武銀銀，張利亞，湯光明，張丹丹，過玥，黃雅青，戈東輝，丁彤，李莉

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇蘇州215003

額葉癲癇是指起源于額葉的具有單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作以及繼發(fā)性全身性發(fā)作或混合性發(fā)作特征的癲癇，在部分性癲癇中約占20%～30%，是發(fā)病率僅次于顳葉癲癇的最常見局灶性癲癇之一，也是兒童期最常見的癲癇之一［1］。顱腦磁共振（MRI）檢查有助于額葉癲癇的診斷，但部分額葉癲癇患者在顱腦MRI 檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)致癇病變，稱為MRI 陰性額葉癲癇［2］。煙堿型膽堿能受體（nAchR）由不同的亞單位構(gòu)成，其中膽堿能受體α4亞單位（CHRNA4）在人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布最為廣泛，在突觸的快速信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中發(fā)揮作用，CHR?NA4 基因突變可導(dǎo)致受體釋放的鈣離子異常，使得突觸前釋放的皮質(zhì)γ氨基丁酸（GABA）減少，進(jìn)而促進(jìn)癲癇發(fā)作。研究［3］顯示，當(dāng)CHRNA4 基因敲除或低表達(dá)時(shí)，小鼠會(huì)表現(xiàn)出較高基線水平的行為改變。KCNQ2基因位于20q13.33，與CHRNA4基因相鄰，編碼電壓門控鉀離子通道，主要在大腦中表達(dá)［4］。目前關(guān)于 KCNQ2、CHRNA4 基因突變所致癲癇文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較多，而關(guān)于KCNQ2、CHRNA4 等基因缺失致癲癇的報(bào)道很少。本研究回顧性分析了1 例MRI 陰性額葉癲癇患兒及其父母的基因檢測結(jié)果和治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料分析

患兒，女，3 個(gè)月 14 天，2020 年 6 月 21 日因“4 天內(nèi)無熱抽搐6 次”于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療?；純撼榇で盁o明顯誘因，抽搐時(shí)表現(xiàn)為雙眼右斜凝視，頭頸右偏，雙側(cè)肢體抖動(dòng)、以右側(cè)為著，面色蒼白，口唇稍紫，有流涎，呼之不應(yīng)，持續(xù)約1 min 后自行緩解，抽搐時(shí)間多不固定，日間及夜間均有發(fā)作。在南通如皋博愛醫(yī)院就診查頭顱CT無異常，腦電圖示異常腦電圖，診斷為“癲癇？心肌損害、維生素 A 缺乏”，予 ATP、輔酶 A 補(bǔ)液，仍時(shí)有抽搐，轉(zhuǎn)入蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院進(jìn)一步診治。患兒入院查體顯示，體溫36.9 ℃，脈搏120 次/分，呼吸30 次/分，體質(zhì)量6 kg，經(jīng)皮氧飽和度99%。神清，精神可，全身皮膚黏膜完整，未見牛奶咖啡斑，咽不紅，呼吸平，雙肺呼吸音清，心律齊，心音有力，心前區(qū)可及收縮期雜音，腹軟，四肢末梢暖，病理征陰性?；純篏1P1，足月剖宮產(chǎn)，否認(rèn)產(chǎn)傷、窒息史，母孕期體健，2 個(gè)月會(huì)抬頭，3 個(gè)月抬頭穩(wěn)，家族史無特殊。輔助檢查結(jié)果顯示：肌酸激酶同工酶8 ng/mL，肌鈣蛋白T 32.98 pg/mL，肌酸激酶752.6 U/L，ALT 48.6 U/L，AST 84.3 U/L，血?dú)夥治?、微量元素、血氨、血尿遺傳代謝篩查、銅藍(lán)蛋白均無異常。患兒頭顱MRI 檢查未見異常。心電圖檢查示竇性心律，心臟彩超示房間隔缺損；腦電圖結(jié)果顯示：清醒狀態(tài)下雙側(cè)大腦半球見中波幅的4～6 Hz 中波幅θ 波，左右基本對(duì)稱，調(diào)節(jié)調(diào)幅欠佳；睡眠周期不明顯，見紡錘波、頂尖波，思睡后期見陣發(fā)性中-高波幅4～6 Hz θ 節(jié)律發(fā)放，中央頂區(qū)顯著。腦電圖檢測期間捕獲一次臨床發(fā)作，表現(xiàn)為頭向右側(cè)偏斜，左上肢上舉，右上肢僵直，雙下肢節(jié)律性抽動(dòng)，同期腦電圖示左側(cè)額部起源的高波幅6～12 Hz 尖波快節(jié)律發(fā)放，并迅速泛化至左側(cè)半球，繼而波幅漸高，頻率減慢，出現(xiàn)慢波成分，呈全導(dǎo)極高波幅3 Hz 左右棘慢波發(fā)放，持續(xù)數(shù)秒后全導(dǎo)高波幅慢波發(fā)放，左額為主，肌電檢測示雙上肢肌電持續(xù)增強(qiáng)，下肢肌電節(jié)律性菱形爆發(fā)，右側(cè)肢體顯著，發(fā)作期間腦電圖示額、中央、顳部散在低中波幅8～10 Hz 尖波發(fā)放。結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮患兒為MRI陰性額葉癲癇。

