黃爍佳，喻閩鳳，林 雁，張超虹

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000)

過(guò)敏性紫癜是免疫復(fù)合物沉積機(jī)體內(nèi)微小血管而介導(dǎo)的一種全身變態(tài)反應(yīng)性小血管炎癥，其病損可累及皮膚、胃腸道及腎小球等，出現(xiàn)皮膚紫癜、腹痛等臨床癥狀。國(guó)內(nèi)報(bào)道約30%～60%的患兒會(huì)繼發(fā)腎損，演變成腎型紫癜，即過(guò)敏性紫癜腎炎，其中進(jìn)展至腎衰竭的患兒則甚至可達(dá)14.8% ～21.0%[1]。紫癜腎炎的失時(shí)防治則很可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。為了治療紫癜腎炎，迄今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上多推薦對(duì)癥支持、激素及相關(guān)免疫抑制劑。然而，尚無(wú)臨床循證證據(jù)能夠證明，使用糖皮質(zhì)激素能夠延緩過(guò)敏性紫癜腎炎的病情進(jìn)展。另外，現(xiàn)存運(yùn)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療以提升預(yù)后的臨床報(bào)道亦多存在證據(jù)上的不足[2]?？梢?jiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)過(guò)敏性紫癜患兒的早期腎損預(yù)防，以及確診過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的轉(zhuǎn)歸預(yù)后管理之上，仍有巨大的研究進(jìn)展空間。反言之，中醫(yī)在過(guò)敏性紫癜腎炎防治領(lǐng)域上卻具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，迄今多報(bào)道證實(shí)——中醫(yī)藥的參與能夠明顯控制皮膚紫癜、蛋白尿、血尿、保護(hù)腎臟功能，并能改善患者體質(zhì)。對(duì)比單純西醫(yī)治療，多臨床報(bào)道證實(shí)療效優(yōu)勢(shì)顯著，還能在很大程度上有效規(guī)避激素或免疫抑制劑的不良反應(yīng)，中醫(yī)藥參與治療過(guò)敏性紫癜腎炎在實(shí)際踐行中具有巨大潛力[3-4]。

喻閩鳳教授乃廣東省名中醫(yī)，師承于“國(guó)家名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承”導(dǎo)師趙紀(jì)生，從事兒科臨床30余年，對(duì)防治過(guò)敏性紫癜性腎炎有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到見(jiàn)解，其學(xué)術(shù)思想運(yùn)用于過(guò)敏性紫癜腎炎臨床，能有效消除血尿及蛋白尿，達(dá)到較純西藥常規(guī)治療更穩(wěn)定、持久、可靠的臨床療效[5]。其在曉貫中西醫(yī)療法優(yōu)劣勢(shì)的基礎(chǔ)上，將紫癜性腎炎此類(lèi)疾病的癥證歸類(lèi)及方藥施治均靈活有效的融會(huì)及貫通，于臨床上應(yīng)用療效顯著，治驗(yàn)無(wú)數(shù)。筆者有幸于跟診中耳濡目染，收獲良多，現(xiàn)將喻閩鳳教授治療兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)理論總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍并無(wú)“紫癜性腎炎”一病，依據(jù)臨床主要癥狀表現(xiàn)，過(guò)敏性紫癜性腎炎可歸屬到中醫(yī)“血尿”“水腫”“尿濁”等范疇[6]。而據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過(guò)敏性紫癜的發(fā)生與溶血性鏈球菌、肺炎支原體等感染以及疫苗接種，食物、藥物過(guò)敏等引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[7]。發(fā)病機(jī)制雖未完全闡明，但多年研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生與IgA介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān):輔助性T細(xì)胞Th1和Th2失衡[8-9]，自身抗體、黏附分子及細(xì)胞因子[10]等與發(fā)病密切相關(guān)，而血管內(nèi)皮素、NO及嗜酸性粒細(xì)胞[11-12]與過(guò)敏性紫癜腎損害有一定關(guān)系。近年的研究表明凝血機(jī)制在過(guò)敏性紫癜及紫癜性腎炎的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，主要出現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)，凝血和纖溶因子異常表達(dá)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)參與紫癜腎炎的發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致器官硬化及纖維化[13]。喻閩鳳教授認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜易發(fā)展至紫癜腎型，多因?qū)崯嵝皵_，熱勢(shì)燔炎，熱毒由外深入下焦，使腎絡(luò)受其擾動(dòng)，若《景岳全書(shū)血證》所言:“蓋血?jiǎng)诱叨嘤捎诨?，火盛則逼血妄行?！盵14]此時(shí)病位主要在營(yíng)血分。當(dāng)病勢(shì)轉(zhuǎn)輕，熱邪則多伏轉(zhuǎn)于營(yíng)衛(wèi)之間，臨證多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，實(shí)乃患兒先天不足，故病癥遷延難愈。脾主運(yùn)化水谷，腎主藏精泄?jié)?，過(guò)敏性紫癜性腎炎可見(jiàn)蛋白尿、腎性貧血及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良等癥，都與脾腎兩臟失責(zé)密切相關(guān)。喻閩鳳教授強(qiáng)調(diào)，先后天強(qiáng)弱程度對(duì)該病預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著至關(guān)重要的作用。另外，針對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎易遷延反復(fù)的問(wèn)題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明與多種致病因子沉積在腎小球毛細(xì)血管以致基膜、系膜增厚，最終導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化改變相關(guān)。故喻閩鳳教授認(rèn)為此類(lèi)“微積聚狀態(tài)”產(chǎn)生的原因，不外濕、濁、瘀、毒，因久病入絡(luò)，糾纏隱蔽于細(xì)微脈絡(luò)間而致使邪綣難祛[15]。臨證時(shí)常需識(shí)此。

