董榮榮，遲昆，吳簫，李文杰

青島市婦女兒童醫(yī)院檢驗科，青島266000

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH）又稱為噬血細(xì)胞綜合征（HPS），是由Farquhar 和Claireux 于1952 年首次報道，是一種由于細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞不受控制的激活、增生，并產(chǎn)生大量炎癥因子，導(dǎo)致的一種多器官、多組織損傷的臨床綜合征。HLH 起病急、病情發(fā)展迅猛，病死率高達(dá)41.99%［1］。近年，兒童HLH 的發(fā)病率逐漸升高，但臨床尚無統(tǒng)一治療指南。目前臨床雖對兒童HLH的診治有了一定的認(rèn)識，但該病的臨床表現(xiàn)多樣，部分患兒的早期臨床表現(xiàn)常不典型、實驗室檢查缺乏特異性，極易造成誤診、漏診。早期識別、診斷兒童HLH 有助于提高患兒預(yù)后。現(xiàn)回顧性分析我院收治的6例HLH患兒臨床資料，分析其臨床特點，探討有效的診療方案。

1 資料分析

選擇我院2019年1月—2020年12月間收治的6例HLH患兒，其中3例患兒因咳嗽、發(fā)熱以支氣管肺炎收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，抗感染治療效果不佳，隨來本院就診；1 例患兒初診為“過敏性結(jié)膜炎”，抗感染治療無緩解，復(fù)診本院；2 例患兒因發(fā)熱，發(fā)熱時間較長，頸部淋巴結(jié)腫大直接就診于本院。

6 例患兒中男3 例、女3 例；年齡1 歲3 個月～5歲3個月?；純褐?例為”感音性耳聾”，曾行電子耳蝸植入術(shù)，其余5例均無基礎(chǔ)性疾??；患兒病前均無有毒有害物質(zhì)以及放射線接觸史。

6 例患兒父母均體健，非近親結(jié)婚，均無相關(guān)陽性家族史。

6例患兒首發(fā)臨床癥狀為手腕部紅色皮疹1例、咳嗽1 例、眼瞼腫脹1 例，該3 例患兒病情后期均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其余3例患兒首發(fā)癥狀均為發(fā)熱。

6 例患兒均有持續(xù)性高熱為39.0 ℃～40.5 ℃，熱型不一，持續(xù)時間5～7 天。初診時肝脾觸診可見：1例患兒肝脾肋下均4 cm，2例患兒未觸及肝脾，3例患兒觸診不配合，后續(xù)隨病情進(jìn)展6例患兒均出現(xiàn)肝脾腫大；咽部檢查可見2 例患兒咽部充血，4 例患兒扁桃體腫大；4 例患兒雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，1例患兒雙下肢及背部可見出血點，1 例患兒可見面部皮疹。6例患兒聽診均為呼吸音粗。

實驗室檢查可見，6 例患兒初診時均有血常規(guī)異常，3例患兒血紅蛋白、血小板減少，3例患兒血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均降低，其中血小板計數(shù)最低為37×109/L、白細(xì)胞計數(shù)最低1.79 ×109/L、中性粒細(xì)胞絕對數(shù)最低0.39×109/L、血紅蛋白最低97 g/L。6 例患兒血生化檢查結(jié)果均有不同程度的異常，以酶學(xué)改變和甘油三酯（TG）升高為主，其中6 例患兒乳酸脫氫酶（LDH）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均有不同程度升高，2例患兒肌酸激酶同工酶（CK-MB）升 高，5 例 患 兒TG 增 高（2.04～5.40 mmol/L）。凝血功能檢查可見5例患兒纖維蛋白原（Fbg）降低，（1.15～1.89 g/L），血清D 二聚體水平升高（4.71～8.24 mg/L），6 例患兒血清鐵蛋白水平均升高（＞500 ng/mL）。6 例患兒均血清可溶性CD25 水平為1 190.24～＞5 0000 pg/mL。5 例患兒進(jìn)行細(xì)胞免疫檢查，其中4 例患兒自然殺傷細(xì)胞（NK）活性無異常，1 例患兒NK 細(xì)胞活性為陰性。6 例患兒均進(jìn)行行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，均見到噬血細(xì)胞現(xiàn)象，以紅細(xì)胞、血小板吞噬為主。6 例患兒均行腦脊液細(xì)胞學(xué)計數(shù)和生化檢查，其中1 例患兒腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，其余5 例細(xì)胞學(xué)計數(shù)和生化檢查均無異常。5 例患兒EB 病毒衣殼（VCA 抗體陽性，同時EBV-DNA 也為陽性，其中有1 例合并單純皰疹病毒抗體陽性。

