結(jié)是在外感熱病或內(nèi)傷雜病進(jìn)展至某個(gè)階段，火熱毒邪或挾痰濕壅滯于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀相互搏結(jié)，共同為患，為兒童腺樣體肥大的病機(jī)關(guān)鍵在于瘀熱互結(jié)提供理論基礎(chǔ)。小兒肺常不足，易受外邪侵襲，兒童幼兒至學(xué)齡期腺樣體增生旺盛，以后逐漸萎縮[6]。在此期間受到外邪侵襲，若失治或治療不當(dāng)致使外邪羈留于肺，因小兒素體陽盛，受邪后易從熱化、從火化，邪久不去，則熱邪內(nèi)蘊(yùn)，釀生肺熱，日久不愈，熱蘊(yùn)成毒；肺臟受邪，肺氣失宣，氣機(jī)升降失常。肺開竅于鼻，鼻咽部為肺衛(wèi)之門戶,熱邪循經(jīng)上犯，留于鼻咽處，燔灼氣血，《金匱要略》提出：“熱之所過，血為之凝滯”，導(dǎo)致瘀血留滯，經(jīng)絡(luò)雍塞不通，腺樣體增生腫大，進(jìn)而阻塞鼻竅，發(fā)為本病。

3 臨床辨治經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)此病機(jī)，閆永彬教授認(rèn)為治療關(guān)鍵在于清熱解毒、活血化瘀、消腫散結(jié)，臨床使用四妙勇安湯加桂枝茯苓丸加減治療本病，效如桴鼓。方藥包括：金銀花、當(dāng)歸、玄參、茯苓、炒桃仁、赤芍、炒葶藶子、大棗、醋鱉甲、夏枯草各10 g，桂枝12 g，牡丹皮、辛夷、炙甘草各6 g，炮山甲3 g。其中四妙勇安湯散見于多本古代著作中，方劑學(xué)中記載四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》，亦有學(xué)者[7]通過文獻(xiàn)溯源認(rèn)為其源于《石室秘錄》。方中金銀花、玄參、生甘草均可清熱解毒，玄參亦可散結(jié)軟堅(jiān)，當(dāng)歸化瘀通脈止痛，共奏清熱解毒、活血止痛之效，主治熱毒熾盛之脫疽。《靈樞經(jīng)·癰疽》曰：“發(fā)于足趾，名脫疽”，熱毒脫疽形成病機(jī)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)脈瘀滯，陰血被耗，與閆師所提出的腺樣體肥大病機(jī)有相似之處，故取其清熱、解毒、活血之功。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月……，桂枝茯苓丸主之”。方中桂枝溫通行瘀滯，茯苓滲濕助瘀血下行，桃仁、牡丹皮活血化瘀兼清瘀熱，佐以芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，使祛瘀而不傷新。諸藥合用，起活血化瘀、緩消癥塊之效，原用于治婦人瘀血留阻胞宮證，病機(jī)關(guān)鍵為瘀阻下焦，停濕蘊(yùn)熱，與腺樣體肥大瘀熱互結(jié)，形成有形瘀阻的病機(jī)相合。本方取四妙勇安湯之清熱解毒止痛、桂枝茯苓丸之活血化瘀消癥功效，除兩方外，本方中用炒葶藶子、大棗清泄肺熱，辛夷通鼻竅，另有醋鱉甲、夏枯草、炮山甲軟堅(jiān)散結(jié)消腫，遵《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者削之”之意，甚合本病病機(jī)。