喻閩鳳教授總結(jié)本病病因?yàn)橥飧酗L(fēng)濕毒邪，內(nèi)責(zé)脾胃濕熱，內(nèi)外相合則為病。病機(jī)離不開(kāi)熱、濁、瘀、虛四字，辨證應(yīng)著重辨患兒狀態(tài)之虛、實(shí)、標(biāo)、本，并應(yīng)注意到過(guò)敏性紫癜發(fā)展至紫癜腎型過(guò)程中，細(xì)微脈絡(luò)中錯(cuò)雜病理產(chǎn)物的形成。

2 臨床診治思路

2.1 著重清熱，祛邪有法 喻閩鳳教授多年臨床總結(jié)，過(guò)敏性紫癲發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，熱象常貫穿始終，且以實(shí)熱之象多見(jiàn)，故治療時(shí)應(yīng)注意以清熱為要，病勢(shì)急驟當(dāng)清實(shí)熱，病勢(shì)纏綿則虛實(shí)同兼。此病急性發(fā)作時(shí)患兒四肢、軀干多見(jiàn)新發(fā)散在點(diǎn)狀斑疹、甚至彌漫大片狀斑，若發(fā)展為腎性紫癜，尿檢可見(jiàn)血細(xì)胞、蛋白等，喻閩鳳教授辨此階段當(dāng)以營(yíng)血分實(shí)熱為主證，故法當(dāng)以清血分熱為主，方以犀角地黃湯進(jìn)行加減化裁，藥用水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、小薊、青黛、茜草等。后在此病自然轉(zhuǎn)歸之中，患兒皮膚斑疹雖色澤轉(zhuǎn)淡甚至隱退，但因病勢(shì)纏綿，蛋白尿、血尿常常未能完全轉(zhuǎn)陰，病情難于穩(wěn)定，每因感冒、勞累則易致皮膚紫癜復(fù)發(fā)。臨床可見(jiàn)咳嗽、口干舌燥、大便秘結(jié)等。此乃熱邪留戀于營(yíng)衛(wèi)之間，一旦外傷勞形則正氣易損，余邪復(fù)燃，傷營(yíng)動(dòng)血再發(fā)瘀點(diǎn)瘀斑、血尿等癥，治療上不可忽略清熱之法，需虛實(shí)同兼，選藥多用知母、黃柏、桃仁、地榆、蘆根等。

