元洋洋，龍茸，李堅(jiān)，李波

1 安寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650101；2 安寧市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科；3 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心功能科

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的的心肌壞死。合并左束支傳導(dǎo)阻滯（Left bundle branch block，LBBB）或右束支傳導(dǎo)阻滯（Right bundle branch block，RBBB）常提示AMI 患者的預(yù)后不良，病死率高。與合并RBBB 者比較，AMI合并LBBB 的發(fā)病率低僅為3.2%。合并束支傳導(dǎo)的AMI 患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變程度及左心室功能有什么變化，目前相關(guān)研究較少。為此我們收集了合并LBBB、RBBBAMI 患者的臨床資料，分析合并LBBB、RBBB 的AMI 患冠脈病變程度及左心室功能變化?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年1 月－2020 年4 月間在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的AMI患者103 例，均為首次因胸悶、胸痛確診為AMI，均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腦血管疾病、血液系統(tǒng)、感染性疾病、腎臟疾病、自身免疫性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、各類心肌病、先心病等。LBBB 診斷標(biāo)采用Sgarbossa 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：ST 段抬高≥1 mm，且與QRS 波主波方向一致（5 分）；V1～V3 導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低≥1 mm（3 分）；ST 段抬高≥5 mm 且與RQS 波主波方向相反（2 分）。Sgarbossa 總分≥3 分明確AMI 合并LBBB 診斷。由于RBBB 的出現(xiàn)不影響QRS 的初始向量，因此RBBB 的出現(xiàn)不影響AMI 的診斷。103 例患者中合并LBBB 者34 例，年齡（64.18 ± 11.96）歲；合并RBBB 者69 例，年齡（60.00 ± 11.84）歲。另選取同期無束支傳導(dǎo)阻滯AMI 患者150 例為對(duì)照組，年齡（61.86 ± 13.21）歲。本研究納入患者均知曉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 ①心肌梗死面積測算：采用Selvester QRS 評(píng)分（Selvester QRS score，SQs）評(píng)估患者心肌梗死面積，根據(jù)2011 年發(fā)布的指南［2］，采用54條標(biāo)準(zhǔn)，觀察并記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖中各導(dǎo)聯(lián)Q 波及R波、持續(xù)時(shí)間R/Q、R/S振幅等指標(biāo)，共計(jì)32分，總分乘以3%即為估算的心肌梗死面積。②病變血管判定：PCI 術(shù)中判定患者病變血管，左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈有任何一支血管狹窄≥50%則為單支病變；兩支冠狀動(dòng)脈血管病變者為雙支病變，3支冠狀動(dòng)脈病變?yōu)槿Р∽?；左主干病變者直接?jì)為三支病變。采用Gensini 評(píng)分［3］評(píng)估患者冠脈病變嚴(yán)重程度。每一血管節(jié)段狹窄程度積分與權(quán)重系數(shù)的乘積為該處病變程度積分，各處病變程度積分相加的總和即為該患者冠脈病變嚴(yán)重程度的Gensini 評(píng)分。冠脈病變輕度評(píng)分＜20 分、中度評(píng)分20～40分，重度評(píng)分＞40分。③心功能分級(jí)評(píng)定：③察并記錄三組患者的Killip 心功能分級(jí)。④左心室功能評(píng)價(jià)：觀察并記錄三組左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左房內(nèi)徑（LVDd）、左心室內(nèi)徑（LADd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、舒張?jiān)缙谘鞣逯担ˋ 峰）及氨基末端B 型腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）。⑤一般資料收集：包括三組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往病史（有無糖尿病病史；有無高血壓病史；有無吸煙；有無惡性腫瘤、精神疾病、家族遺傳性疾病史及既往其他病史）。觀察并記錄三組血清肌酐（SCr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量用%表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血管病變支數(shù)、冠脈病變嚴(yán)重程度及心肌梗死面積比較 LBBB 組血管病變?yōu)閱沃?0例、雙支6例、三支18例，Gensini評(píng)分＜20分、20～40分、＞40 分分別為7、14、13 例，Selvester QRS 評(píng)分（6.79 ± 2.68）分。RBBB 組血管病變?yōu)閱沃?0 例、雙支15 例、三支34 例，Gensini 評(píng)分＜20 分、20～40分、＞40 分分別為15、23、31 例。Selvester QRS 評(píng)分（7.90 ± 3.56）分，對(duì)照組血管病變?yōu)閱沃?6 例、雙支36 例、三支51 例，Gensini 評(píng)分＜20 分、20～40 分、＞40 分 分 別 為52、66、32 例，Selvester QRS 評(píng) 分（2.73 ± 2.17）分。與對(duì)照組比較，LBBB 組、RBBB組血管病變?yōu)槿?、Gensini 評(píng)分＞40 分比例較高，Selvester QRS 評(píng)分高（P均＜0.05）。LBBB 與RBBB組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 三組患者Killip心功能分級(jí)比較 LBBB組Killip心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為46、9、3、6例。RBBB 組Killip 心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為36、15、6、13 例。對(duì)照組Killip 心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為90、40、11、9例。與對(duì)照組比較，LBBB組、RBBB組Killip心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)比例高（P＜0.05）。LBBB與RBBB組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 三組患者左心室功能指標(biāo)比較 三組患者LADd、LVDd、IVST、LVPWT、E 峰、A 峰、LVEF 結(jié)果見表1。對(duì)照組、LBBB 組與RBBB 組血清NT-ProBNP 水平分別為850.15（281.50，1896.75）、1 358.50（340.73，2 462.75）、1 241.00（389.35，2 156.00）pg/mL。與對(duì)照組比較，LBBB組、RBBB組LVDd長、LVEF 低（P均＜0.05）。LBBB 與RBBB 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者LADd、LVDd、IVST、LVPWT、E峰、A峰、LVEF結(jié)果（）

