劉蘇誠(chéng) 吳 昆 胡繼龍 閆康鵬 李其云

目前，胰十二指腸切除術(shù)(PD)后的并發(fā)癥和導(dǎo)致死亡的主要因素仍是胰瘺，而胰瘺很多人認(rèn)為主要與吻合的類(lèi)型和吻合的質(zhì)量有關(guān)。本研究結(jié)合胰腸套入式吻合和捆綁式胰腸吻合的優(yōu)勢(shì)，提出荷包捆綁式胰腸[1-2]吻合方式，并在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年至2020年江西省腫瘤醫(yī)院行PD的患者30例，男性17例，女性13例，年齡39～81歲，平均55歲。其中胰頭癌8例，壺腹癌7例，膽管下段癌8例，十二指腸腺癌7例；合并糖尿病5例、高血壓12例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)30例患者采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，取上腹正中繞臍切口：(1)由遠(yuǎn)至近依次探查盆、 腹腔臟器有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移及腹膜、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，并了解病灶部位、大小及活動(dòng)度，再?zèng)Q定是否施行PD。(2)切除胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指腸和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)，再將鉤突完整切除。(3)游離胰腺殘端1 cm，主胰管內(nèi)置硅膠管作支撐管，絲線褥式縫合胰腺殘端；將遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端提至胰腺殘端處，以3-0 Prolene縫線行空腸斷端漿肌層荷包縫合；距空腸斷端約8 cm空腸對(duì)系膜緣腸壁戳一小孔，將胰腺殘端縫合線作為牽引線由該戳孔拉出，拉緊牽引線使胰腺斷端套入空腸腔內(nèi)1 cm，收緊荷包線并打結(jié)；剪斷牽引線，在胰腺殘端上下緣包膜結(jié)締組織用縫線與空腸斷端縫合2針，完成荷包捆綁式胰腸吻合。隨后按Child重建方法于空腸戳孔行肝總管-空腸端側(cè)吻合術(shù)，再行胃腸吻合術(shù)。并在胰腸吻合口旁和膽腸吻合口旁放置引流管，術(shù)畢。

術(shù)后處理：采用禁食、胃腸減壓和抗生素、抑酸、 抑制胰腺分泌等治療，并分別于術(shù)后第1、3、7天測(cè)定腹腔引流液中的淀粉酶。

2 結(jié)果

30例PD術(shù)，手術(shù)時(shí)間150～330 min，平均220 min；術(shù)中出血量100～300 ml，平均150 ml； 術(shù)后住院時(shí)間7～18 d，平均12 d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例(16.7%)，其中合并3例a級(jí)胰瘺(生化漏)[3]。生化漏現(xiàn)在被評(píng)估為胰瘺前的狀態(tài)，劃分在胰瘺分級(jí)之外。胃排空障礙2例，切口感染1例，肺部感染2例，均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后均未出現(xiàn)胰瘺，無(wú)死亡病例。出院3～6個(gè)月，患者復(fù)查一般情況良好。

3 討論

胰瘺及其引發(fā)的腹腔感染和出血，會(huì)大幅增加(20%～50%)PD后患者的死亡率，是導(dǎo)致PD術(shù)后患者早期死亡的主要原因[4]。產(chǎn)生胰瘺的原因除了患者年齡、營(yíng)養(yǎng)情況、黃疸的分級(jí)及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素之外，涉及到的影響因素包涵胰腺的質(zhì)地、主胰管口徑寬度、胰液分泌量及胰腺斷端的處理方式等，但最關(guān)鍵的因素是胰腺殘端吻合方式[5]。胰腸吻合是PD手術(shù)中重要的操作步驟，與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。國(guó)際上胰腺外科醫(yī)師針對(duì)預(yù)防和避免胰瘺的發(fā)生的問(wèn)題，嘗試過(guò)多種胰腸吻合法如胰管空腸吻合，套入式胰腸吻合，捆綁式吻合，嵌入式胰腸吻合等，但還是沒(méi)有一種方法能完全避免胰瘺的發(fā)生。

我們采用的荷包捆綁式胰腸吻合手術(shù)耗時(shí)短，沒(méi)必要過(guò)多游離胰腺殘端，只需1 cm胰腺殘端即可行荷包捆綁式胰腸吻合，防止損傷空腸殘端血運(yùn)，避免切割效應(yīng)，并減少空腸殘端與胰腺實(shí)質(zhì)縫合針數(shù)，解決針眼容易胰瘺或出血的問(wèn)題。且針對(duì)胰腺直徑較大而無(wú)法行端端吻合者，也可根據(jù)胰腺斷端直徑大小行空腸胰腺側(cè)端吻合。荷包捆綁式胰腸吻合操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，可降低出血及胰瘺發(fā)生率，值得在臨床中推廣，其優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。