王月嬌，歸雯佳，叢 超，李盛楠，劉慧聰，徐蓮薇

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

多囊卵巢綜合征(Polcystic ovary syndrome，PCOS)為臨床常見婦科內分泌疾病，有發(fā)病多因性、臨床表現多態(tài)性的特點，可嚴重影響患者的生命質量、生育及遠期健康[1]。流行病學研究顯示本病在我國發(fā)病率為5%～10%之間[2]。其發(fā)病原因一般認為與遺傳及環(huán)境密切相關，遺傳因素主要為參與糖脂代謝、氧化應激、炎癥反應等相關基因的上調或下降，其中胰島素受體基因多態(tài)性與PCOS發(fā)生關系為研究熱點[3-7]；環(huán)境內分泌干擾物、不良生活方式、宮內高雄激素環(huán)境等被認為可促進本病的發(fā)生[8-9]。本病臨床表現以月經紊亂、無排卵、閉經、多毛、肥胖、高雄激素血癥、雙側卵巢持續(xù)增大呈多囊改變?yōu)樘卣鳎⒖蓪е虏辉?，PCOS常伴隨胰島素抵抗、脂代謝異常，是糖尿病、心腦血管疾病、子宮內膜癌等疾病發(fā)生的高危因素[10-11]，本病西醫(yī)治療多選擇降雄激素、減輕胰島素抵抗、改善月經周期、促排卵等療法并配合生活和行為干預[12-16]。

中醫(yī)婦科學根據臨床癥狀特點，將其納入“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”等范疇認為其產生于稟賦不足、后天失養(yǎng)、勞逸失常、情志失調等導致的腎精不足、天癸不生；氣血郁滯、痰阻胞宮。治療以補虛扶正、祛除實邪、調理沖任胞宮為法[17-20]。本文根據PCOS的證候特點，結合臨床實際，從肝脾探討PCOS的病因病機及治法治則。

1 肝脾功能失常為PCOS產生之關鍵

本病臨床有月經后期、經量減少、甚至經閉不孕等表現，經云：“二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以下，故有子”，對于月經紊亂、稀發(fā)或停閉，一般多從腎立論，認為“經水出諸腎”，腎精不充、天癸不盈，沖任胞宮失養(yǎng)為經水不行之本；然PCOS患者以青壯年居多，并常伴有多毛、痤瘡、肥胖等氣血不通、痰濕郁阻之征，劉河間云：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之”，其天癸不盈、經水不調根源于肝脾功能失常所致臟腑失養(yǎng)、氣血失和；肝木失司、脾土不健可致腎中精血乏源，亦可致氣滯于內、血行不暢、水濕不化；因此本病以肝脾失司為產生之關鍵，可伴有腎氣不盈，并以氣郁、血瘀、痰濁等實邪伏絡為標。

1.1 脾失健運、痰濕阻滯 女子月事以血為物質基礎，陰血的生成，來源于腎精轉化、肝血濡養(yǎng)，而肝腎精血有賴于脾胃充養(yǎng)；脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食入胃、化為精微、疏布于五臟、榮養(yǎng)于氣血，因此脾胃功能失常、氣血生成不足，可認為是血枯經閉之要點。脾胃同處中焦，斡旋水液代謝、氣機升降，對于暢達三焦、疏布氣血津液水液有重要作用，若因后天失養(yǎng)或勞逸失常導致脾胃不足、運化失司，可導致水液停聚化濕成痰，阻滯于胞宮胞絡，而使氣血不通、沖任不暢、經血無以下行，且痰濁之邪性質重濁黏滯、趨于下焦，并能損傷陽氣、纏綿難祛，易困阻于女子胞、傷及腎陽、難于速祛，日久可致難于種子。PCOS患者常有身型肥胖、面孔油膩、毛發(fā)濃厚等形盛氣衰之象，脾氣不健、痰濁郁滯為其產生之根源。

1.2 肝木失司、氣火郁結 肝主疏泄，又能藏血，對于調節(jié)沖任胞宮、實施女子經、帶、胎、產生理功能有重要作用。肝喜調達，其疏泄之功可助全身之氣通調，氣為血帥、載血而行，氣機流利則血行通暢；若肝失條達、氣機不暢則血行郁滯，氣血郁阻于沖任胞宮則脈絡不通、經血下行不利。且肝疏泄之功可助腎精藏泄、胞宮開闔，若肝氣不疏，則腎精藏泄無度、天癸無以充盈，胞宮開泄失司、經血不能按時而下。肝能藏血、調節(jié)血量，肝中陰血為女子經血的物質基礎，甲木春升、肝氣疏泄可調控陰血的儲存與疏布；乙癸同源、精血互化，肝陰血可助腎精充盈、滋養(yǎng)沖任胞宮。若肝陰血不足，則經血物質基礎減少、腎精及天癸乏源，而出現腎虛血虧之象。肝氣屬陽，肝血為陰，若氣滯血瘀或陰血不足，易致肝經郁火，PCOS患者性情急躁易怒、面部紅赤、面頰及胸背部痤瘡較重，甚者可有炎性丘疹，形胖者多有黑棘皮征，此皆肝木失司、氣血失調、肝火循經所致。