6例患兒均行心電圖檢查，其中2例患兒為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。6 例均行頭、胸、腹CT 檢查，其中1例患兒可見雙肺條索狀影，1 例患兒肺部磨玻璃影，3 例患兒脾大，1 例患兒肝大，5 例患兒有腹腔積液，3 例患兒有胸腔積液，2 例患兒存在少許盆腔積液。2例雙側(cè)大腦半球溝回增深增寬。

4例患兒進(jìn)行基因檢測，其中2例患兒噬血細(xì)胞綜合征基因突變無異常，未發(fā)現(xiàn)與疾病表型相關(guān)的明確致病性變異；2 例患兒明確IL-2 介導(dǎo)的T 細(xì)胞激酶基因（ITK）基因突變，相關(guān)疾病表型為EB 病毒相關(guān)性淋巴細(xì)胞增生綜合征。

6 例患兒中4 例采用HLH2004 方案治療，2 例采用2019 年噬血細(xì)胞綜合征診療指南治療?；熤薪o予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白沖擊抗感染，保護(hù)肝、腎、心、胃腸道功能的支持治療，預(yù)防真菌感染，及時檢測各種實驗室指標(biāo)。輸注血液制品、使用集落刺激因子，對癥治療后病情均逐步改善，癥狀逐步減輕，實驗室指標(biāo)大致恢復(fù)正常，6 例患兒出院后狀態(tài)良好，定期隨訪復(fù)查。

2 討論

HLH 或噬血細(xì)胞綜合征（HPS）是由多種因素導(dǎo)致的一種超急性的全身炎癥性疾病，是一種罕見的、可危及生命的疾病。其核心的機(jī)制為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的異常激活、增殖，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，如γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素等，形成細(xì)胞因子風(fēng)暴，引起全身免疫系統(tǒng)紊亂，對機(jī)體組織器官造成損傷，引起多器官功能衰竭。HLH 主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、血象異常還有凝血障礙。由于HLH 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)尚未得到充分的認(rèn)識，容易造成漏診、誤診，且此病進(jìn)展迅猛，病死率很高［2］，因此早期做出診斷并盡早進(jìn)行相應(yīng)的治療非常有必要。

本研究6 例患兒首發(fā)癥狀多樣化，但隨后均有持續(xù)性高熱和血象異常，在對癥治療效果不理想的同時，臨床醫(yī)生對HLH 保持了較高的警惕性，持續(xù)動態(tài)關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，及時做出了診斷、治療，使患兒病情得到緩解。