經(jīng)患兒家長同意知情后，取患兒及其父母外周血進(jìn)行Trio-全外顯子組基因測序，結(jié)果顯示：患兒20 號(hào)染色體長臂檢測到雜合缺失（chr20：61，886，324～62，965，020），患兒父母該基因組區(qū)域未見異常，提示該缺失為新生突變?；純涸撾s合缺損區(qū)覆蓋多個(gè)人類在線孟德爾遺傳數(shù)據(jù)庫（OMIM）基因，包含KCNQ2 基因、CHRNA4 基因等，屬于致病性變異。根據(jù)患兒發(fā)作表現(xiàn)、腦電圖特點(diǎn)等相關(guān)檢查結(jié)果，明確診斷為KCNQ2 基因、CHRNA4 基因缺失所致MRI陰性額葉癲癇。

患兒明確診斷后，給予對(duì)癥治療：苯巴比妥15 mg，每12 h 1 次；奧卡西平口服液30 mg，每日2 次，逐漸加量。治療當(dāng)天起患兒再無癲癇發(fā)作，后遵醫(yī)囑出院。出院時(shí)奧卡西平加量至早60 mg、晚30 mg，患兒生命體征平穩(wěn)。出院2 周復(fù)診時(shí)，奧卡西平加量至早90 mg、晚60 mg。出院5周復(fù)診時(shí)，奧卡西平加量至早90 mg、晚90 mg，苯巴比妥減量為15 mg，晚間口服1 次。患兒出院后至今無發(fā)作，目前5 月余，可扶坐、能認(rèn)生，生長發(fā)育尚可。

2 討論

目前對(duì)額葉癲癇的研究主要集中于大腦膽堿能系統(tǒng)的功能研究，但最新的研究［1］表明額葉癲癇與基因易患性密切相關(guān)。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，部分額葉癲癇患兒有家族遺傳性，其臨床表現(xiàn)為夜間陣發(fā)的多動(dòng)或強(qiáng)直發(fā)作，因此稱這部分額葉癲癇為常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇（ADNFLE）。而對(duì)于沒有家族遺傳性卻有相同臨床表現(xiàn)的這部分額葉癲癇稱為夜間額葉癲癇（NFLE）［6］。本例患兒以反復(fù)抽搐為主要表現(xiàn)，患兒發(fā)作癥狀具有重復(fù)性、刻板性、短暫性，但頭顱核磁癲癇序列未見異常，經(jīng)臨床系列檢查及基因檢測后，最終明確診斷為額葉癲癇，給予奧卡西平及苯巴比妥治療后癥狀顯著改善。

對(duì)于額葉癲癇，目前報(bào)道有6 種不同的基因突變 致 病 ，分 別 為 CHRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNT1、DEPDC5 和CRH。所有的突變都增加了對(duì)乙酰膽堿（ACh）的敏感性，進(jìn)而顯著增強(qiáng)皮質(zhì)γ 氨基丁酸（GABA）的傳遞，并通過抑制性同步化進(jìn)一步促進(jìn)癲癇發(fā)生。然而，由于額葉癲癇遺傳異質(zhì)性高，只有約10%～15%的患者基因中發(fā)現(xiàn)CHRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNT1 和 CRH 等 基 因 的 突變［7］。到目前為止，已發(fā)現(xiàn)在CHRNA4 基因中有5種氨基酸突變，其中四種為錯(cuò)義突變，包括S248F［8］、S252L［9］、T265I［10］和 R308H［11］，一 種 為 插 入 突 變263insL［12］。有 CHRNA4 基因突變的患者癲癇發(fā)作主要在入睡后幾小時(shí)及晨起時(shí)，臨床表現(xiàn)形式可為夜間突然睜眼、坐起、復(fù)雜和刻板的多動(dòng)或強(qiáng)直發(fā)作［10］。有研究［13］報(bào)道，CHRNA4 基因突變可能是陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育性運(yùn)動(dòng)障礙、遺傳性癲癇及熱性驚厥附加癥、代謝紊亂綜合征的致病基因。但在針對(duì)于中國額葉癲癇患者的CHRNA4 基因檢測中并未發(fā)現(xiàn)上述致病性氨基酸突變，可能是由于CHRNA4 基因突變與人種不同有關(guān)［14］。

