吳少坪，張永發(fā)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515041)

隱匿陰莖手術(shù)是兒童常見手術(shù)，臨床上多采取氣管插管或喉罩全身麻醉，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高，給麻醉醫(yī)生帶來一定挑戰(zhàn)[1]。蘇醒期躁動(dòng)可導(dǎo)致尿管、引流管、靜脈輸液管等脫落，影響患兒圍手術(shù)期的康復(fù)。蘇醒期躁動(dòng)多發(fā)生在患兒接受全麻蘇醒后1 h內(nèi)，具有自限性。疼痛是造成患兒蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，隱匿陰莖術(shù)后疼痛明顯，雖然大部分外科醫(yī)生在術(shù)前采取陰莖背神經(jīng)阻滯，但氣管插管、喉罩、尿管等管道刺激引起不適仍可導(dǎo)致患兒躁動(dòng)的發(fā)生率較高[2]。在完善鎮(zhèn)痛治療后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率可明顯降低[3-4]，阿片類藥物和非甾體類藥物是臨床上常用鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物雖然鎮(zhèn)痛效果完善，但用藥后眩暈、惡心嘔吐或呼吸抑制發(fā)生率較高。非甾體類藥物酮咯酸是一種非選擇性環(huán)加氧酶抑制劑，有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，能安全有效地應(yīng)用于各類手術(shù)鎮(zhèn)痛[5-6]，而國內(nèi)酮咯酸氨丁三醇應(yīng)用于兒童隱匿陰莖手術(shù)中鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少。本研究探討酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合陰莖背神經(jīng)阻滯對(duì)隱匿陰莖兒童蘇醒期躁動(dòng)的影響，明確其安全性及有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年1月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院擇期進(jìn)行氣管插管全麻下隱匿陰莖手術(shù)患兒60例。年齡6～12歲，體重25～45 kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)，術(shù)前胸片、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能等相關(guān)檢查均無異常，均由同一組外科醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%；拒絕參加臨床試驗(yàn)或中途退出；存在先天性基礎(chǔ)疾??；癲癇病史；活動(dòng)性消化性潰瘍、出血或穿孔、既往有消化性潰瘍、出血或穿孔病史；嚴(yán)重肝腎功能障礙或代謝病疾??；凝血功能障礙；阿司匹林、酮咯酸氨丁三醇等非甾體類藥物過敏史；羅哌卡因等酰胺類局部麻醉藥過敏史；智力語言發(fā)育異常；近期使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；既往有手術(shù)史；術(shù)前2周有上呼吸道感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均詳細(xì)告知患兒監(jiān)護(hù)人研究方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前1 h開放上肢靜脈通路，在麻醉準(zhǔn)備室靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg，入睡后進(jìn)入術(shù)間，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和血氧飽和度。兩組患兒均采用氣管插管全憑靜脈麻醉，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，對(duì)照組不注射酮咯酸氨丁三醇。兩組患兒靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，待麻醉藥物完全起效后插入氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚 6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)，術(shù)中根據(jù)患兒血壓和心率調(diào)整麻醉藥物用量。手術(shù)開始前由外科醫(yī)生使用3 mL 0.375%羅哌卡因進(jìn)行陰莖背神經(jīng)阻滯，手術(shù)結(jié)束時(shí)暫停輸注丙泊酚和瑞芬太尼，將患兒送至麻醉后恢復(fù)室，由不知分組情況的麻醉醫(yī)師進(jìn)行蘇醒期躁動(dòng)及疼痛評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用總量、拔管時(shí)間；記錄蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分(采用5級(jí)評(píng)分法：1分為入睡；2分為清醒且安靜配合；3分為急躁伴哭鬧；4分為哭鬧不止且無法安撫；5分為譫妄，驚恐不安；≥3分定義為發(fā)生躁動(dòng))、躁動(dòng)發(fā)生率、拔管后30 min采用FLACC量表進(jìn)行疼痛評(píng)分(評(píng)分內(nèi)容包括表情、肢體動(dòng)作、行為、哭鬧和可安慰性指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)0～2分，總評(píng)分最高10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重)；記錄術(shù)后惡心嘔吐、異常出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患兒年齡、體重和手術(shù)時(shí)間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 (n=30，±s)

表1 兩組患兒一般資料比較 (n=30，±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值年齡/歲8.33±1.86 8.40±1.61-0.15 0.88體重/kg 31.90±3.44 31.27±3.17 0.74 0.46手術(shù)時(shí)間/min 59.57±4.39 59.36±4.53 0.17 0.86

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量和拔管時(shí)間比較

觀察組患兒丙泊酚、瑞芬太尼用量和拔管時(shí)間均低于對(duì)照組(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量和拔管時(shí)間比較 (n=30，±s)

