周小娟，魏凱善，李 訊，李 卡，李沙沙，董 奇，殷麗平,3

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院，四川 成都 610041；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

糖尿病周圍神經(jīng)病變其在臨床上早期表現(xiàn)為麻木、疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、失眠等，嚴(yán)重者出現(xiàn)潰瘍、肢體運(yùn)動(dòng)障礙，甚者形成壞疽，是截肢的主要危險(xiǎn)因素[1-3]，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量和生命健康。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚不明確，當(dāng)前以控制血糖、控制發(fā)病危險(xiǎn)因素、改善機(jī)體微循環(huán)、阻斷神經(jīng)病變及止痛等對(duì)癥治療為主，但療效有限[4]。糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谥嗅t(yī)學(xué)中當(dāng)屬于“痹證”范疇，亦被稱為“消渴痹證”，當(dāng)代學(xué)者多從“瘀”論糖尿病周圍神經(jīng)病變，認(rèn)為“瘀”是其發(fā)病的重要因素，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)證型主要概括為陰虛血瘀證、陽虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證等幾類，在治法則以滋陰活血、溫陽化瘀、化痰活血通絡(luò)、溫經(jīng)活血化瘀等為主[5]。因此，可以明確糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與“瘀阻絡(luò)脈”密切相關(guān)。然而瘀邪的生成與血相系，筆者以為 “肺朝百脈”的生理功能與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系密切，肺朝百脈的功能正常，氣血隨絡(luò)脈循行而得以循環(huán)周身，濡養(yǎng)全身臟腑、血脈及經(jīng)絡(luò)，氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行正常，則瘀不得生，痹無以成。因此，以瘀血為著重點(diǎn)探究糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與肺朝百脈之間的相關(guān)性，探析糖尿病周圍神經(jīng)病變與臟腑之間聯(lián)系。

1 淺析“肺朝百脈”

肺朝百脈一詞首見于內(nèi)經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》經(jīng)脈別論篇“食氣入味，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精。行氣于府，府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡”。所謂朝，為“朝會(huì)”“潮動(dòng)”等，意在強(qiáng)調(diào)“肺朝百脈”對(duì)氣血、血脈及經(jīng)絡(luò)的調(diào)控之意，一身氣血均通過經(jīng)脈朝會(huì)于肺[6]。肺者，氣之本，主一身之氣的生成及運(yùn)行，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血，亦能行血；血為氣之載體，亦能生氣。氣血互根互用，相互依存。肺為華蓋，為五臟之首，氣血生成首聚于肺，脾胃受納運(yùn)化所生水谷精微，與肺之清氣相合而成宗氣，宗氣灌注于心脈，肺主氣，助心行血，肺朝百脈，推動(dòng)氣血循行于血脈之中，濡養(yǎng)周身。肺朝百脈即統(tǒng)帥全身臟腑、血脈、經(jīng)絡(luò)、氣血矣，肺朝百脈功能正常，則推動(dòng)氣血循行于周身，散布于臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮毛之間，鼓舞氣血濡養(yǎng)機(jī)體，促使經(jīng)絡(luò)流通[7]。故此，“肺朝百脈”的生理功能如常，則血脈經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)流暢，氣血陰陽之濡養(yǎng)充盛，使機(jī)體功能正常有序的進(jìn)行。

2 肺朝百脈不利則瘀血阻絡(luò)

肺朝百脈功能在生理及病理改變上與心肺、氣血、絡(luò)脈等密切相關(guān)，相互影響。李君艷等[8]在臨床研究中得出結(jié)論肺癌患者常存在凝血功能的異常，與對(duì)照組相比較肺癌患者的血小板、纖維蛋白原、D-二聚體水平明顯較高。劉燕等[9]在一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組慢性阻塞性肺疾病患者的血漿D-二聚體明顯高于對(duì)照組，試驗(yàn)組體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)；以上臨床試驗(yàn)研究說明當(dāng)肺的生理功能受到損傷時(shí)人體血液的運(yùn)行及狀態(tài)會(huì)受到影響。從中醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，可將上述研究結(jié)果概括為肺的主氣功能受損則致血液運(yùn)行失常，血載氣，氣行血，肺朝百脈功能失調(diào)，則血液運(yùn)行不利，血行不暢則生瘀血。絡(luò)脈分布于全身各處，有聯(lián)系統(tǒng)領(lǐng)一身陰陽諸絡(luò)的作用，通達(dá)一身氣血，如《素問·氣血論》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)……以溢奇邪，通榮衛(wèi)……以通榮衛(wèi)，見而瀉之，無問所會(huì)”，稱其有“溢奇邪” “通榮衛(wèi)”的作用。肺朝百脈失調(diào)而成瘀血，瘀血阻滯，則絡(luò)脈不通，不通則痛，氣血運(yùn)行不暢，則濡養(yǎng)失職，不榮則痛。由此可見，肺朝百脈在血液運(yùn)行、絡(luò)脈通調(diào)及瘀血生成等方面有著至關(guān)重要的作用。