4 現(xiàn)代研究佐證

西醫(yī)對(duì)于腺樣體肥大病因的認(rèn)識(shí)尚不完全明確，有國(guó)外學(xué)者[8]研究證實(shí)腺樣體肥大合并睡眠呼吸暫停綜合征患兒的扁桃體和腺樣體組織存在半胱氨酰白三烯受體表達(dá)上調(diào)，亦有國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]通過對(duì)半胱氨酰白三烯受體在腺樣體組織中表達(dá)的檢測(cè)，證實(shí)半胱氨酰白三烯參與了扁桃體、腺樣體肥大的損傷過程，此研究還發(fā)現(xiàn)合并變應(yīng)性鼻炎的腺樣體肥大患兒其免疫熒光反應(yīng)強(qiáng)于單純腺樣體肥大患兒，提示白三烯對(duì)變應(yīng)性體質(zhì)患兒發(fā)生腺樣體肥大的機(jī)制有重要的影響。白三烯作為一種炎癥介質(zhì)，使毛細(xì)血管和微靜脈通透性增加，造成局部水腫，可誘導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)、炎癥及心血管疾病等，白三烯在腺樣體組織中的高表達(dá)，提示腺樣體肥大病因與炎癥密切相關(guān)， 臨床也多認(rèn)為腺樣體肥大與反復(fù)的上呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎有相關(guān)性，由此考慮四妙勇安湯和桂枝茯苓丸加減治療腺樣體肥大主要從以下幾個(gè)方面發(fā)揮作用。

4.1 抗炎作用 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯具有抗炎、降血脂、穩(wěn)定斑塊、修復(fù)損傷、保護(hù)血管、抗凝、抗血栓形成等作用[10]，其中抗炎作用得到廣泛證實(shí)。方中金銀花有效成分主要包括綠原酸、黃酮類、揮發(fā)油等，綠原酸可抗氧化、抗病毒，黃酮類抗炎，揮發(fā)油可抗菌。當(dāng)歸有效成分主要為香豆素類、多糖類、黃酮類、揮發(fā)油、有機(jī)酸等，其中香豆素類、揮發(fā)油均證實(shí)有抗炎作用。玄參中含有環(huán)烯醚萜類，環(huán)烯醚萜化合物對(duì)NF-κB的活性有顯著的抑制作用，具有抗炎活性。甘草亦被證實(shí)其有抗炎作用。張晨等[11]利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)對(duì)于桂枝茯苓膠囊中藥物的藥理網(wǎng)絡(luò)及分子作用分析發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓膠囊亦具有抗炎作用。因此考慮四妙勇安湯合桂枝茯苓丸加減可通過抗炎作用治療腺樣體肥大。

4.2 調(diào)節(jié)免疫 有學(xué)者認(rèn)為免疫因素是腺樣體肥大的病因，腺樣體屬于淋巴組織，含有大量處于各發(fā)育階段的T、B淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及漿細(xì)胞等，在各種變應(yīng)原的刺激下均能產(chǎn)生T、B淋巴細(xì)胞[12]。張海琴等[13]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓膠囊能夠提高慢性盆腔炎模型大鼠CD3+、CD4+T細(xì)胞百分比及CD4+、CD8+T細(xì)胞比例，降低 CD8+T細(xì)胞數(shù)量百分比，同時(shí)可幫助對(duì)異常的CD4+與CD25+T細(xì)胞水平恢復(fù)正常，提示桂枝茯苓丸可以調(diào)節(jié)免疫功能。目前四妙勇安湯被廣泛應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其并發(fā)癥的治療，有臨床研究[14]證實(shí)四妙勇安湯聯(lián)合西藥治療狼瘡性腎炎，臨床癥狀及補(bǔ)體改善水平優(yōu)于單用西藥，提示四妙勇安湯可能對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，為桂枝茯苓丸聯(lián)合四妙勇安湯通過調(diào)節(jié)免疫治療腺樣體肥大提供證據(jù)。

4.3 改善微循環(huán) 腺樣體肥大是鼻咽部淋巴組織增生性疾病，桂枝茯苓丸被廣泛應(yīng)用于增生性疾病，如乳腺增生[15]、子宮肌瘤[16]、前列腺增生等[17]。這些疾病與腺樣體肥大同屬于中醫(yī)“癥瘕”的范疇，共同的病機(jī)為血瘀，血瘀是一個(gè)與微循環(huán)障礙有聯(lián)系的病理過程，血瘀患者多存在微循環(huán)功能紊亂。劉德龍[18]通過對(duì)大鼠模型實(shí)驗(yàn)性腸系膜微循環(huán)障礙的研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓膠囊對(duì)微動(dòng)脈、微靜脈管徑，微動(dòng)脈、微靜脈流速和局部微循環(huán)血流恢復(fù)時(shí)間都有明顯改善作用。另有研究發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯可降低血液中的血脂含量，降低血液黏稠度，能改善血液流變性[19]；可通過控制蛋白質(zhì)凝血酶原等蛋白質(zhì)的生成,增加血液凝固的時(shí)間,降低血漿黏度,從而抑制血栓形成[20]。由此認(rèn)為四妙勇安湯合桂枝茯苓丸加減可以通過改善微循環(huán)治療腺樣體肥大。