根據(jù)病因［3-4］HLH 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HLH 為一種常染色體或性染色體遺傳病，多發(fā)生于1歲以下兒童［5］，通常是在存有基因缺陷的情況下由感染因素誘發(fā)致病，根據(jù)基因缺陷的特點又分為家族性HLH（FHL）、免疫缺陷綜合征相關(guān)性和EB病毒驅(qū)動型。家族性HLH 共有五個亞型，除FHL-1未被確定外，其余分別對應(yīng)了PRF1，可編碼穿孔素，突變后穿孔素合成減少，損害NK 細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）依賴的細(xì)胞毒作用，不能有效清除抗原，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)過度激活而引起原發(fā)HLH；UNC13D，突變后通過損害NK 細(xì)胞及CTL 細(xì)胞的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致原發(fā)性HLH；STX11，突變后導(dǎo)致NK 細(xì)胞及CTL細(xì)胞內(nèi)STX11蛋白缺失或結(jié)構(gòu)異常而致FHL的發(fā)生；STXBP2，突變導(dǎo)致細(xì)胞毒顆粒與靶細(xì)胞膜對接無法啟動。免疫缺陷綜合征相關(guān)的HLH 主要有Griscell 綜合征Ⅱ型（RAB27A 基因突變導(dǎo)致）、Hermansky-Pudlak綜合征2型（AP3BP1基因突變導(dǎo)致）、Chediak-Higashi 綜合征（LYST 基因突變導(dǎo)致）等。EBV 驅(qū)動型HLH 多發(fā)生于兒童及青少年［6］，X連鎖淋巴組織增生綜合征（SH2D1A 突變導(dǎo)致）、CD27 基因突變、IL-2 誘導(dǎo)的T 細(xì)胞激酶基因（ITK）突變等。

另外炎性小體調(diào)節(jié)異常、溶酶體酸性脂肪酶缺乏、自噬作用受損、細(xì)胞因子異常等相關(guān)機(jī)制也與一定的基因突變有關(guān)。繼發(fā)性HLH 與各種潛在的疾病有關(guān)，如EB 病毒、巨細(xì)胞病毒、艾滋病毒、肝炎病毒、水痘—帶狀皰疹病毒等，皰疹病毒、寄生蟲等感染性疾病，惡性腫瘤、自身免疫病、風(fēng)濕免疫病啟動免疫系統(tǒng)激活而引發(fā)的反應(yīng)性疾病。繼發(fā)性的基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣，以感染居多。感染相關(guān)為繼發(fā)性最常見的原因，感染中又以皰疹病毒屬中的EB病毒占比例最高，其次為巨細(xì)胞病毒［7］。惡性腫瘤相關(guān)HLH，以血液系統(tǒng)腫瘤為主，如淋巴瘤、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。巨噬細(xì)胞活化綜合征，是HLH 的一種表現(xiàn)形式，與自身免疫病相關(guān)，最常見的為全身性青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和成年人的斯蒂爾病。其他包括妊娠、藥物、代謝性疾病誘發(fā)的HLH。

本研究中6 例患兒父母均身體健康，非近親結(jié)婚，也無相關(guān)陽性家族史?；驒z測結(jié)果2 例檢出ITK 基因突變，相關(guān)疾病表型為EB 病毒相關(guān)型，此兩例EB-DNA 和EB 病毒抗衣殼抗體均為陽性，為原發(fā)性HLH 中EB 病毒驅(qū)動型；2例無噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)基因突變，病原學(xué)檢測EB-DNA 均為陽性，為EB 病毒感染繼發(fā)性HLH；2 例未行基因檢測，為原因不明。研究［8］認(rèn)為，EBV-HLH 更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，因此對于EB 病毒感染相關(guān)HLH，應(yīng)及早完善腦脊液檢查和影像學(xué)相關(guān)檢查，及早進(jìn)行治療。

HLH 的發(fā)病率在不同地域也有一定的差異，這與種族、遺傳背景、HLH 相關(guān)觸發(fā)因子不同有關(guān)。原發(fā)性HLH發(fā)病年齡較低，多見于1歲以下兒童，男女比例為1.11：1，近親婚配為重要的高危因素。繼發(fā)性在任何年齡段均可發(fā)?。?］，與機(jī)體基礎(chǔ)免疫狀態(tài)和基因易感性也有一定的關(guān)聯(lián)。

