李朝成，劉晨晨，肖立康，樊航，肖賀方，鄭稼

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院骨科，鄭州45000

股骨頸骨折（femoral head fracture，F(xiàn)HF）好發(fā)于老年人群，是關(guān)節(jié)外科和創(chuàng)傷骨科最常見的骨折類型之一。近年，隨社會老齡化程度加深，股骨頸骨折的發(fā)病率日益升高［1］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是目前臨床上治療老年股骨頸骨折患者的首要選擇［2］。相關(guān)文獻［3］報道，擬行THA 的股骨頸骨折患者中，約23%合并術(shù)前貧血，老年股骨頸骨折患者中的貧血比例可能更高。圍手術(shù)期失血、術(shù)后出現(xiàn)貧血可增加患者術(shù)后異體輸血風險，同時對患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不良影響［4］。目前關(guān)于THA圍術(shù)期貧血的研究多集中在術(shù)后貧血，關(guān)于術(shù)前貧血對THA 治療效果的影響相關(guān)研究報道較少。我們觀察了術(shù)前貧血對股骨頸骨折患者THA治療效果的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年9 月—2021 年1 月間河南省人民醫(yī)院骨科收治的老年股骨頸骨折患者118例，其中男32例、女86例；年齡58～91歲。入選標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查如X 線、CT 等確診為新鮮股骨頸骨折；②患者必須為首次進行THA；③THA 術(shù)前未接受異體輸血并且未采用其他措施促進患者造血功能（如口服鐵劑及使用EPO）；④具有詳實可追溯的臨床病歷資料。排除標準：①股骨頸骨折合并全身多發(fā)傷、多處傷；②合并血友病、纖維蛋白原缺乏癥等出血性疾??；③長時間服用阿司匹林、氯毗格雷等對血液系統(tǒng)產(chǎn)生影響的藥物。本研究經(jīng)過河南省人民醫(yī)院倫理委員會同意并且通過，研究對象均知情并簽署知情同意書。

兩組均行擇期THA。均采用快速康復(fù)的圍手術(shù)期處理措施，術(shù)前給予低分子肝素抗凝治療。手術(shù)均由同一醫(yī)師治療團隊進行，麻醉成功后采用側(cè)方入路行THA，手術(shù)過程同文獻［5］。THA術(shù)后患者下肢穿防旋鞋處于輕度外展中立位。術(shù)后10 h開始抗凝治療。術(shù)后第2天拔除引流管，拔除后可適當進行功能鍛煉。術(shù)后第1、3、5天抽取外周靜脈血檢測血常規(guī)、肝腎功能，兩組患者出院后口服抗凝藥4～5周。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對貧血的定義（女性血紅蛋白Hb＜120 g/L，男性Hb＜130 g/L），以116 例患者術(shù)前Hb 水平將患者分為觀察組46例、對照組72例。觀察組男10例、女36 例，年齡（73.09 ± 8.58）歲，BMI（22.48 ± 2.74）kg/m2，手術(shù)麻醉方式為全身麻醉32 例、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉14 例，術(shù)前Hb（109.96±9.96）g/L。對照組男22 例、女50 例，年齡（72.47 ± 7.83）歲，BMI（23.45±3.61）kg/m2，手術(shù)麻醉方式為全身麻醉38例、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉34例，術(shù)前Hb（130.69±10.86）g/L。兩組年齡、性別、BMI、手術(shù)麻醉方式等資料具有可比性。1.2 觀察指標及方法 ①分別于術(shù)前、術(shù)后第24小時用疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估兩組急性期疼痛情況。②分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后三個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估兩組髖關(guān)節(jié)功能。③觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總住院時間，術(shù)后第1 天抽取兩組外周血，檢測Hb［6］，測算兩組圍術(shù)期輸血率，THA 術(shù)后Hb＜70 g/L 或70≤Hb＜80 g/L 同時出現(xiàn)貧血癥狀者須進行異體輸血。④觀察兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口愈合情況、惡心嘔吐、關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓、肌間靜脈血栓、肺部感染、肺栓塞、嚴重低鉀血癥等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用%表示，組間比較采用2×2χ2檢驗（或Fisher 精確概率法）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組VAS 評分比較 手術(shù)前后兩組VAS 評分見表1，手術(shù)前后兩組VAS 評分間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 手術(shù)前、后兩組VAS評分（分，）

表1 手術(shù)前、后兩組VAS評分（分，）

2.2 手術(shù)前后兩組Harris 評分比較 手術(shù)前后兩組Harris評分比較見表2。

表2 手術(shù)前后兩組Harris評分比較（分，）

表2 手術(shù)前后兩組Harris評分比較（分，）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

2.3 兩組術(shù)后第1 天Hb、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總住院時間及圍手術(shù)期輸血率比較 兩組后第1 天Hb、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總住院時間見表3。與對照組比較，觀察組術(shù)后Hb 含量低（P＜0.05）。觀察組、對照組圍手術(shù)期輸血分別為12、8 例，圍手術(shù)期輸血率分別為26.07%、11.11%（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后第1天Hb、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總住院時間（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均未發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、早期關(guān)節(jié)周圍感染、肺栓塞栓、下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。觀察組3例脂肪液化、嚴重惡心嘔吐7例、嚴重低鉀血癥3例、肌間靜脈血栓形成3例，并發(fā)癥發(fā)生率34.78%。對照組出現(xiàn)3例切口脂肪液化、嚴重惡心嘔吐6例、肌間靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