5 驗(yàn)案舉隅

患兒池某，男，4歲，2019年11月22日以“打鼾2月”為代主訴就診?；純?個(gè)月前出現(xiàn)打鼾、鼻塞，睡時(shí)張口呼吸，未予治療，現(xiàn)為求中醫(yī)治療，遂來求診。時(shí)癥見：打鼾、鼻塞，大便干。鼻咽側(cè)位X線片檢查腺樣體肥大，腺樣體組織厚度約2.85 cm。舌紅苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：鼻窒，證屬瘀熱互結(jié)。治宜：清熱解毒、活血化瘀、消腫散結(jié)。方選四妙勇安湯合桂枝茯苓丸加減。方藥：金銀花、當(dāng)歸、玄參、葶藶子、大棗、炒桃仁、赤芍、茯苓、醋三棱、夏枯草各10 g，桂枝12 g，辛夷、牡丹皮、炙甘草各6 g、穿山甲1.5 g。14劑(顆粒劑)， 1劑/d，水沖服分3次服。二診：2019年12月7日服藥2周后就診，打鼾好轉(zhuǎn)，鼻塞減輕，夜間可閉口呼吸，舌脈同前。效不更方，上方繼服14劑，繼續(xù)觀察。三診：2019年12月21日服藥4周后就診，打鼾明顯好轉(zhuǎn)，鼻塞減輕，夜間可閉口呼吸，舌脈同前。復(fù)查鼻咽側(cè)位X線片回示：腺樣體組織厚度約2.12 cm。

按：“鼻窒，窒，塞也。”閆師認(rèn)為，本病病機(jī)為肺熱蘊(yùn)毒，瘀血阻滯，壅塞鼻竅，發(fā)為本病，治療當(dāng)清熱解毒、活血化瘀、消腫散結(jié)為法，四妙勇安湯原治療用于脫疽，由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草四味藥物組成，銀花甘寒入心，善于清熱解毒，故重用為主藥，當(dāng)歸活血散瘀，玄參瀉火解毒，甘草清解百毒，配金銀花以加強(qiáng)清熱解毒之力，用量亦不輕，共為輔佐。四藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀。本方加制鱉甲、夏枯草，遵《內(nèi)經(jīng)》“堅(jiān)者削之”之意，緊扣本病病機(jī)。桂枝茯苓丸為活血化瘀之劑，功?；钛?。桑葉入肺經(jīng)，辛夷通鼻竅，皆為佐使之品。最后縱觀上方，緊扣病機(jī)，機(jī)圓法活，藥少力專，故效如桴鼓。

6 小 結(jié)

綜上所述，腺樣體肥大作為兒童常見鼻咽部疾病，嚴(yán)重的影響到兒童的身心健康，閆師認(rèn)為兒童腺樣體肥大是由肺熱蘊(yùn)毒，瘀血阻滯，壅塞鼻竅，發(fā)為本病，其病機(jī)關(guān)鍵在于瘀熱互結(jié)，臨床治以四妙勇安湯和桂枝茯苓丸加減效果顯著；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，兒童腺樣體肥大的病因可能與反復(fù)上呼吸道感染、免疫因素等有關(guān)；多項(xiàng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)四妙勇安湯與桂枝茯苓丸具有抗炎作用、改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫的作用，為四妙勇安湯和桂枝茯苓丸加減治療腺樣體肥大提供佐證。本文結(jié)合閆永彬教授臨床經(jīng)驗(yàn)，從中西醫(yī)方面共同論述了腺樣體肥大的病因病機(jī)及辨證治療方案，擴(kuò)大了四妙勇安湯與桂枝茯苓丸的臨床應(yīng)用范圍，豐富了中醫(yī)對(duì)本病的辨證論治體系。