馮興義 谷銘勇 付志厚

【摘要】目的：研究外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)前入路在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（PHAI中的治療效果。方法：選取2017年8月～2019年9月在解放軍第九六零醫(yī)院初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的94例患者，依據(jù)交替分組法將其分為兩組，即觀察組和對照組，各47例。對照組采取后外側(cè)入路，觀察組采取前外側(cè)入路，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)日arris評分。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、術(shù)后引流量相比，P均>0.05;兩組手術(shù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率相比，P均>0.05。結(jié)論：外側(cè)小切口前入路在初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有和后外側(cè)入路方式相同的治療效果，根據(jù)臨床術(shù)中的熟練程度及患者的具體情況，可選擇合適的手術(shù)入路方式。

【關(guān)鍵詞】外側(cè);小切口;髖關(guān)節(jié);入路;初次;人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號]R687.4 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0037-02

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是矯形外科常用的手術(shù)，經(jīng)多年的臨床研究證實，15年假體存活率可達到90%以上，此種人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用頻率較高，對髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等擁有理想的應(yīng)用效果。以往臨床采用的THA術(shù)入路有前外側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路、后側(cè)入路，術(shù)者可根據(jù)病型、體重，選擇不同的入路方式，傳統(tǒng)切口常需要作20cm以上，術(shù)中視野暴露不可避免損傷髖關(guān)節(jié)周圍其他組織、肌肉，出血較多，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。近些年，本世紀初，小切口THA術(shù)在臨床得到青睞[2]。國內(nèi)選用最多的手術(shù)入路方式為前外側(cè)、后外側(cè)切口。本文重點探究外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)小切口在THA術(shù)中的應(yīng)用效果療效，具體如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取解放軍第九六零醫(yī)院2017年8月～2019年9月收治的94例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，所有患者均作小切口，采用交替分組法將上述患者分成觀察組和對照組，各47例。觀察組：男性25例、女性24例，年齡61～81歲、平均（70.43±2.57）歲，骨折原因：撞擊15例、跌倒25例、墜落9例;對照組：男性26例、女性23例，年齡62～80歲、平均（70.54±2.67）歲，撞擊14例、跌倒24例、墜落11例，兩組性別、年齡差異滿足可比性，P>0.05。

1.2 方法 兩組患者均行小切口THA術(shù)，術(shù)前完成相關(guān)檢查，均采用連續(xù)硬膜外麻醉+全身麻醉，體位均取健側(cè)位。觀察組采用前外側(cè)入路方式，在大粗隆頂點遠端1.5cm處，沿股骨縱軸30°切開，剝離皮下組織，再分離闊筋膜，前來其和臀大肌，將股骨大轉(zhuǎn)子與臀中肌展現(xiàn)出來，在大轉(zhuǎn)子尖端靠前位置，順著臀中肌窩肌纖維方向分離纖維，在圖案中級前端1/3的位置伸入拉鉤，分離臀中肌，使臀小肌展現(xiàn)出來，采用L形切口，順著臀中肌位置將小肌的肌腱切開，長度在2cm左右，與大轉(zhuǎn)子頂端相連。在外旋髖關(guān)節(jié)位置，順著大轉(zhuǎn)子頂端，從后向前將臀中肌與小肌前側(cè)分離。下肢向外旋轉(zhuǎn)，將前房關(guān)節(jié)囊脫位髖關(guān)節(jié)，此時松開下方關(guān)節(jié)囊。在對照組治療中，通過后外側(cè)入路法，順著大粗隆頂點方向畫直線，清楚定位大粗隆距離最短之處，采用略微傾斜的切口，將皮下組織剝離后，使外旋肌群展現(xiàn)出來，將旋骨內(nèi)部動脈分支結(jié)扎，分離外旋肌群，并確保部分股方肌不受干擾，切開關(guān)節(jié)囊，處理髖臼及股骨端。從股骨距內(nèi)側(cè)開始用擺鋸截骨，直到出現(xiàn)松動，表示已經(jīng)鋸開，這樣可避免轉(zhuǎn)子頂端外上方裂開，再取下股骨頭，處理髖臼。

兩組髖臼完后，骨骨髓空擴髓，并將假體植入，假體安裝后確認髖關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性后，管壁切口，止血，抗生疏預(yù)防感染，兩組術(shù)后相同的處理方式。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo);（2）手術(shù)優(yōu)良率;（3）術(shù)后1年并發(fā)癥。

1.4 評價標(biāo)準 手術(shù)優(yōu)良評價標(biāo)準：優(yōu)：術(shù)后無滲血，無感染，術(shù)后半年內(nèi)隨訪，關(guān)節(jié)活動正常，無松動現(xiàn)象，活動正常;良：術(shù)后無感染、滲血現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動稍受到輕度影響，活動受限<25%;差：活動受限≥25。優(yōu)良率=（良+優(yōu)）/總例數(shù)×100%[3]。采用髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準（Harris）對兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月的髖關(guān)節(jié)功能進行評分，主要為疼痛、功能、畸形與活動度，每項25份，總分100分，超過90分代表“優(yōu)秀”;分數(shù)在80～89之間為“較好”;分數(shù)在70～79之間為“尚可”，低于70分為“差”，分數(shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)匯總，手術(shù)指標(biāo)與優(yōu)良率用（x±s）表示，并用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)用[n（%）]表示，并用卡方檢驗。當(dāng)P<0.05時，說明相關(guān)數(shù)據(jù)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對比 兩組手術(shù)時間、切口長度等指標(biāo)對比后，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異沒有統(tǒng)計價值，P>0.05，如表1所示。

