胡興峰 季 亮 李青松(通訊作者)

(貴州省貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

皮膚軟組織缺損是創(chuàng)傷骨科臨床常見的損傷，由于缺損區(qū)域無法直接縫合，肌腱、骨等組織外露，常常需要行各種轉(zhuǎn)移皮瓣、游離皮瓣或者植皮等手術(shù)修復(fù)，這些手術(shù)方式存在創(chuàng)傷較大，存在2次創(chuàng)傷、修復(fù)區(qū)域感覺功能障礙等弊端，甚至多數(shù)皮瓣修復(fù)后局部臃腫等影響患肢功能。我院自2015年3月-2018年5月應(yīng)用皮膚彈性牽張技術(shù)治療皮膚組織缺損，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組17例患者，男性13例，女性4例。年齡20-52歲，平均38.2歲，14例為交通傷，脛腓骨gustiloⅢ型骨折，骨折復(fù)位外固定架固定、清創(chuàng)后創(chuàng)面不能直接閉合；3例患者為足跟部重物壓砸創(chuàng)傷所致皮膚組織缺損，皮膚缺損面積2.0cm×4.0cm-7.0cm×18.0cm，其中10例患者術(shù)中1期安放乳膠管牽張裝置，3-5天組織水腫減輕后逐步牽引閉合傷口，7例患者先行負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)敷料覆蓋，5-7 天行第2次創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)安裝彈性皮膚牽張閉合創(chuàng)面。

2 手術(shù)方法：根據(jù)患者下肢創(chuàng)面大小及患者耐受情況可選擇局部麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉及股神經(jīng)阻滯麻醉等。麻醉生效后，先行創(chuàng)面清創(chuàng)，壞死組織及皮緣清理，從創(chuàng)面一端距離皮緣約1cm處，使用皮釘固定6F乳膠管尾端，2枚皮釘1組，依次兩側(cè)皮緣交叉固定乳膠管直至創(chuàng)面另一端，盡量使乳膠管保持松弛，不需要太大張力，檢查乳膠管可以在皮釘下滑動(dòng)良好即可，創(chuàng)面止血徹底，無菌紗布覆蓋即可。創(chuàng)面組織損傷重者首次VSD海綿材料負(fù)壓吸引，5-7天左右行第2次清創(chuàng)術(shù)，進(jìn)一步清理創(chuàng)面壞死組織及皮膚后按上述方法安放彈性皮膚牽張裝置。

3 術(shù)后處理：術(shù)后臥床，常規(guī)使用廣譜或者根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素抗感染等對癥治療，局部創(chuàng)面每天或者隔天換藥1次，保持創(chuàng)面敷料干燥，根據(jù)創(chuàng)面皮膚腫脹情況開始持續(xù)逐步收縮乳膠管拉攏皮緣，每次牽拉約1-2cm，每天1次或者分2次進(jìn)行，以乳膠管稍有張力為宜，直至兩側(cè)皮緣對合并有重疊時(shí)停止?fàn)坷?，可以予以直接縫合或者等待自行愈合。牽張過程中要注意觀察皮膚顏色及牽拉速度，牽拉過快容易造成皮釘皮膚切割，甚至牽張失敗。

4 結(jié)果：本組17例患者，采用本研究方法治療，9例自行愈合，8例皮緣拉攏后2期局部麻醉下縫合，創(chuàng)面均得到有效閉合，術(shù)后隨訪3-12個(gè)月，未出現(xiàn)創(chuàng)面2次裂開等情況發(fā)生,傷口呈線性愈合，瘢痕較軟，有感覺功能。

5 典型病例：患者 男性，37歲，車禍傷后致右脛腓骨開放性骨折，術(shù)中行脛骨骨折復(fù)位外固定架固定，清創(chuàng)后形成18cm×5cm皮膚組織缺損，1期安放皮膚彈性牽引裝置，同時(shí)輔助敏感抗生素抗感染治療，第3天局部皮緣腫脹減輕后開始逐步牽拉皮膚彈性牽引裝置，1次/d，1cm/次，創(chuàng)面每天生理鹽水沖洗后干紗布覆蓋，1周皮緣靠攏，局部麻醉下清創(chuàng)縫合，傷口愈合良好(見圖1-4)。