3 糖尿病周圍神經(jīng)病變之血瘀

糖尿病周圍神經(jīng)病在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬消渴痹證范疇，即在消渴病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肢體感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙的疾病，臨床表現(xiàn)為肢體的麻木、攣急疼痛、肌肉無力及萎縮，甚者肢體形成潰瘍，發(fā)為壞疽,其發(fā)病多見于消渴后期，亦有消渴初期即發(fā)現(xiàn)伴有痹癥者[10]。古代醫(yī)學(xué)書籍對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變亦有記載，如《醫(yī)門法律》云：“腎消，因消中后，胃熱入腎……令腎枯燥，遂至此疾，兩腿漸細(xì)，腰腿無力”；《丹溪心法》云：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛……謂之腎消”；《秘傳證治要訣》曰：“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”?？梢姽糯t(yī)家認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制主要有“腎精不足，痰濕，瘀血，氣血虧虛”等方面。現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病有不同的見解，周學(xué)林教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變系消渴日久，正氣虧損，氣血循行不暢而至瘀血阻滯，脈絡(luò)痹阻所至，其病位主要在脈絡(luò)、筋肉、肌膚以及肝脾腎等臟腑，治療以化瘀通絡(luò)為關(guān)鍵[11]。有學(xué)者總結(jié)各家醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為“通榮失常”為糖尿病周圍神經(jīng)病變的核心發(fā)病機(jī)制，“通”失常則成瘀成痰，“榮”失用則機(jī)體失養(yǎng)失充，消渴日久通榮失常故發(fā)消渴痹證[12]；沈璐等[13]通過臨床研究得出結(jié)論糖尿病周圍神經(jīng)病變的不同中醫(yī)證型隨著瘀血的嚴(yán)重程度演變而來，即陰虛血瘀-氣虛血瘀-肝腎虧虛-寒凝血瘀-痰瘀阻絡(luò)；陳海燕等[14]認(rèn)為氣虛血虧、瘀血阻絡(luò)、痰瘀交結(jié)、肝脾腎等臟腑虛弱為糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病機(jī)；張永文等[15]將其病機(jī)概括為虛和瘀，虛為久病至虛，主要為氣陰兩虛，瘀為久虛至瘀，主要為瘀血阻滯脈絡(luò)；劉德山等[16]認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制與血濁理論密切相關(guān)，病久臟腑功能失調(diào)而生血濁，血濁與痰飲、濕邪、水飲等交結(jié)，久則生瘀，化生濁毒，阻滯脈絡(luò)；趙天奇等[17]認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變主要與肝脾腎三臟相關(guān)，久病肝脾腎三臟虧虛，陰虛至瘀是其主要發(fā)病機(jī)制；閆寒冰[18]認(rèn)為氣血陰陽虧虛，瘀血阻絡(luò)為其主要的發(fā)病機(jī)制。各醫(yī)家在對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的認(rèn)識(shí)上不盡相同、各有見解，但在他們的觀點(diǎn)之中對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制有一個(gè)共通之處，即認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制是以“瘀血”為核心，久病氣血虧虛、瘀阻脈絡(luò)是其最為重要的發(fā)病機(jī)制。孫建等[19]在臨床研究中指出給糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者予以三七總皂苷膠囊(主要功效為活血止痛)與對(duì)照組予以甲鈷胺治療相比，前者患者癥狀改善及VPT評(píng)分均優(yōu)于后者，這說明“活血”法在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時(shí)療效明顯，進(jìn)一步為“瘀血”是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的核心提供了臨床數(shù)據(jù)支持。換言之，消渴之主要病機(jī)為氣陰兩虛，燥熱內(nèi)生，消渴日久，氣血俱虛，氣虛則運(yùn)化推動(dòng)無力，血液運(yùn)行不暢而成瘀血；久虛則瘀，瘀血內(nèi)生，痹阻脈絡(luò)而發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變。