2.2 重視培本，健脾固腎 “邪之所湊，其氣必虛?！庇鏖}鳳教授發(fā)現(xiàn)臨床多見(jiàn)紫癜患兒苔膩舌象，脾腎兩虛生濕當(dāng)為兒童過(guò)敏性紫癜病情發(fā)展的主因。小兒體質(zhì)特點(diǎn)有生理上的先天不足:一為脾虛[16]，脾胃功能薄弱則精血虧虛、脈道不實(shí)；兼脾為肺母，衛(wèi)表不固則易感受時(shí)毒風(fēng)熱；脾虛易積，則易蘊(yùn)熱成毒，迫血妄行。二為腎虛:腎元不足，血?dú)馑ト?，則后天難充；腎氣虧虛，腎之封藏失職，則精微外泄。因此為了提高預(yù)后，喻閩鳳教授治療過(guò)敏性紫癜腎炎多兼顧健脾固腎，臨床藥用多選二至丸加減:女貞子、旱蓮草、菟絲子等。并善于使用黃芪，取黃芪溫陽(yáng)、益氣、固表、調(diào)營(yíng)、利水、生津之功，從而達(dá)到補(bǔ)腎元、益脾腎、扶正氣，化濕濁、解瘀毒、祛邪氣多能之效[17]。

2.3 頑邪在絡(luò)，取藥專(zhuān)攻 熱邪煎灼津液，血運(yùn)不暢則易生瘀；脾腎兩虛為本，水液欠運(yùn)生濕則易化濁；正氣不足，邪氣留戀則易蘊(yùn)毒。瘀、濁、毒等各類(lèi)病理產(chǎn)物隱蔽于微細(xì)之間，頑固難祛，逐漸壅塞腎絡(luò)，長(zhǎng)期以往自然預(yù)后不佳。因此喻閩鳳教授強(qiáng)調(diào)，瘀、濁、毒等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生與堆積會(huì)貫穿過(guò)敏性紫癜發(fā)生發(fā)展全程，也是病情加重的病理因素，臨證處方時(shí)切不可輕視之，當(dāng)取專(zhuān)藥以達(dá)搜邪之功。兼顧本病特點(diǎn)，配藥選方中應(yīng)合理選用化濕、清熱、祛瘀、利濁同功之品，臨床喜用白花蛇舌草、鬼箭羽、貓爪草、土茯苓等。

2.4 取象比類(lèi)，善取藥物風(fēng)木之性 喻閩鳳教授指出，無(wú)論是紫癜腎患兒先天的體質(zhì)特點(diǎn)，抑或是其正發(fā)病時(shí)的病理狀態(tài)，都可取象比類(lèi)為重濁之象，用藥擬方時(shí)可佐風(fēng)藥。所謂風(fēng)藥，特指一類(lèi)藥力辛散，可起醒脾散滯， 疏肝解郁之效的藥物，在各類(lèi)腎炎治療中都可起到獨(dú)特的作用[18]。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》五行學(xué)說(shuō)及“取類(lèi)比象”的思維方式，“木曰曲直”所強(qiáng)調(diào)的是人體肝臟、膽腑喜條達(dá)的特性，另外根據(jù)軸輪理論甲木膽、乙木肝之描述:“木主疏泄。乙木疏泄，自下而上，甲木疏泄，自上而下；合成一圓運(yùn)動(dòng)”[19]，風(fēng)藥在腎病治療組方中的作用特點(diǎn)，便在于“少陽(yáng)春升之氣升則萬(wàn)化安”[20]。喻閩鳳教授臨證用之便為取其風(fēng)木生機(jī)升發(fā)之意、借其祛風(fēng)、除濕等輕薄清靈之功:刮風(fēng)搜絡(luò)，則能和營(yíng)通脈，從而散去腎絡(luò)之瘀；祛風(fēng)勝濕，則能氣機(jī)通暢和煦，從而達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)之效。臨床上用藥多選徐長(zhǎng)卿、青風(fēng)藤、腫節(jié)楓等。

