李海嘯，閆 磊

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的命名多為病位加病機(jī)，胸痹病位在心胸，病機(jī)為痹，痹通閉，閉阻不通之意，胸痹就是以胸部憋悶導(dǎo)致心痛為主癥的一種疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂冠心病[1]。胸痹包含很多種類，從病機(jī)分類，胸痹可分為實(shí)證和虛證，對(duì)于實(shí)證，古今醫(yī)家曾有過(guò)有大量的論述，然而，關(guān)于虛證的論述，古今文獻(xiàn)中并不多見(jiàn)，首次明確提出胸痹虛證這一概念的，是明朝的徐彥純，他在《玉機(jī)微義》中不僅指出胸痹包含實(shí)證和虛證，而且還從病理、病因、分類及治法上，詳細(xì)介紹了胸痹虛證，從而彌補(bǔ)了以前古人在中醫(yī)理論上的空白[2]。筆者特對(duì)《玉機(jī)微義》中有關(guān)胸痹虛證的論述做進(jìn)一步的理論探討，以期為胸痹虛證的病機(jī)剖析與治法推廣提供理論依據(jù)。

1 《玉機(jī)微義》之虛證釋義

《玉機(jī)微義》是一部集歷代方家各種理論、觀點(diǎn)、治法及方藥大成的綜合性醫(yī)科全書(shū)，書(shū)成于1396年，現(xiàn)存版本多達(dá)20余種，該書(shū)共五十卷，以卷分門(mén)，以門(mén)立病，以病著論，保存了大量亡佚的古醫(yī)籍，論述時(shí)疏通源流，引其要義，論下設(shè)方，條分縷析，分門(mén)詳述，有論有按，證方俱備，可謂廣而不雜，簡(jiǎn)而能賅，故原名《醫(yī)學(xué)折衷》，徐彥純初撰論病17門(mén)，劉宗厚續(xù)增時(shí)不僅對(duì)原17門(mén)補(bǔ)充了病證，還仿其體例續(xù)增33門(mén)，改名《玉機(jī)微義》[3]，其中在卷三十三·心痛門(mén)和卷四十八·痹證門(mén)中均提及虛證。

所謂虛證是相對(duì)實(shí)證而言，《玉機(jī)微義·心痛》曰“然亦有病久氣血虛損及素作勞贏弱之人患心痛者，皆虛痛者?！盵4]概括歷代醫(yī)家的相關(guān)論述，胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，證型分類尚未統(tǒng)一，有分為寒邪痹阻證、痰濁壅盛證和血瘀絡(luò)阻證三類的，也有細(xì)分為氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛、痰濕阻脈、寒凝血脈、陽(yáng)虛血瘀和心脈瘀阻等八證者[5]。以病機(jī)論，胸痹有虛實(shí)兩端，其中，寒凝、血瘀、氣滯、痰濁為實(shí)；氣虛、陰傷、陽(yáng)衰、臟虧為虛[6]。故《玉機(jī)微義·痹證門(mén)》之《論痹因虛所致》篇中有“嚴(yán)氏曰痹證因體虛腠理空疏受之而成，逢寒則急，蓬熱則縱，隨所受邪氣而生證也?！钡恼撌?，無(wú)論病因是熱起還是寒加重，最終都可能導(dǎo)致體虛。

