武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(430071) 丁新波 胡 芬 馬 晶 李 錦 鄭安龍

【提 要】 目的 調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的接受程度，并分析其相關(guān)影響因素。方法 選取武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的205例重癥患者作為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表和患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并采用單因素分析和多元逐步回歸分析探討影響患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的相關(guān)因素。結(jié)果 重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度總平均分為(50.84±10.32)分，處于中等偏上水平，患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的影響因素包括重癥監(jiān)護(hù)病房患者的文化程度、有無(wú)宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經(jīng)歷、是否有搶救經(jīng)歷以及是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃。結(jié)論 醫(yī)療工作者應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)，以提升患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度，緩解醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning，ACP)是指患者在缺乏自我表達(dá)治療意愿之前就對(duì)自己的治療偏好和照護(hù)意愿展開(kāi)討論，從而幫助患者制定其臨終關(guān)懷計(jì)劃的整個(gè)過(guò)程[1]。我國(guó)已逐漸步入老齡化社會(huì)，養(yǎng)老和醫(yī)療系統(tǒng)面臨著挑戰(zhàn)。老齡化增加了社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、資源方面的負(fù)擔(dān)[2]。ACP在人口老齡化嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國(guó)家，一直作為緩解醫(yī)療資源緊缺、減輕過(guò)度醫(yī)療、提升個(gè)人生存質(zhì)量的重要舉措[3]，而國(guó)內(nèi)關(guān)于ACP的研究極少，因此研究國(guó)內(nèi)ACP的現(xiàn)狀對(duì)提升患者臨終關(guān)懷的質(zhì)量和啟發(fā)自身價(jià)值觀均有著重要意義。本研究調(diào)查了武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房重癥患者ACP接受程度的現(xiàn)狀，并探討了其相關(guān)影響因素，為進(jìn)一步提升重癥監(jiān)護(hù)病房患者ACP接受程度，緩解醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

于2019年10月-2020年01月選取武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房205例重癥患者作為研究對(duì)象，樣本量根據(jù)患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)的10～15倍進(jìn)行確認(rèn)，應(yīng)為190～285例，最終納入研究對(duì)象205例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為小學(xué)文化程度以上；患者意識(shí)清晰，能夠配合進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者資料收集不全者；孕產(chǎn)婦或者哺乳期患者。

2.研究方法

(1)研究工具

①一般資料調(diào)查表

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、工作狀態(tài)、文化程度、婚姻狀態(tài)、有無(wú)宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經(jīng)歷、是否有搶救經(jīng)歷、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)ACP等。

②患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度調(diào)查問(wèn)卷

患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度調(diào)查問(wèn)卷(patient′s advance care planning acceptance questionnaire，ACPQ))由任小靜等[4]人于2018年研發(fā)編制而成，該問(wèn)卷包括3個(gè)維度19個(gè)條目，分別是：患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的態(tài)度(3個(gè)條目)、患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的感受(11個(gè)條目)、患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的打算(5個(gè)條目)。該問(wèn)卷為自評(píng)問(wèn)卷，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分為19～76分，分?jǐn)?shù)越高表明患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度越高。

(2)資料收集方法

本次研究由研究者成立調(diào)查小組，小組內(nèi)人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，詳細(xì)說(shuō)明此次研究的目的、意義以及問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng)，調(diào)查小組在征得患者及其家屬同意后發(fā)放本次研究調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)約需10min，填寫(xiě)完畢后交由調(diào)查小組人員審核，剔除無(wú)效問(wèn)卷，如漏填、規(guī)律填寫(xiě)、錯(cuò)填等。本次研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷212份，收回有效問(wèn)卷205份，問(wèn)卷有效回收率為96.70%。

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.研究工具的信效度分析

患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度調(diào)查問(wèn)卷總Cronbach′ α系數(shù)為0.911，各維度Cronbach′ α系數(shù)為0.654～0.927，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.954，信效度均較高。

2.重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度現(xiàn)狀

本研究中患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度問(wèn)卷總平均分(50.84±10.32)分，得分處于中等偏上水平。重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度總分及各維度得分見(jiàn)表1。

3.研究對(duì)象一般資料的基本描述及其ACP得分比較

對(duì)本次研究對(duì)象不同一般資料的ACP得分情況進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工作狀態(tài)、文化程度、有無(wú)宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經(jīng)歷、是否有搶救經(jīng)歷以及是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)ACP重癥患者的ACP得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表1 研究對(duì)象的患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度問(wèn)卷得分