1.3 肝脾失調、臟腑失養(yǎng) 脾處中焦，為氣血運行之樞紐，脾升胃降則清濁不干、上下暢達、三焦通利。肝主氣機疏泄，可協(xié)助臟腑氣機運行，脾胃升降功能有賴于肝木協(xié)助推動。肝氣調達則脾陽升發(fā)、胃陰沉降，利于飲食化物、精微化生、氣血疏布。肝脾調控氣機之功，在于助腎氣溫化、精氣藏泄、胞宮開闔，及推動津血精運行，防止水液停滯、血行郁阻、實邪阻絡、胞宮不暢。傅青主論十不孕時，認為肝氣郁結可下克脾土，致脾氣雍滯、任帶二脈氣機閉塞，進而氣、血、痰、濕阻滯胞宮。脈絡不通、血行受阻，則胞宮胞絡失于榮養(yǎng)，正氣愈虛。且痰濕及瘀血皆為陰邪，可致陽氣損傷而祛邪無力，日久則有形實邪深伏胞宮胞絡而纏綿難祛。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，可充養(yǎng)先天；肝中陰血，可助精血互化，滋養(yǎng)腎精；肝脾皆能濡養(yǎng)腎中精氣，助天癸滋生；又可化生陰血，為經血物質基礎；若脾虛生化乏源、肝陰血耗損無以化精，則腎中精氣無以充養(yǎng)、經帶失去物質基礎，難以產生正常生理功能。故肝脾功能失調可致腎及女子胞氣機失司、開泄失常，亦可致精血乏源，天癸不盈、沖任不盛、胞宮失養(yǎng)。

女子性情敏感，易于憂思慮結或煩躁焦慮，七情不調以肝脾功能失司、氣機不暢為主。PCOS患者多為青年女性，學業(yè)、工作緊張繁重、社會壓力較大，環(huán)境內分泌干擾物較多，易導致肝氣郁結、脾氣郁塞，日久可化熱生火，損傷陰液、炙血成瘀，氣、火、痰、瘀互相搏結，難于祛除，可致本病復雜難愈。

2 肝脾證候為PCOS的重要證型

2.1 痰濕阻滯證 痰濕阻滯證以形體肥胖、面孔油膩、毛囊粗大、毛發(fā)厚密為特點，此類患者月經后期或稀發(fā)、經量少、色黯淡，甚至可連續(xù)數月而經血不行，患者多伴有頭暈乏力、肢體困倦、大便溏薄黏膩，并可有憂思慮結、思緒難解，觀其舌脈，可見苔滑厚膩，脈沉滑。痰濕郁滯來源于脾失健運，患者既往多飲食不節(jié)、好食肥甘厚味或冷飲，以至脾陽受損，清氣不升，部分形胖者亦會產生胃強脾弱如易饑好食、食滿則腹痛腹瀉之表現，此為脾陽虧虛、胃中濕火、清濁相干，若易于腹痛則瀉，則為脾虛肝郁相兼夾，臨床較為常見。痰濕郁久可有化熱生火之機，因此臨證見PCOS形盛氣衰者，可有憂思難解、面部緋紅、舌紅苔黃膩、脈滑數等痰濕郁火之征像。若陽氣本虛而濕邪較盛者，可損傷腎陽，導致脾腎陽虛，患者畏寒怕冷、五更泄瀉，甚至寒熱錯雜，產生四肢發(fā)冷、軀干怕熱表現。

2.2 肝郁血瘀證 臨床上肝氣郁結常與血行郁滯并見，患者情志焦慮或抑郁，喜嘆息，胸脅脹痛拒按，有針刺感，若將行經，可有經前乳房脹痛甚則痛不可觸，查其舌脈，舌黯紫邊有瘀斑瘀點，脈弦澀。此類患者月經后期或經閉不行，經量少，血色黯淡夾有血塊，因氣血不通、郁滯于內，經行時多有下血不暢，并可伴有經行小腹疼痛。瘀血較重者，肌膚甲錯、面色黯淡不榮，少腹及胸脅疼痛入夜加重。氣郁血瘀日久可化生火熱之邪，耗傷肝中陰血，因此肝氣郁滯者，可伴有心煩不寧、夜寐不安、焦躁易怒、口干口苦等心肝火旺之象，亦可有視物模糊、頭暈耳鳴、失眠多夢等肝陰血虛、虛火內擾表現，若肝火熾熱、循經而上，可見患者面紅目赤、胸背及面部痤瘡嚴重，并可伴有黑棘皮征。舊血不去、新血不生，血瘀較久者，亦可出現神疲肢倦、面色萎黃、形體瘦弱等血虛氣弱之表現。