胸痹大分虛實(shí)，每證還可細(xì)劃分證，具體而言，又各有四證。實(shí)證包括氣滯血瘀、心脈瘀阻、痰濕阻脈、寒凝血脈；虛證則包括氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽(yáng)虛血瘀和氣血兩虛[7]。全面分析《玉機(jī)微義》中所引用的方家要義，不難發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是血、痰，還是氣，凡痹阻胸陽(yáng)、心脈不暢皆為實(shí)證，不通則痛；胸痹累及五臟，無(wú)論是肺、脾、肝、腎，還是心，五臟虧虛，心脈失養(yǎng)皆為虛證，虛者不旺不榮也，不榮則痛[8]。《玉機(jī)微義》對(duì)虛證釋義、釋法雖散見(jiàn)各卷，但論述較多，且從證候、病理到治法方藥多次論述，形成了一整套胸痹虛證體系學(xué)說(shuō)，不僅從病機(jī)進(jìn)行分類，還是以病機(jī)為象，以痛之病位為延伸，進(jìn)行陰陽(yáng)、虛實(shí)、標(biāo)本多方面介紹。部位方面，實(shí)證的疼痛集中在胸中、脅下、胸部?jī)蓚?cè)和背部的肩胛之間以及兩臂內(nèi)側(cè)，虛證則為脅下與腰部牽引作痛；病因上，實(shí)證多因寒邪入侵、飲食失節(jié)，而虛證則是受年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良等因素影響?？梢?jiàn)，胸痹虛實(shí)寒熱按照表現(xiàn)分型沒(méi)有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)。可以肯定的是心包絡(luò)痛、久郁心痛多見(jiàn)于虛證，五臟營(yíng)運(yùn)不暢涉及虛證，由心脈痹阻導(dǎo)致的腎心痛、脾心痛、肺心痛、肝心痛等，這些論述形成了胸痹虛證辨證論治的初步基礎(chǔ)[9]。細(xì)悟《玉機(jī)微義》要義，縷析《玉機(jī)微義》之分條，可得出這樣的結(jié)論：胸痹虛證不顯見(jiàn)于痰阻、血瘀、氣滯、寒凝，而是由長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)不良、體弱乏力致心氧供需失衡、心脈閉阻，不榮則痛。簡(jiǎn)言之，虛證是因營(yíng)養(yǎng)供給不上，產(chǎn)生氣虛、陰虛為本，以脅下與腰部牽引作痛為主要表現(xiàn)的一種類型，是胸痹中的主要類型。

2 胸痹虛證病機(jī)辨析

雖是《玉機(jī)微義》最早明確指出胸痹、心痛存在虛證，但虛證病機(jī)的論述卻在眾多中醫(yī)文獻(xiàn)中早有闡述，《玉機(jī)微義》作為一部匯集醫(yī)家觀點(diǎn)的醫(yī)著只是條分縷析地將其作了進(jìn)一步剖析。歸納起來(lái)，主要集中在三個(gè)層次。

2.1 虛證既存在于厥心痛，也見(jiàn)于真心痛 《玉機(jī)微義》卷三十三：《心痛門(mén)》有云“ 厥心痛者，乃寒邪客于心包絡(luò)也，真心痛者?！?胸痹疼痛有四，曰刺痛、灼痛、絞痛、悶痛，其中，除刺痛為血瘀互結(jié)所致，當(dāng)屬實(shí)證外，灼痛多為陰虛、痰火所致；絞痛為陽(yáng)虛、陰寒所凝；兩者皆為真心痛，悶痛兼脅脹，多為痰涎氣滯、心氣不足，更是典型的厥心痛。即疼痛程度有一個(gè)由淺入深的演變過(guò)程，《玉機(jī)微義》認(rèn)為，虛證起于厥心痛，或胸陽(yáng)虛損，或氣陰不足，致心脈閉塞；高潮見(jiàn)于真心痛。心胸劇痛，持續(xù)不解，伴汗出肢冷、面白唇青、脈微欲絕。重感于寒，緩于熱，始痛于心，后牽引五臟作痛?！皟?nèi)經(jīng)曰五臟卒痛何氣使然？曰：寒氣?？陀诒秤嶂}，則血脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛，按之則熱氣至，則痛止矣，重感于寒，則痛久矣！”(《玉機(jī)微義·心痛門(mén)》)?？梢?jiàn)，胸痹不能簡(jiǎn)單以疼痛程度論虛實(shí)，當(dāng)以痛因辨之。

2.2 虛證包含了氣、血、陰、陽(yáng)四虛 《玉機(jī)微義》強(qiáng)調(diào)“氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛者?！薄端貑?wèn)·舉痛論》：認(rèn)為胸痹虛證與氣血虧虛有關(guān)，“脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！?《圣濟(jì)總錄》也指出，胸痹虛證的病機(jī)為臟腑虛弱、陽(yáng)氣虛[10]。唐代孫思邈曾主張，胸痹虛證主要在臟腑、氣血的病理變化，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》也明確提出心痛的心虛痛分為心氣虛、心血虛、氣血俱虛[11]，這些理論與《玉機(jī)微義》的主張是一脈相承的，即無(wú)論氣與血、陰與陽(yáng)，凡虛弱即痹，不榮則痛。 “卒心痛者，本于臟腑虛弱” “諸陽(yáng)氣虛，少陽(yáng)之氣逆，則陽(yáng)虛而陰厥，至令心痛?！?《圣濟(jì)總錄·卒心痛》) ?？梢?jiàn)，《玉機(jī)微義》不但強(qiáng)調(diào)虛證為氣血虧虛，也非常重視陽(yáng)虛在胸痹發(fā)生過(guò)程中的重要作用。不但注意了陽(yáng)虛，同時(shí)亦在治療上又分為陰虛、血虛、氣陰兩虛及兼有郁熱的等幾個(gè)方面。