表2 研究對(duì)象一般資料的基本描述及其ACP得分比較

4.重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度影響因素的logistic回歸分析

根據(jù)重癥臨護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度總得分將其分成接受程度低(19～38分)和接受程度較高(39～76)，然后以重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。對(duì)于多分類(lèi)變量進(jìn)行啞變量處理后再行分析，變量賦值情況見(jiàn)表3，分析結(jié)果如表4。文化程度、有無(wú)宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經(jīng)歷、是否有搶救經(jīng)歷以及是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)ACP均進(jìn)入回歸方程。

討 論

1.重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的現(xiàn)狀

表3 自變量賦值情況

本次研究選取了武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的205例重癥患者作為研究對(duì)象，其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度問(wèn)卷得分(50.84±10.32)分，處于中等偏上水平，說(shuō)明武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房患者對(duì)ACP的接受程度尚可。本次研究各維度得分從高到低依次為ACP的打算、ACP的態(tài)度和ACP的感受，該研究結(jié)果與任小靜等[5]人對(duì)老年患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度評(píng)分結(jié)果相一致。預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃在我國(guó)還處于早期階段，大多數(shù)病患并不知ACP是何意。本研究中，患者聽(tīng)說(shuō)過(guò)ACP的僅占43.9%(90/205)，真正熟悉ACP的更是少之又少，因此患者對(duì)ACP的感受并不明顯。另外研究表明重癥監(jiān)護(hù)病房患者對(duì)ACP的得分最高，說(shuō)明患者在得知ACP后多數(shù)愿意接受ACP，使得ACP在重癥監(jiān)護(hù)病房的推廣有了可能，這與趙宇飛[6]在血液透析患者和吳小佳[7]在慢性心力衰竭患者中的研究結(jié)果一致。

表4 重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

2.重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的影響因素

logistic回歸分析結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房患者的文化程度、有無(wú)宗教信仰、家庭月收入、居住地、是否有喪親經(jīng)歷、是否有搶救經(jīng)歷以及是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)ACP是患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度的影響因素：患者文化程度越高，其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度越高，這可能與文化程度越高的患者，其理解與接受新理念的能力也就越強(qiáng)，對(duì)自身價(jià)值觀的思考亦越深，因此也更易接受ACP，這與李宇芳[8]和李芹[9]等人的研究結(jié)果一致。有宗教信仰的患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度要高于無(wú)宗教信仰的患者，這可能與宗教信仰大多宣傳了一種坦然面對(duì)死亡的態(tài)度，因此可以給患者帶來(lái)更多的心理慰藉和精神寄托，進(jìn)而使得患者更愿意討論并接受ACP的理念[10-11]。研究表明，ACP強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)，因此患者自主能力的強(qiáng)弱直接影響著患者的ACP接受程度和需求[12]。結(jié)果顯示，患者家庭月收入越高，其預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度越高，這可能由于家庭收入越高的患者，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小，自我把控能力越強(qiáng)，因此更加愿意進(jìn)行ACP的討論。有喪親經(jīng)歷的患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度要高于無(wú)喪親經(jīng)歷的患者。有研究表明[13]，有喪親經(jīng)歷或者垂?；颊呓佑|史者對(duì)死亡的接受程度更高，說(shuō)明喪親經(jīng)歷能夠引導(dǎo)人們對(duì)死亡的思考，進(jìn)而更加理性的面對(duì)死亡。另外國(guó)內(nèi)文化背景表明，個(gè)體對(duì)于家庭的重要程度均較高，親人的死亡更易引起個(gè)人對(duì)臨終醫(yī)療選擇的思考[14]。研究表明，預(yù)計(jì)有67.6%的居民會(huì)因親人的離世或者健康問(wèn)題而開(kāi)始思考或者討論ACP，進(jìn)而更愿意在死亡前做好臨終前準(zhǔn)備，因此ACP接受程度更高[15]。有搶救經(jīng)歷的患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度要高于無(wú)搶救經(jīng)歷的患者。研究表明，有過(guò)搶救經(jīng)歷的患者對(duì)ACP的感受更深，同時(shí)也更加愿意接受ACP，這可能與患者在搶救的過(guò)程中接受了一些超乎自己意愿的治療方式，因而經(jīng)歷后更加愿意提前表達(dá)自己的意愿，因此對(duì)ACP的接受程度更高。相關(guān)研究也表明，經(jīng)歷過(guò)瀕死狀態(tài)的老年人顯著提升了其ACP的參與度[16]。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度處于中等偏上水平，其接受程度受多種因素的影響，對(duì)于文化程度低、無(wú)宗教信仰、家庭收入低、居住在農(nóng)村或城鎮(zhèn)、無(wú)喪親經(jīng)歷、無(wú)搶救經(jīng)歷、未聽(tīng)說(shuō)過(guò)ACP的重癥監(jiān)護(hù)病房患者應(yīng)加強(qiáng)宣傳，提升患者的預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受程度，以緩解醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。