圖1 術(shù)前皮膚缺損情況

圖2 術(shù)中安放皮膚彈性牽張裝置

圖3 逐步牽張創(chuàng)面閉合

圖4 術(shù)后1年隨訪

討 論

皮膚組織缺損是創(chuàng)傷外科非常常見的損傷，大多數(shù)組織缺損后難以直接縫合，一般需要植皮或者局部轉(zhuǎn)移、游離皮瓣等修復(fù)[1]，植皮手術(shù)操作簡單，但不耐磨擦，容易破損，皮瓣手術(shù)技術(shù)要求高，創(chuàng)傷大，供區(qū)損傷，皮瓣臃腫影響功能及外觀，局部感覺功能差，應(yīng)用除了具備技術(shù)條件外，還受患者自身?xiàng)l件影響，因此尋求一種創(chuàng)傷小，操作簡單，又能很好修復(fù)創(chuàng)面的方法是很多臨床學(xué)者長期努力的方向。

皮膚牽張術(shù)(skin stretching technique)最早是在1976年由Barrer等[2]開始應(yīng)用，并取得較好的療效，后經(jīng)過許多學(xué)者應(yīng)用和不斷改良，形成目前數(shù)10種皮膚牽張裝置[3-7]，皮膚具有的固有彈性、機(jī)械伸展性、生物伸展性的特性是此術(shù)式的理論基礎(chǔ)，Pietramaggiori[8]等研究表明，皮膚能夠在特定的外力持續(xù)牽張過程中，細(xì)胞分化及新生血管的形成均能有效的得到加強(qiáng)，如皮膚細(xì)胞的增生，細(xì)胞層次增多，細(xì)胞代謝活動(dòng)增強(qiáng)。持續(xù)牽張?jiān)谖⒂^細(xì)胞分子水平的作用帶來的是皮膚組織的宏觀外形的改變，皮膚通過外力牽拉刺激皮膚在組織形態(tài)上產(chǎn)生改變[9]。因此，皮膚組織可借助機(jī)械外力牽拉作用獲得伸展而覆蓋關(guān)閉創(chuàng)面。我科在皮膚牽張術(shù)的基本原理基礎(chǔ)上，采用皮釘固定于創(chuàng)面皮緣，以合適規(guī)格的醫(yī)用乳膠管穿過皮釘，將創(chuàng)面皮膚持續(xù)、彈性地牽拉，最終達(dá)到閉合創(chuàng)面的目的，稱為皮膚彈性牽張術(shù)。該方法取材簡單，容易操作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可開展，手術(shù)耗時(shí)短，風(fēng)險(xiǎn)低，花費(fèi)低，閉合的創(chuàng)面呈線性愈合，閉合后的創(chuàng)面和原組織外觀無異，不會(huì)影響感覺功能，皮膚是在持續(xù)張力、彈性牽引下緩慢閉合，患者適應(yīng)性好，無需特殊手術(shù)器械。本組病例通過本方法創(chuàng)面均得到有效閉合，患者滿意度較高。皮膚彈性牽張術(shù)具有眾多優(yōu)點(diǎn)，通過本組病例的應(yīng)用有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，牽拉應(yīng)在感染控制相對好的情況下進(jìn)行，避免牽拉過程中感染的皮膚壞死；(2)皮釘深度為真皮層或者真皮層與淺筋膜交界層面，真皮層富含膠原纖維，避免破壞皮膚血供；(3)牽拉過程應(yīng)緩慢持續(xù)，張力不宜過緊，否則容易引起皮釘皮膚切割造成牽張失??；(4)皮膚張力因人因部位不同而異，本組病例選擇6F規(guī)格乳膠管僅供參考，術(shù)后必須密切注意被牽拉皮膚顏色血循情況，若出現(xiàn)血循差等情況需放慢速度或者延緩牽拉；(5)當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣牽拉對合后不應(yīng)立即停止，應(yīng)該繼續(xù)牽拉致皮緣重疊3-5mm，這樣在創(chuàng)面閉合清創(chuàng)縫合時(shí)，可以將皮緣切成新鮮組織，有利于縫合后傷口愈合。

雖然皮膚彈性牽張術(shù)在治療皮膚組織缺損的方面取得比較好的療效，但是并不能完全取代植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣等傳統(tǒng)手術(shù)方法[10]，例如缺損較大、皮膚彈性差的、感染嚴(yán)重或者明顯大量骨質(zhì)外露的等等，仍控制感染等為首要，最終需要皮瓣手術(shù)修復(fù)。皮膚彈性牽張術(shù)仍有大量問題有待進(jìn)一步研究，如不同部位皮膚的可延展范圍、牽張速度對皮膚再生細(xì)胞增殖的影響等等，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，這些問題的解決將對創(chuàng)面病人的治療提供更可靠的理論依據(jù)。