2.3 虛證與郁證相伴 《玉機(jī)微義》指出，虛是胸痹的一大證候，但并不單一存在，往往與情志相關(guān)，“曰愁憂思慮則傷心，傷心則苦驚喜，忘善怒心傷者，其人勞倦即頭面赤而下重，心中痛徹背” 。徐彥純認(rèn)為，怒傷肝，肝失疏泄則氣滯，氣滯，肝郁犯脾、聚濕生痰，最后導(dǎo)致胸陽(yáng)不振、氣血虛弱、心失所養(yǎng)?！吨T病源候論·心痹候》也云：“思慮煩多則損心，心虛邪乘之，邪積而不去，……是謂之心痹。”這些溯源之論進(jìn)一步印證了《玉機(jī)微義》堅(jiān)持的思慮煩多則損心，損心必然加重郁證，因此虛證與郁證不但相互影響，互為因果，而且可能同時(shí)存在。

2.4 氣虛為本、痰瘀為標(biāo)，虛證是實(shí)證的根本 中醫(yī)理論一貫堅(jiān)持心的功能首先是主陽(yáng)氣，其次是主血脈，心胸可擴(kuò)展至五臟，胸痹也可從肺論治[12-13]。發(fā)生病變本質(zhì)在于陽(yáng)氣虧虛，心氣不足則血行不暢，氣虛不能運(yùn)化水濕，則濕聚成痰。因此，胸痹發(fā)病基礎(chǔ)是心氣不足，氣虛血瘀，進(jìn)而邪氣旺，痰瘀重?！队駲C(jī)微義》在肯定張仲景《金匱要略》中陽(yáng)微陰弦理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步指出胸痹虛證病機(jī)特征是心氣虛為本、痰瘀為標(biāo)，“夫心主諸陽(yáng)，又主陰血，陽(yáng)虛而邪盛者亦痛，因邪而陰、血凝注者亦痛，陰虛而邪盛者亦痛”。將氣虛、血瘀、痰濁的環(huán)節(jié)作有機(jī)串聯(lián)，肯定氣虛為本，從而形成了虛證是胸痹發(fā)病的關(guān)鍵所在。實(shí)證中的血、痰、氣阻痹是表象，是由虛弱而生，胸痹病機(jī)理論當(dāng)由表及里，由淺入深，由內(nèi)及外[14]。

3 虛證的治療學(xué)意義

縱觀歷代醫(yī)家診治胸痹理論，不難發(fā)現(xiàn)多以方、藥為切入點(diǎn)，中醫(yī)理論 “理、法、方、藥”中，雖然“理”的研究尚有不足，但“法、方、藥”上卻是蔚為大觀，都強(qiáng)調(diào)辨證論治，在氣虛失養(yǎng)、血瘀阻心、痰濁痹心三證中提出了許多許多良方、名方，影響較大的有《金匱要略》中的“濟(jì)生方”、清代名醫(yī)王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出的“血府逐瘀湯”、《丹溪心法》中的“養(yǎng)心湯”、《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中的“金鈴子散”，《脈因證治·胸痹》中的“梔連二陳湯” 《瘍醫(yī)大全》中的“四妙湯”等[15]?！队駲C(jī)微義》卷四十八《痹證治法》中列出了溫經(jīng)勝濕之劑、疏風(fēng)養(yǎng)血之劑、治痰飲之劑等三方，后兩方顯然是針對(duì)實(shí)證下藥，治以活血祛瘀、痰濁內(nèi)阻，用藥多含當(dāng)歸、半夏、枳實(shí)、甘草、芍藥、薤白、茯苓、金銀花、生地、柴胡、桂枝、附子、黃芩、白術(shù)等，以求化痰降逆、活血祛瘀、涼血清熱、開(kāi)胸行氣。而溫經(jīng)勝濕之劑中生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯則明顯是針對(duì)虛證而主張的“補(bǔ)法”——益氣法，以補(bǔ)為先，補(bǔ)其根本，選藥多用人參、黃芪、丹參、檀香、麥冬、熟地、山茱萸、枸杞子、山藥。黃芪崇補(bǔ)氣，丹參、熟地養(yǎng)心安神，山茱萸、枸杞子益氣養(yǎng)陰，人參更是大補(bǔ)元?dú)庵碵16-17]。