CHRNA4基因位于20q13.3，長約17 kb，共包含6 個(gè)外顯子［15］。CHRNA4 編碼煙堿型乙酰膽堿受體的α4 亞基，屬于配體門控型離子通道家族，在突觸的快速信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中發(fā)揮作用。CHRNA4基因突變可導(dǎo)致受體釋放的鈣離子異常，使得突觸前釋放的 GABA 減少，進(jìn)而促進(jìn)癲癇發(fā)作［16］。KCNQ2 基因位于20q13.3，與CHRNA4 基因相鄰，此基因編碼電壓門控鉀通道亞基［17］。目前關(guān)于KCNQ2、CHRNA4基因突變所致癲癇文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較多，而關(guān)于KC?NQ2、CHRNA4 等基因缺失的報(bào)道很少。FRANCH?ETTE等［18］曾在2013年報(bào)道了3個(gè)不相關(guān)的患者，他們的KCNQ2和CHRNA4基因缺失，表現(xiàn)為需要抗癲癇藥物（AEDs）治療的新生兒癲癇發(fā)作和不同程度的發(fā)育遲緩，其表型不同與典型良性家族性新生兒癲癇發(fā)作（BFNS），后者可不需要藥物治療。有報(bào)道［19］顯示，在20q13.33 上的微缺失（包括KCNQ2 和CHRNA4）的表型與僅具有KCNQ2 缺失且無常染色體顯性前額葉癲癇（ADNFLE）的表型難以區(qū)分。同時(shí)，幾個(gè) KCNQ2 和 CHRNA4 基因缺失的個(gè)案［20-22］病例均有不同的表型表現(xiàn)，包括學(xué)習(xí)障礙、過度松弛和斜視、畸形、輕度共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)發(fā)育遲緩和精神疾病。但OKUMURA 等［23］報(bào)道，KCNQ2和GHRNA4基因的缺失不影響癲癇表型，他們報(bào)道的3 例患兒無明顯畸形特征，涉及KCNQ2 和CHRNA4 基因的20q13.33 微缺失的患者始終表現(xiàn)出良好的癲癇表型，KCNQ2 和CHRNA4 基因附近的限制性缺失的2名患兒的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育良好，而另外缺失較大的患者則觀察到精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，表明KCNQ2 和CHRNA4基因的缺失并不影響精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

本研究中，患兒染色體缺失區(qū)域相對(duì)較大，是否存在其他缺失的致病基因目前還很難定論。該患兒房間隔缺損是否與KCNQ2 及CHRNA4 基因缺失有關(guān)，尚不能定論。另外，本研究中患兒目前6 月余，現(xiàn)生長發(fā)育尚可，后期生長發(fā)育情況還需進(jìn)一步隨訪觀察。

綜述所述，CHRNA4、KCNQ2 基因缺失患兒，臨床可早期出現(xiàn)抽搐，呈現(xiàn)額葉癲癇表型，確診后早期使用抗癲癇藥物如奧卡西平可有效控制癲癇發(fā)作。臨床上遇到早期抽搐患兒，應(yīng)考慮到CHRNA4、KC?NQ2 基因缺失可能，但是要充分了解與CHRNA4、KCNQ2 基因相關(guān)的疾病，還有待更多基礎(chǔ)和臨床研究，對(duì)該基因不同部位缺失點(diǎn)進(jìn)行具體功能性研究，明確與CHRNA4、KCNQ2 基因相關(guān)的疾病發(fā)病機(jī)理，需要對(duì)嬰幼兒癲癇進(jìn)行更廣泛的篩查。