2.3 脾腎兩虛證 脾腎兩虛證一般兼有陽氣虧損、虛寒內生?；颊叱Ｒ驊n思郁結致使脾胃氣機郁塞，并多有飲食失調如喜冷飲或肥甘而致脾氣不運、陽氣虛衰，因此脾虛證可見有運化失常、消化減弱等表現。腎氣虧虛可見腰膝酸軟、頭暈耳鳴，腎陽虧虛較甚者可有畏寒肢冷、小便清長，五更泄瀉。此類患者月經量少、色黯淡，舌淡胖，苔白滑，脈沉弱。部分患者因勞逸失度暗耗陰血，致肝脾腎三臟虛損，除脾腎兩虛外，肝陰血亦不足，出現多夢易醒、目視昏花、五心煩熱等陰虛內熱表現，若三臟不足、陰陽皆虧、可見寒熱錯雜之象。

3 疏肝養(yǎng)血、健脾理氣為PCOS的重要治法

PCOS以肝脾失司、氣血失和為發(fā)病重點，并可兼有腎精不足、胞宮失養(yǎng)，因而治療當以燮理肝脾、調和氣血為要點。臨證注重疏肝理氣、健脾升清、行氣降火、化痰利濕、祛瘀活血，并兼顧滋腎填精、清火寧心。用藥需隨證選擇，以理氣藥、活血藥、化痰藥、清火藥等祛除實邪；健脾藥、疏肝藥、益腎藥等調補臟腑。本病以月經后期、稀發(fā)、閉經為主要表現，治療需要融入調經之法，以助精血充盛、血海滿溢，或鼓舞氣血、通經下行。脾虛者需大建中焦、益氣升清，臨床多運用黨參、黃芪、白術、山藥、扁豆、茯苓、炒薏仁健脾益氣，并以青皮、陳皮、砂仁等理氣化濕、助脾健運，清陽不升者可稍加升麻、柴胡，以升少陽之氣；肝陰血虛者當滋養(yǎng)肝陰，多用白芍、沙參、麥冬、玉竹、枸杞、桑葚子、當歸、熟地黃等滋陰養(yǎng)血，肝體陰而用陽，臨證調肝之時，需以理氣不傷陰之品，宜選綠萼梅、佛手、香櫞、玫瑰花、香附等助肝氣疏發(fā)；腎精不足當補腎填精，多用龜甲、鹿角、紫河車、阿膠等血肉有情之品，脾腎陽虛者以淫羊藿、巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉、仙茅、杜仲、補骨脂、桑寄生等益氣溫陽；肝腎陰虛者以熟地黃、石斛、黃精、旱蓮草、女貞子、山萸肉、五味子、百合等滋補陰液。

本病氣滯、血瘀、痰濕、郁火等有形實邪阻滯胞絡較重，因而治療當重視活血行氣、化痰利水、清瀉肝火。對于水濕停留，形體肥胖、毛孔粗大、頭重如裹，大便溏泄者，當以利水化濕為主，多用豬苓、茯苓、滑石、澤瀉、薏苡仁等，并以豆蔻、草果、藿香、佩蘭、菖蒲芳香醒脾，痰濁阻滯者以厚樸、半夏、蒼術、白芥子化痰消積，若痰濕郁久化熱，則酌加象貝、竹茹等清化痰熱。氣機郁滯見胸脅、小腹脹痛，情志焦慮或抑郁、經行乳房或腹痛者，以行氣開郁為主，常以柴胡、郁金、玫瑰花、八月札、綠萼梅、木香、香櫞、佛手等疏肝解郁、理氣散結，若肝郁化火見面紅目赤、性情急躁、舌紅苔黃者，以黃芩、黃連、龍膽草、山梔、紫草等清瀉君相之火。瘀血阻滯見腹痛拒按、舌色紫黯者以丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術、乳香、沒藥等活血消瘀；當歸、川芎、香附、雞血藤、月季花等理氣活血兼能養(yǎng)血，且不易傷及正氣，可助去瘀生新；對于病程日久、瘀血伏絡者可酌加蟲類藥如蟲、地龍、全蝎等搜邪通絡以透邪而出。

4 結 語

PCOS為臨床常見婦科疾病，本病發(fā)病機制繁復，臨床以月經紊亂、糖脂代謝異常等為主要癥狀，對于女性的生殖功能及長期健康均有嚴重影響，西醫(yī)學對本病的治療以干預生活、行為方式，抗雄激素、減少胰島素抵抗，恢復月經周期為主，并強調長期健康管理。中醫(yī)婦科學從整體論治，臟腑、氣血、陰陽皆調，以暢通沖任、恢復女子胞功能為要點。肝脾為氣血精生成、運行之關鍵，助腎精生化、天癸充盈、沖任和合、胞宮開泄，通過探討肝脾功能與PCOS的關系，可認為肝脾失司、氣血不和為其發(fā)生發(fā)展之關鍵，肝郁脾虛所導致氣滯、血瘀、痰濕、伏火為PCOS難以治愈的重要因素；痰濕瘀滯證、肝郁血瘀證、脾腎兩虛證為臨床常見相關證型，并可互相兼夾；治療上以疏肝、健脾、活血、祛瘀、化濕、清火為基本原則，并兼顧補腎寧心、養(yǎng)血填精；用藥應隨證選擇健脾升陽、疏肝理氣、化濕利水、去瘀生新、活血行滯、清瀉肝火、固腎培元之品，以恢復胞宮及沖任功能、助經血下行為要。