受《玉機(jī)微義》之影響，后世醫(yī)家也接納了久病必有虛，久虛必成瘀，久瘀必釀毒的理論，并以此而辨證分治，針對(duì)虛證中的氣陰兩虛，《玉機(jī)微義》主張丹參飲加減，后來(lái)又在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了生脈散加減合人參養(yǎng)榮湯、桃紅四物湯加減，用于主癥為胸悶隱痛、心悸氣短、疲乏心煩，脈細(xì)弱無(wú)力，沉緩而澀，沉滑而數(shù)，舌質(zhì)嫩紅苔少或薄白或舌質(zhì)淡青有瘀斑或苔厚膩，治以益氣而能生血，滋陰養(yǎng)血，溫中寬胸止痛[18]；針對(duì)虛證中的氣虛血瘀，提出天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯；補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，用于主癥為胸悶灼痛，心悸心煩、腰膝疲軟，汗多、耳鳴，頭暈、目眩，苔少或白，脈細(xì)數(shù)，以附子、桂枝溫壯心腎之陽(yáng)，以人參、熟地、杜仲、茱萸、枸杞補(bǔ)益腎精[19]，針對(duì)胸痹本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。本虛即虛證以心氣虛、氣陰虛為主要表現(xiàn)，臨床上多以山參粉灌服很有效驗(yàn)。胸痹虛證以氣陰兩虛占比最大，治之最難，肺主氣，肺氣受損，故氣短懶言、神疲乏力；陰傷而津液不足以上承，則咽干口渴。舌干紅少苔，脈虛數(shù)或虛細(xì)，乃氣陰兩傷之象?！队駲C(jī)微義》主張丹參飲加減提出了一個(gè)“補(bǔ)為先”之法，其后很多方家都以此方而總結(jié)出了不少“補(bǔ)方”，尤以“生脈散”最具代表性，“生脈散”為補(bǔ)益劑，源自《內(nèi)外傷辨惑論》，由人參、麥冬、五味子組成，具有益氣生津，斂陰止汗之功效，是治療胸痹虛證的經(jīng)典名方。方中人參為君藥，甘溫，益元?dú)?，補(bǔ)肺氣，生津液，治以大補(bǔ)元?dú)?，麥冬、五味子為臣藥；麥門(mén)冬苦寒瀉熱，補(bǔ)水之源，以甘寒養(yǎng)陰之，清權(quán)衡治節(jié)之司；五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴，人參保肺氣，麥冬保肺陰，五味以斂其耗散。三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)，故名“生脈”。所謂“生脈麥冬五味參，保肺清心治暑淫，氣少汗多兼口渴，病危脈絕急煎斟?！苯?jīng)現(xiàn)代藥理研究，本方有升壓、鎮(zhèn)靜、抗凝及改善微循環(huán)作用?！夺t(yī)方考》《古今名醫(yī)方論》《醫(yī)方集解》《成方便讀》《溫病條辨》和《血證論》等眾多方論都極力推薦，這與《玉機(jī)微義》溫經(jīng)勝濕之劑一脈相承，合之甘酸化陰，以清潤(rùn)肺金，虛不可留戀可知[20]。生脈散酸甘化陰，從丹參飲到生脈散，從《玉機(jī)微義》及《內(nèi)外傷辨惑論》，治療胸痹虛證將補(bǔ)法發(fā)揚(yáng)光大，真正踐行了“辨證施治”，治虛補(bǔ)為本的用藥原則。

總之，中醫(yī)辨治疾病重在明理，理明則法立，法立則方藥出。對(duì)胸痹虛證卻是治法方藥齊全,而證候特點(diǎn)僅有散在論述，《玉機(jī)微義》在張仲景“陽(yáng)微陰弦”的理論后首提胸痹虛證，在有形實(shí)邪痹阻心脈外，更注重久勞體虛、精血虧虛，堅(jiān)持胸痹不通則痛的理論，補(bǔ)充完善虛衰不能鼓舞五臟之陽(yáng)，導(dǎo)致血脈失于溫運(yùn)，心脈失于濡養(yǎng)，防范不榮則痛，且進(jìn)一步指出胸痹雖然多表現(xiàn)為實(shí)證，但其本質(zhì)是虛證。體虛之人傷脾損陽(yáng)，脾虛則氣血生化乏源，心肝火旺，心陰耗傷，胸陽(yáng)失展，陰寒內(nèi)侵，血行澀滯，而發(fā)胸痹。故治療上，關(guān)注其本虛，治病求本，方能藥到病除。