2.2 手術(shù)優(yōu)良率比較 兩組手術(shù)治療優(yōu)良率相比后，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計價值，P>0.05，見表2。

2.3 兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率對比 對兩組患者進行術(shù)后1年的隨訪，觀察組的有6例患者臀上神經(jīng)受損，發(fā)生率為%（6/47）;對照組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位有5例，發(fā)生率為%（5/47），兩組比較差異，x2=0.103，P=0.748>0.05。術(shù)后對對照組的5例患者在麻醉下行首發(fā)復(fù)位，目前功能良好，復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位X線片顯示股骨柄、臼杯位置良好，無移位、無松動。

3 討論

髖關(guān)節(jié)周圍布滿很多肌肉，且附著于髖關(guān)節(jié)的前面、外側(cè)、后面，這些部位均存在較多神經(jīng)，不同手術(shù)入路可在神經(jīng)界面操作，使手術(shù)對髖關(guān)節(jié)與周圍組織的損傷控制到最低。前外側(cè)入路主要利用臀上神經(jīng)與骨神經(jīng)間的界面;后外側(cè)人路是利用股神經(jīng)與臂上神經(jīng)間的界面進行治療[5]。

以往臨床領(lǐng)域在髖關(guān)節(jié)置換時切口較長，達到20cm，雖然便于醫(yī)生操作，但是創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕粘連嚴重，且術(shù)中容易誤傷神經(jīng)，術(shù)后感染的幾率較大，不利于術(shù)后康復(fù)。小切口THA術(shù)切口一般在10cm左右，切口小，術(shù)后恢復(fù)時間短，感染率相對較低，且疤痕較小，有利于二次手術(shù)，且對肌肉造成的損傷較小、組織也少，出血少，更有利于恢復(fù)，能最大程度保護術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者盡早下床、減少深靜脈血栓等并發(fā)癥，但是小切口也有一些缺點，如：切口小導(dǎo)致醫(yī)生可操作范圍小，手術(shù)難度增加，需要借助特殊器械，對醫(yī)生專業(yè)水平要求十分嚴格，需采用C臂機透視定位[6]。

前外側(cè)入路，髖關(guān)節(jié)位置較淺，所經(jīng)過的肌肉、組織較少，分離臀中肌就可顯露髖臼，充分暴露髖臼，但是前外側(cè)入路對臀上神經(jīng)的損傷較重，有研究表明，術(shù)后1個月，發(fā)生的臀上神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達到70%以上，術(shù)后2個月為35%，大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較為理想，但仍有10%的患者后期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉完全失去神經(jīng)支配等情況[7]。后外側(cè)入路雖然便于股骨處理，只需在股骨頸下方置入抬升拉鉤便可抬離傷口，后期護理可延續(xù)傳統(tǒng)方式實施。但該方法在處理髖臼時難度系數(shù)較高，此種治療方式可減少對臀中肌、部分外展肌群的影響，術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、假體定位準，但是髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生幾率較高[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、切口大小相比，均無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)優(yōu)良率相比，也無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比也無明顯差異，說明前外側(cè)入路和后外側(cè)入路在小切口THA術(shù)中均有不錯的治療效果。據(jù)隨訪可知，觀察組部分患者術(shù)后步態(tài)功能恢復(fù)不夠理想，髖關(guān)節(jié)外展功能不完善，可能因術(shù)中用拉鉤撐開髖關(guān)節(jié)，使臀上神經(jīng)受損所致，進而對臀小肌、臀中肌造成影響，使患者出現(xiàn)步態(tài)功能障礙。針對這一問題，可建議患者不要過早脫離拐杖，由此促進恢復(fù)。本研究還存在以下缺陷：病例數(shù)選擇較少、術(shù)后隨訪時間不夠長，遠期療效需進一步隨訪。

綜上所述，THA術(shù)手術(shù)入路方式較多，根據(jù)患者的情況及術(shù)者的操作熟練程度使用合適的術(shù)式。

參考文獻

[1]牛晨，金蕊，裴曉晨，等.直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期功能康復(fù)效果分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2019，33（11）：1096-1099.

[2]王福順，王志奇，焦曉虎，等.前外側(cè)和后外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2019，4（31）：90-92.

[3]吳晗，白文藝，程文丹，等.直接前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期隱性失血量的比較研究[J].中醫(yī)正骨，2019，31（09）：7-13.

[4]張海寧，孫一，丁昌榮，等.改良比基尼微創(chuàng)入路與直接外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期效果[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（08）：875-879.

[5]謝光文，羅加龍，賀杰，等.不同入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡老年股骨頸骨折的短期療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（03）：106-108.

[6]武文瀟，吳迎春.改良小切口髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果[J].中國地方病防治雜志，2017，32（12）：1426-1428.

[7]王磊，董品，馬延輝，等.微創(chuàng)直接前入路與后外側(cè)小切口入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的Meta分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2018，19（07）：27-35.

[8]唐競，周一新，柳劍，等.不同手術(shù)入路對小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖臼假體外展角的影響lil骨科臨床與研究雜志，2018，3（04）：225-229.