合并術(shù)前貧血在骨科擇期手術(shù)患者中較為常見。潘雪等［7］對29 317 例骨科手術(shù)患者調(diào)查顯示：術(shù)前貧血發(fā)生率為27.91%，主要以輕度貧血62.63%）為主。謝錦偉等［8］研究發(fā)現(xiàn)：骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前患者貧血發(fā)生率為26.1%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前患者貧血發(fā)生率為25.5%，股骨頭置換術(shù)術(shù)前貧血發(fā)生率為43.9%。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擬行THA 的股骨頸骨折患者中，合并術(shù)前貧血的概率為38.98%（46/118），遠高于前兩者的研究數(shù)據(jù)，分析其原因可能為：①股骨頸骨折所帶來的創(chuàng)面的大量急性出血及慢性滲血，特別是囊外骨折患者，因其缺少關(guān)節(jié)囊的限制，出血顯然更多。②股骨頸骨折患者年齡偏大且通常合并多種內(nèi)科系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)普遍偏弱，增加了貧血發(fā)生率。③各器官功能在老年患者身上出現(xiàn)不同程度降低使得造血能力不足，另一方面胃腸道吸收營養(yǎng)能力降低，缺乏造血所需原材料［9］。

既往研究［10］發(fā)現(xiàn)，在行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中，對照組圍手術(shù)期輸血率為12%，而合并術(shù)前貧血患者的圍手術(shù)期輸血率高達56%。術(shù)前貧血之所以會增加THA 圍手術(shù)期異體輸血率，分析其原因為：觀察組患者術(shù)前低血紅蛋白量更為接近臨床上申請輸血的固定閾值（即小于70 g/L），故而同樣的圍術(shù)期失血量使得術(shù)前貧血患者組血紅蛋白水平更易跌落至輸血閾值以下，從而使得輸血概率大大增加。本次研究結(jié)果顯示，對照組與觀察組圍手術(shù)期輸血率差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義。而對照組與觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證明了術(shù)前貧血會增大老年股骨頸骨折患者THA 圍術(shù)期的輸血概率。因此對于合并術(shù)前貧血的老年股骨頸骨折患者，在進行THA 時，術(shù)前可采取多種綜合措施積極糾正貧血，必要時推遲手術(shù)，以減少術(shù)前貧血帶來的不良影響。

本研究觀察到的術(shù)后并發(fā)癥包括切口脂肪液化、惡心嘔吐、切口愈合、肌間靜脈血栓等。結(jié)果表明兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)差異，并且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%，高于對照組的13.89%。術(shù)前貧血對THA 術(shù)后并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于正?；颊?。分析其原因，一方面是術(shù)前貧血的患者術(shù)后更大概率需要進行輸血，并且絕大部分患者采用的是異體輸血，但是異基因輸血常常帶來各種不良反應(yīng)，并且對患者的凝血功能及免疫功能造成不同程度的影響，因而增加了并發(fā)癥發(fā)生概率［11］。另一方面，存在術(shù)前貧血的患者術(shù)后貧血程度相對較重，對向組織或受損部位輸送營養(yǎng)影響更大，延緩了機體自行修復(fù)的速度，此時機體更易受到外來病原體入侵，而各種保護反應(yīng)將大大受限，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增加［12］。

術(shù)前血紅蛋白量是住院時長延長的獨立危險因素。張晟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，患者ASA、術(shù)前Hb及Alb水平、存在合并癥、術(shù)中輸血及術(shù)后留置引流管等可不同程度地延長全髖關(guān)節(jié)置換患者住院時長。手術(shù)時長、麻醉方式、手術(shù)入路、術(shù)后功能鍛煉、術(shù)后Hb 水平及圍術(shù)期輸血、術(shù)后并發(fā)癥等是影響關(guān)節(jié)置換患者住院時長的主要因素［14］。本研究發(fā)現(xiàn)對照組與觀察組在術(shù)后住院時間及總住院時間方面均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，說明術(shù)前貧血對術(shù)后住院時長及總住院時長并無影響。分析原因一方面可能是影響住院時長的因素較多（如術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后引流管放置等），術(shù)前貧血與否只是其中一個方面。另一方面，我院骨科已全面施行快速康復(fù)手術(shù)策略，力求盡力縮短患者術(shù)前準備時間及術(shù)后恢復(fù)時長，故兩組術(shù)前住院時長及總住院時長均未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異。

髖關(guān)節(jié)Harris 評分是一個廣泛應(yīng)用的評價髖關(guān)節(jié)功能的方法，是反應(yīng)髖關(guān)節(jié)功能的一個重要指標，本研究顯示：貧血組與對照組術(shù)前及術(shù)后3 個月時Harris評分并無顯著差異，但術(shù)后第3天時對照組髖關(guān)節(jié)Harris 評分高于貧血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明，術(shù)前貧血對術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)活動及功能恢復(fù)產(chǎn)生了不良影響，造成兩組髖關(guān)節(jié)Harris 評分出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，原因與觀察組患者術(shù)后貧血加重及異體輸血所帶來的不良影響密切相關(guān)。但術(shù)前貧血并未對術(shù)后3 個月的髖關(guān)節(jié)功能造成顯著影響，這可能與術(shù)后積極糾正貧血，消除了術(shù)前貧血所帶來的不良影響有關(guān)。

本研究也存在一定局限性：本研究為單中心、小樣本回顧性分析，隨訪時間較短等。

綜上所述，在擬行THA 的老年股骨頸骨折患者中，合并術(shù)前貧血的患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，但術(shù)后遠期的功能恢復(fù)未受影響，且貧血增加患者圍術(shù)期輸血率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。