3 典型病例

鐘某，男，3歲11月，因“雙下肢皮疹1月余，再發(fā)2 d，發(fā)現(xiàn)尿蛋白18 d”于2018年4月8日入院。2018年3月初患兒出現(xiàn)雙下肢淡紅色皮疹，當(dāng)時(shí)未予重視，至2018年3月21日皮疹加重，出現(xiàn)腹痛，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī):白細(xì)胞29.38×109/L，中性粒細(xì)胞25.14×109/L;尿常規(guī):尿蛋白()，入院予“甲潑尼龍琥珀酸鈉”等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。2018年3月29日于他院門(mén)診查尿常規(guī):尿蛋白(±)，予口服“西替利嗪，復(fù)方甘草酸苷”，2018年4月1日復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白()，尿紅細(xì)胞()。2018年4月3日來(lái)我院門(mén)診查尿常規(guī):尿蛋白()，尿紅細(xì)胞:142個(gè)/μl，予中藥口服(具體不詳)，2018年4月6日患兒復(fù)現(xiàn)雙下肢皮疹，遂來(lái)深圳市中醫(yī)院入院治療。西醫(yī)診斷為過(guò)敏性紫癜混合型，紫癜性腎炎?？滔掳Y見(jiàn):雙下肢散在鮮紅色皮疹，對(duì)稱(chēng)性，無(wú)瘙癢，無(wú)發(fā)熱，輕度咳嗽，無(wú)痰，無(wú)腹痛，無(wú)尿血便血，舌紅苔薄白，二便調(diào)。辨證為熱毒亢盛，血熱妄行。處方以犀角地黃湯加減，用藥為水牛角(先煎)20 g，赤芍、牡丹皮、紫草各6 g，白茅根15 g，青黛3 g，生地黃、小薊、荷葉、茜草、徐長(zhǎng)卿、蠶砂、土茯苓、北劉寄奴、白花蛇舌草各10 g，配合靜滴熱毒寧針劑10 ml/支(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050217)，0.3～0.5 ml/次，1次/d靜脈點(diǎn)滴；丹紅注射液10 ml/支(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)，0.5 ml/次，1次/d靜脈點(diǎn)滴及西醫(yī)對(duì)癥治療。2018年4月19日皮疹即已消退，尿蛋白亦轉(zhuǎn)陰，出院。

2018年4月25日因食牛肉復(fù)發(fā)皮疹來(lái)診，刻下患兒咳嗽流涕，小便量減少，伴輕度浮腫，舌暗紅，苔薄白膩，查尿常規(guī):尿蛋白()，隱血()，守前方加連翹、荊芥穗各5 g，去蠶砂、土茯苓、北劉寄奴、白花蛇舌草，共5劑，水煎服，每日1劑。

2018年5月11日復(fù)診皮疹已退，小便量正常，察舌紅苔薄黃膩，查尿常規(guī)示:紅細(xì)胞:27個(gè)/μl，尿蛋白陰性，隱血()，守前方去連翹、荊芥穗，共五劑，水煎服，每日1劑。后繼給方:黃芪、女貞子、旱連草、菟絲子、白花蛇舌草、桃仁、地榆、貓爪草、劉寄奴、蘆根、知母、黃柏，治療5月余以鞏固療效。

按:此小兒過(guò)敏性紫癜初起時(shí)，皮疹癥狀較輕，因未能及時(shí)截?cái)嗖?shì)，迅速醞熱入絡(luò)，發(fā)展成血熱型紫癜，病邪入里，傷及腸腑、腎絡(luò)，故并發(fā)腹痛、急性腎損等。急性發(fā)作期亟需清熱解毒，涼血止血，擬方以犀角地黃湯加減，配祛瘀利濕之藥如土茯苓、小薊等。后患兒好轉(zhuǎn)出院，不慎感邪則易復(fù)發(fā)皮膚紫癜，伴尿檢異常?？紤]此病遷延，乃因脾腎氣虛為由，故治療除清熱涼血外，需兼顧益腎健脾之法，以固其本，扶正驅(qū)邪，整體調(diào)節(jié)，系統(tǒng)鞏固，從而有效防止患兒的病情反復(fù)[18-20]。

4 結(jié) 語(yǔ)

結(jié)合HPS患兒特殊的生理、病理特點(diǎn)，喻閩鳳教授認(rèn)為，治療上應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，以期能夠?yàn)榕R床提供更多新的實(shí)踐思路。另外，預(yù)后同時(shí)講究患兒日常生活習(xí)慣的調(diào)養(yǎng)，確診患兒3月內(nèi)應(yīng)忌劇烈跑跳，嚴(yán)格控制飲食，忌食肉類(lèi)海鮮，從而避免紫癜復(fù)發(fā)。