表1 三組患者LADd、LVDd、IVST、LVPWT、E峰、A峰、LVEF結(jié)果（）

2.4 三組患者一般資料比較 LBBB 組患者年齡（64.18 ± 11.96）歲，其中男28 例、女6 例，BMI（25.03 ± 4.91）Kg/m2，其中伴有高血壓13 例、糖尿病8例、吸煙20例、血清SCr（83.06±17.78）μmol/L、TC（4.30±1.08）mmol/L、TG（1.69±0.81）mmol/L、LDL（2.64±0.84）mmol/L、HDL（1.14±0.24）mmol/L。RBBB組患者年齡（60.00±11.84）歲，其中男56例、女13 例，BMI（23.64 ± 3.58）Kg/m2，其中伴有高血壓31 例、糖尿病16 例、吸煙52 例、血清SCr（81.35±21.01）μmol/L、TC（4.48±1.26）mmol/L、TG（1.96±1.75）mmol/L、LDL（2.85 ± 0.96）mmol/L、HDL（1.10 ± 0.447）mmol/L。對(duì)照組患者年齡（61.86 ±13.21）歲，其中男106 例、女44 例，BMI（23.70 ±3.18）kg/m2，其中伴有高血壓67例、糖尿病32例、吸煙98例、血清SCr（83.25±37.12）μmol/L、TC（4.44±1.25）mmol/L、TG（1.84±1.46）mmol/L、LDL（2.72±1.00）mmol/L、HDL（1.10±0.25）mmol/L。三組間在年齡、性別、BMI、既往史、血清生化指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

在心臟解剖結(jié)構(gòu)上，左束支走行于室間隔，其經(jīng)希氏束分出后在室間隔內(nèi)膜下呈扇形展開，到達(dá)左心室各部內(nèi)膜下分為浦肯野纖維，左束支阻滯常意味著受損范圍較廣。右束支為單獨(dú)一支，緊貼內(nèi)膜下，行程較左束支長，受右心室壓力負(fù)荷及室間隔牽張較易引起阻滯。在AMI 患者中，合并束支阻滯可能反映了近端傳導(dǎo)系統(tǒng)已經(jīng)存在一定程度的急性損傷，或心室心肌彌漫性損傷導(dǎo)致傳導(dǎo)延遲，常有心室擴(kuò)張和功能障礙［4，5］。本研究中LBBB 組及RBBB 組冠脈病變?yōu)槿а芤约癎ensini評(píng)分＞40分的患者數(shù)量均高于對(duì)照組，研究提示AMI 患者合并束支阻滯時(shí)，累及病變血管數(shù)量多，冠脈病變程度更重。