目前臨床中最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是國際組織細(xì)胞協(xié)會于2004 修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。HLH-2004 是基于HLH-1994 的基礎(chǔ)上為進(jìn)一步提高確診率、降低誤診率而修訂的。分子生物學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、2H2D1A、BIRC4、ITK、MAGT1、CD27 等基因病理性突變或者以下指標(biāo)8條檢查中符合5條即可做出診斷：①發(fā)熱時間超過1 周，熱峰＞38.5 ℃；②脾大，肋下≥3 cm；③血細(xì)胞減少，累及≥2 個細(xì)胞系，Hb＜90 g/L（新生兒Hb＜100 g/L），PLT＜100×109/L，中 性 粒 細(xì)胞＜l×109/L；④高甘油三酯血癥（空腹≥3.0 mmol/L或低于同年齡的3 個標(biāo)準(zhǔn)差）和（或）低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原≤1.5 g/L 或低于同年齡的3 個標(biāo)準(zhǔn)差）；⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)可見噬血細(xì)胞，除外惡性腫瘤細(xì)胞；⑥NK細(xì)胞活性降低；⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L；⑧血清可溶性白介素-2 受體（sCD25）水平升高（≥2 400 U/mL）。我國兒童噬血細(xì)胞綜合征2019 版也是參照國際組織細(xì)胞協(xié)會HLH-2004的標(biāo)準(zhǔn)。

不斷有學(xué)者在研究不同的指標(biāo)對于HLH 的診斷價值，以期提早對HLH 做出明確診斷，提高患者生存率。HScore 評分可作為一種全新的HLH 診斷手段。目前關(guān)于HLH 的診斷除了明確的分子生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，大多數(shù)基于臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，由于HLH 會出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴。徐曉軍等［11］研究發(fā)現(xiàn)，患者血清INF-γ 和IL-10 水平顯著升高，血清IL-6水平中等升高的Th1/Th2細(xì)胞因子譜對于HLH具有很高的敏感度和特異度，對HLH 的診斷有重要的參考價值，在疾病進(jìn)展過程中對于疾病的判斷、預(yù)后都有重要意義，細(xì)胞因子檢測逐漸成為診斷和檢測HLH 發(fā)展過程的重要指標(biāo)。王穎超等［12］研究發(fā)現(xiàn)，血清sCD163 和sCD25 可用于HLH 的診斷，可以鑒別腫瘤相關(guān)性HLH 和其他原因相關(guān)性HLH，動態(tài)檢測有助于判斷病情惡化和指導(dǎo)治療。

本研究中6 例患兒按照HLH-2004 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及實驗室標(biāo)準(zhǔn)，均確診為HLH。本研究中的6 例患兒在骨髓細(xì)胞學(xué)檢測中均見到噬血細(xì)胞，有的是少量，隨著疾病的進(jìn)展骨髓細(xì)胞的病態(tài)也在變化，與取材也有一定的關(guān)系，對于疑似患者應(yīng)多次多部位多點穿刺。血清鐵蛋白是診斷HLH的一個重要指標(biāo)，6 例患兒均有血清鐵蛋白的升高（＞500 ng/mL），最低者615 ng/mL，高者可達(dá)到幾萬。有報道［13］血清鐵蛋白＞10 000 ng/mL 時診斷的特異度和敏感度可達(dá)到90%以上，建議檢驗科醫(yī)生將高血清鐵蛋白作為一個危急值指標(biāo)及時報告臨床醫(yī)生，以輔助臨床醫(yī)生對HLH 提高警惕性。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，隨血清鐵蛋白的水平在逐漸下降，說明鐵蛋白的升高和降低可以反映病情的惡化與好轉(zhuǎn)，有研究指出高血清鐵蛋白水平是預(yù)后不良的一個危險因素［14］，因此血清鐵蛋白可做為一個動態(tài)觀察的指標(biāo)。在本組病例研究中有1 例在為確診之前疾病進(jìn)展中動態(tài)可見血小板值呈明顯下降趨勢，在確診后按方案治療有效后血小板值不再下降，甚至有所回升，可見血小板的變化可作為該病活動的一個指癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)中未提及D-二聚體的變化，本研究中6 例患兒血清D-二聚體水平均有升高，D-聚體是觀察體內(nèi)凝血、纖溶的一個指標(biāo)，是反應(yīng)凝血系統(tǒng)中比較敏感的指標(biāo)，動態(tài)觀察D-二聚體的變化，對本病的診斷、進(jìn)展也都有一定的臨床價值。