4 從“肺朝百脈”論糖尿病周圍神經(jīng)病變

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，歸屬于中醫(yī)學(xué)的消渴病范疇，消渴之病，分為上中下三消，《證治準(zhǔn)繩·消癉》將其分類規(guī)范云：“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消)，消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)，渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)?！比撸陨舷麨槭?，消渴發(fā)病初期多為上消，上消則臟腑在肺，肺臟受損，傳之于脾胃則為中消，脾胃后天之本受損，久則及先天之本之腎，則發(fā)為下消。臨床以上中下三消區(qū)分消渴病不同的發(fā)展階段，但不代表下一個(gè)階段的開始等于上一個(gè)階段的結(jié)束，在疾病發(fā)展過程中，各階段相兼存在，三臟之中，既相互影響又有所偏重，即上消肺臟受損貫穿于疾病的每一發(fā)展階段。肺臟虧損隨疾病的發(fā)展而日益加劇，則肺臟的各生理功能亦隨之逐漸失常，久則肺主治節(jié)、肺朝百脈等功能受損而致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)氣機(jī)不利則瘀血自成，瘀血阻滯脈絡(luò)則肢體肌膚濡養(yǎng)失職。糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橄屎笃诘牟l(fā)癥，其最為重要的病機(jī)為“瘀”，瘀血痹阻于脈絡(luò)之間則不通，血脈、經(jīng)絡(luò)痹阻，血液流行受阻則不榮，故發(fā)為疼痛、麻木、活動(dòng)不利、壞疽等。因此，肺朝百脈的功能正常與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系密切，一方面人體之血皆循行于脈中，肺朝百脈，為血液運(yùn)行的重要樞紐，一身之血通過百脈匯集于肺，肺助心行血，推動(dòng)血液流經(jīng)全身，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，肺朝百脈失常則濡養(yǎng)失職，濡養(yǎng)失職則不榮，不榮而發(fā)痹證[20]；另一方面，肺朝百脈與絡(luò)脈生理功能緊密聯(lián)系，絡(luò)脈散布全身，維系一身陰陽，通達(dá)一身氣血，諸氣血均隨絡(luò)脈朝聚于肺，絡(luò)脈以通為用，如肺朝百脈失利，則絡(luò)脈功能失職，失職則不通，不通則發(fā)痹證。肺主氣，氣行則血行，血行則瘀不成，肺臟受損，肺朝百脈功能不利，血液運(yùn)行受阻，絡(luò)脈功能失調(diào)，則血脈瘀痹，機(jī)體經(jīng)脈不通不榮，故發(fā)為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

5 小 結(jié)

糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與“瘀阻絡(luò)脈”密切相關(guān)。肺朝百脈在心主血、肺主氣、氣血運(yùn)行、絡(luò)脈調(diào)達(dá)等方面有著統(tǒng)籌作用，幾者之間相互依存，相互作用，氣血的生成及運(yùn)行皆賴于肺臟及絡(luò)脈的功能協(xié)調(diào)。蓋血隨氣行，氣和則血循于經(jīng)，肺朝百脈正常，則氣血功能正常而循行脈絡(luò)之中，調(diào)控濡養(yǎng)全身，機(jī)體功能正常。血液運(yùn)行之動(dòng)力及道路均依賴于肺朝百脈生理功能，故瘀血之生成與肺朝百脈關(guān)系密切。消渴病的發(fā)生發(fā)展與肺、脾胃、腎等臟腑密切相關(guān)，糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橄什『笃诘牟l(fā)癥，其核心病機(jī)以瘀阻脈絡(luò)為首，故肺朝百脈功能正常與否與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病有著不可分割的關(guān)系。因此，以瘀血為核心，以肺朝百脈為切入點(diǎn)探析糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與臟腑的緊密聯(lián)系，可以為中醫(yī)藥防治糖尿病周圍神經(jīng)病變提供新的思路。