LBBB 和RBBB 均與患者的住院病死率和長期病死率顯著增加有關(guān)［6，7］。TRACE 等［8］連續(xù)篩查了6 676 例名心肌梗死患者，其中合并左、右束支阻滯的各占4%，在進(jìn)行了15 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，RBBB 是左心室收縮功能降低患者病死率增加的預(yù)測因子，而LBBB 是左心室收縮功能保留患者病死率增加的標(biāo)志。ANTONIO 等［9］研究了5 570 例急性心肌梗死患者，根據(jù)束支阻滯的位置、出現(xiàn)時(shí)間和病程，對(duì)30天和7 年的全因病死率進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，與非束支阻滯組相比，合并束支阻滯組有更高的并發(fā)癥患病率，特別是糖尿病和住院期間心力衰竭，該研究提示，在AMI 患者中，合并束支阻滯（無論新發(fā)與否），與全因病死率獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)研究［6］表明，與無束支阻滯的患者相比，AMI 合并RBBB 的患者其心肌酶峰值水平更高，LVEF 更低，說明合并RBBB 的AMI 患者的心肌梗死面積更大，AMI 合并RBBB 及其他傳導(dǎo)異常如第三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者預(yù)后更差，反映缺血或梗死對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)更廣泛的損害。合并RBBB 對(duì)AMI患者的住院病死率和長期病死率均有顯著影響［10，11］。一項(xiàng)對(duì)50 974例因急性心臟事件住院患者進(jìn)行的回顧性分析［12］發(fā)現(xiàn)，與單純對(duì)照組相比，合并RBBB 是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，與室性心動(dòng)過速、慢性心力衰竭和心源性休克的發(fā)生率更高相關(guān)。LBBB 同樣被證實(shí)是急性心力衰竭住院后長期隨訪的無嚴(yán)重心力衰竭患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因子［13］。在一項(xiàng)納入50 992例急性心臟事件患者的研究［14］中，合并LBBB占1.5%，更容易發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭。一項(xiàng)納入8個(gè)研究共105 861例患者的薈萃分析［15］顯示，合并LBBB與30天病死率以及心衰風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。一項(xiàng)納入3 990 例急性冠脈綜合征患者的單中心前瞻性研究［16］顯示，合并LBBB 的患者較單純心?；颊邅碚f，其一般情況及預(yù)后較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。本研究通過十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖計(jì)算SQs，可以用來反映心肌梗死面積大小，結(jié)果提示，LBBB 組與RBBB 組中AMI 患者SQs 明顯高于單純對(duì)照組，研究表明合并束支阻滯的AMI患者具有更大的心肌梗死面積。

合并束支阻滯的AMI 患者心功能相對(duì)較差［17］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LBBB 組與RBBB 組在Killip 心功能分級(jí)為Ⅳ時(shí)所占比例較高，相較于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明合并束支阻滯組與單純對(duì)照組在KillipⅠ～Ⅲ級(jí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因在于Kilip 心功能評(píng)價(jià)時(shí)存在一定主觀因素，Killip 心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)之間的評(píng)價(jià)可能存在醫(yī)師的個(gè)人差異。進(jìn)一步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LBBB 組與RBBB 組在LVEF、LVDd指標(biāo)中，與單純對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究進(jìn)一步提示合并束支阻滯的AMI 患者，左心功能越差。另外在本研究中發(fā)現(xiàn)，合并束支阻滯與單純AMI患者在NT-ProBNP之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蛟谟贜T-ProBNP與心室壁張力相關(guān)，在心肌被牽拉時(shí)釋放，可能影響心肌張力的病理狀態(tài)均可影響NT-ProBNP 水平，其次AMI 后心力衰竭患者，不同年齡層相對(duì)應(yīng)的NT-ProBNP 水平不一致，在一定程度也可能會(huì)對(duì)本實(shí)驗(yàn)造成影響。

本研究尚存在一定不足，研究中未嚴(yán)格區(qū)分束支阻滯是否為新發(fā)病變，對(duì)研究結(jié)果可能存在一定偏差。其次，本研究為回顧性研究，主要研究對(duì)象為AMI 患者，未嚴(yán)格區(qū)分STEMI、NSTEMI 以及不穩(wěn)定心絞痛。本研究隨訪時(shí)間較短，未能進(jìn)一步探討束支阻滯對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后及心功能的影響。

綜上所述，合并LBBB 或RBBB 的AMI 患者，冠狀動(dòng)脈病變程度重，心肌梗死面積大，LVDd、LVEF等左心室功能更差而對(duì)于LBBB 者與RBBB 的AMI患者，兩者之間上述情況無明顯差異。