HLH 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，可以是首發(fā)癥狀，也可出現(xiàn)在疾病的進(jìn)展過程中，主要變現(xiàn)在精神和（或）神經(jīng)癥狀，影像學(xué)改變（頭顱MRI 提示腦膜或腦實質(zhì)改變）、腦脊液的異常（腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)定量），本研究中6例患兒均進(jìn)行了腦脊液檢測，1例腦脊液細(xì)胞計數(shù)增高，生化結(jié)果無異常。2 例患兒MRI 顯示大腦溝回增深、增寬，在化療過程中復(fù)查均已好轉(zhuǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)實時監(jiān)測患兒的臨床表現(xiàn)和腦脊液變化，必要時進(jìn)行鞘注。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高HLH 患兒生存率的關(guān)鍵。目前HLH 治療的主要兩大原則是誘導(dǎo)治療和病因治療?？刂七^度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，阻止疾病的進(jìn)展，積極治療病因，去除誘發(fā)HLH 的因素，防止疾病的再復(fù)發(fā)［15］。目前臨床治療HLH 的主要方案是HLH-2004 方案，并應(yīng)在此基礎(chǔ)上考慮個體化治療，過程中及時評估療效，按需調(diào)整治療方案。對于繼發(fā)性HLH 患者，以治療原發(fā)病為主，根據(jù)需要酌情使用此方案治療。對于2004 方案誘導(dǎo)治療無緩解或效果不明顯的患者可及早進(jìn)行造血干細(xì)胞移植（HSCT），HSCT 是治愈原發(fā)性HLH 的最有效的手段和唯一治愈的方案。2018 年FDA 還批準(zhǔn)了一種靶向治療作用模式的藥物IFN-γ 抑制性抗體（emapalumab），用來中和IFN-γ 的作用，并聯(lián)合地塞米松直至患者接受造血干細(xì)胞移植，這種藥物用來治療常規(guī)治療不耐受或無效的HLH 患者［16］。本研究中6 例患兒在確診后立即依據(jù)HLH-2004 或2019診療指南的治療方案治療，化療期間同時予以保肝、保心、抗感染、補(bǔ)充血液制品等對癥支持治療，對于EB 病毒感染者在確診HLH 之前即開始阿昔洛韋治療，確診后經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的化療，6 例患兒的病情均好轉(zhuǎn)，出院時各項指標(biāo)均處于正常狀態(tài)，目前均定期隨訪復(fù)查，復(fù)查中動態(tài)監(jiān)測各項實驗室指標(biāo)。本研究中存在EBV 感染的患兒采用阿昔洛韋治療效果較好，治療后期EB-DNA 轉(zhuǎn)陰。對于難治性EBVHLH，經(jīng)化療后若病毒載量扔持續(xù)增高，可用抗人CD20抗體利妥昔單抗靶向治療減少病毒的負(fù)荷，降低炎癥反應(yīng)改善癥狀［17］，必要時尋找時機(jī)進(jìn)行骨髓移植。

綜上所述，HLH 患兒以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，首發(fā)癥狀不盡相同。6 例患兒骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查均可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象，5例患兒EB病毒衣殼VCA 抗體+EBV-DNA 檢查陽性。2 例患兒存在ITK 基因突變。根據(jù)HLH-2004 或2019 年診療指南化療治療HLH 效果較好，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患兒臨床和實驗室檢查及復(fù)發(fā)情況。臨床診療過程中應(yīng)對HLH 保持較高的懷疑指數(shù)，若遇不明原因發(fā)熱超1周、抗感染治療效果差的患兒，應(yīng)考慮到HLH 的可能性，盡早行相應(yīng)檢查，及早診治，提高患者生存率。