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量和拔管時(shí)間比較 (n=30，±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值丙泊酚用量/mg 189.33±45.06 225.37±27.36-3.74＜0.01瑞芬太尼用量/μg 215.83±58.20 255.20±58.81-2.61 0.012拔管時(shí)間/min 16.03±2.66 18.97±3.81-3.46＜0.01

2.3 躁動(dòng)評(píng)分和疼痛評(píng)分比較

觀察組蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率、拔管后30 min FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(均P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒躁動(dòng)評(píng)分和疼痛評(píng)分比較 (n=30)

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

兩組患兒術(shù)后24 h均有2例出現(xiàn)惡心嘔吐，無1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)異常出血，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

麻醉藥物、疼痛、引流管刺激等是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的主要因素[7-8]。七氟醚是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的原因之一[8]，因此在本研究中采用全憑靜脈麻醉，術(shù)中維持用藥丙泊酚及瑞芬太尼均為短效藥物，停藥后血藥濃度下降迅速，加之瑞芬太尼可能誘發(fā)痛覺過敏，因此導(dǎo)致術(shù)畢患兒疼痛明顯，患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率增加。預(yù)防性鎮(zhèn)痛能明顯緩解患兒疼痛，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。可以采取陰莖背神經(jīng)阻滯或骶管阻滯，也可以采取靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類藥物或α2腎上腺素受體激動(dòng)劑如右美托咪定等，每種方法均有不足。采用骶管阻滯患兒需取側(cè)臥位，氣管插管后患兒擺放體位需要助手協(xié)助，且操作耗時(shí)，陰莖背神經(jīng)阻滯存在不同操作者阻滯效果差異較大，采用阿片類藥物可能增加術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率[9-10]。故本研究設(shè)計(jì)采用非甾體類藥物酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理，手術(shù)開始前由同一外科醫(yī)生進(jìn)行陰莖背神經(jīng)阻滯，酮咯酸氨丁三醇使用劑量為0.5 mg/kg，觀察酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合陰莖背神經(jīng)阻滯預(yù)防患兒隱匿陰莖蘇醒期躁動(dòng)的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管時(shí)間均低于對(duì)照組，酮咯酸氨丁三醇能夠通過中樞和外周機(jī)制抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素生成并影響其他致痛致炎物質(zhì)的合成，從而達(dá)到抗炎、止痛等作用，減輕創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)。酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理組丙泊酚及瑞芬太尼使用總量減少，患兒蘇醒更快，更早拔除氣管導(dǎo)管。本研究中觀察組患兒躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率、FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理能預(yù)防患兒全麻蘇醒期躁動(dòng)，降低疼痛評(píng)分，有較好的安全性?？赡茉蚴峭┧岚倍∪碱A(yù)處理能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，降低患兒的不適和蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。酮咯酸氨丁三醇是強(qiáng)效非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，30 min起效，藥效可維持4～6 h。酮咯酸氨丁三醇還可抑制血小板聚集，因此有消化性潰瘍、出血或穿孔病史患者禁用此藥。非甾體類藥物能造成血小板功能障礙，增加術(shù)區(qū)出血可能。本研究中僅單次應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇且劑量較小，術(shù)后兩組患兒均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)異常出血情況。

本研究酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合陰莖背神經(jīng)阻滯組的躁動(dòng)發(fā)生率為16.7%，單用陰莖背神經(jīng)阻滯組為56.7%。張富錦等[11]研究中使用地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇預(yù)防腹腔鏡闌尾切除術(shù)兒童全麻蘇醒期躁動(dòng)，與單用地佐辛、未使用藥物組進(jìn)行比較，地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇干預(yù)組的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為10%，單用地佐辛組為26.7%，未使用藥物組為66.7%。《酮咯酸鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》[6]建議患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛可單獨(dú)應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇，若單用效果不佳可聯(lián)合阿片類藥物，推薦強(qiáng)度為強(qiáng)。楊洪勝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，酮咯酸氨丁三醇能降低七氟醚麻醉下動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后患兒蘇醒期躁動(dòng)。尹琪等[13]研究發(fā)現(xiàn)，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合陰莖背神經(jīng)阻滯能安全有效用于患兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛，且效果優(yōu)于陰莖背神經(jīng)阻滯單獨(dú)應(yīng)用。

本研究樣本量較少，酮咯酸氨丁三醇使用劑量單一，沒有設(shè)置空白對(duì)照組，還需要更大樣本量的研究來證實(shí)酮咯酸氨丁三醇預(yù)處理預(yù)防兒童全麻蘇醒期躁動(dòng)的效果。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合陰莖背神經(jīng)阻滯能降低隱匿陰莖手術(shù)兒童全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，降低躁動(dòng)評(píng)分和疼痛評(píng)分，減少丙泊酚和瑞芬太尼用量，縮短拔管時(shí)間，有較好的安全性，效果優(yōu)于單用陰莖背神經(jīng)阻滯。